劉曉燕 劉建風(fēng) 張 俠

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州450003

高血壓腦出血是因?yàn)楦邚埿詣?dòng)脈硬化引起的腦小血管破裂所致顱內(nèi)出血，高血壓腦出血起病快，進(jìn)展迅速，致死率和病死率均較高［1］，手術(shù)是首選治療方法，而術(shù)后昏迷非常常見(jiàn)。因此，高血壓腦出血患者積極接受有效的治療，術(shù)后護(hù)理也非常關(guān)鍵，尤其對(duì)于術(shù)后昏迷、意識(shí)障礙的患者，護(hù)理難度較大。長(zhǎng)期昏迷不僅加大了護(hù)理難度，還不利于患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，增加患者的致殘率和病死率［2］。研究顯示高血壓腦出血患者行顱腦手術(shù)后盡早促醒不僅可以降低致殘率和病死率，還能減少神經(jīng)功能損傷。因此，高血壓腦出血術(shù)后昏迷患者進(jìn)行積極有效的多感官促醒護(hù)理干預(yù)，對(duì)于縮短昏迷時(shí)間，減少神經(jīng)功能損傷，改善患者預(yù)后均具有重要意義［3-4］。多感官促醒護(hù)理是指護(hù)理人員通過(guò)對(duì)昏迷患者的聽(tīng)覺(jué)、嗅覺(jué)、視覺(jué)多個(gè)感官進(jìn)行刺激，幫助昏迷患者蘇醒的方式［5］。為了探究多感官促醒護(hù)理模式對(duì)高血壓腦出血術(shù)后昏迷患者覺(jué)醒意識(shí)及神經(jīng)功能的影響，收集鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院2016-01—2018-12 收治的高血壓腦出血術(shù)后昏迷患者130 例的臨床資料進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院2016-01—2018-12治療的高血壓腦出血術(shù)后昏迷患者130 例，隨機(jī)分為常規(guī)護(hù)理組（n=62 例）和多感官促醒護(hù)理組（n=68 例）。常規(guī)護(hù)理組男36 例，女26例；年齡42～78（51.3±7.5）歲；高血壓史3～12（7.8±1.3）a；顱內(nèi)壓≥20 mmH2O 25 例，顱內(nèi)壓＜20 mmH2O 37 例；格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評(píng)分：3～4 分12 例，5～6 分36 例，7～8 分14 例。多感官促醒護(hù)理組男41例，女27例；年齡44～79（52.4±8.3）歲；高血壓史5～16（8.1±1.5）a；顱內(nèi)壓≥20 mmH2O 31 例，顱內(nèi)壓＜20 mmH2O 37例；GCS評(píng)分：3～4分15例，5～6分37例，7～8 分16 例。常規(guī)護(hù)理組和多感官促醒護(hù)理組患者性別、年齡、高血壓病程、顱內(nèi)壓、GCS評(píng)分比較無(wú)顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)生化檢查、臨床表現(xiàn)、顱腦影像檢查符合高血壓性腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；（2）術(shù)后昏迷，且GCS≤8 分；（3）患者呼吸及循環(huán)系統(tǒng)均正常；（4）患者及家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）雙側(cè)瞳孔放大且固定者；（2）合并嚴(yán)重的心腦血管基礎(chǔ)疾病者，如腦動(dòng)脈瘤、腦部其他腫瘤、血管畸形等；（3）臨床病歷資料不全者；（4）患者家屬不配合治療者。

1.3 方法 常規(guī)護(hù)理組行常規(guī)護(hù)理，包括定時(shí)對(duì)患者皮膚及口腔進(jìn)行清潔，保持患者腔道通暢，保證患者床單、被褥干凈干燥，定時(shí)翻身，預(yù)防壓瘡；護(hù)理人員定時(shí)呼喚患者，并囑咐患者家屬定時(shí)呼喚患者；護(hù)理人員和家屬定時(shí)幫助患者按摩，尤其活動(dòng)患者關(guān)節(jié)，幫助患者被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；定時(shí)用香料等刺激患者的嗅覺(jué)。多感官促醒護(hù)理組：在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上再進(jìn)行如下促醒：（1）語(yǔ)言促醒：護(hù)理人員與患有進(jìn)行語(yǔ)言溝通，呼喚患者姓名、床號(hào)、講述疾病治療的過(guò)程等，指導(dǎo)患者家屬多與患者語(yǔ)言溝通，主要講解患者平時(shí)感興趣的話題，包括生活、家庭、工作、社會(huì)新聞中的趣事。家屬也可以用講故事、讀報(bào)紙的方式和患者交流。講述過(guò)程盡量用問(wèn)答的形式，勾起患者的回憶。語(yǔ)言交流用積極、正面、溫柔的語(yǔ)氣。每次語(yǔ)言溝通半小時(shí)左右，2～3次/d［6］。（2）聽(tīng)覺(jué)促醒：選擇輕柔、平和的鋼琴曲在早、中、晚3個(gè)時(shí)間段進(jìn)行播放，每次播放15 min左右。其他時(shí)間段可以播放患者平時(shí)喜歡的音樂(lè)、新聞、電視節(jié)目等，2～3次/d，每次播放20 min 左右，通過(guò)不同的聲音刺激患者聽(tīng)覺(jué)神經(jīng)［7］。（3）視覺(jué)促醒：每天07∶00 和22∶00 左右進(jìn)行開(kāi)關(guān)燈，開(kāi)燈2 min，關(guān)燈2 min，交替進(jìn)行，重復(fù)10 次。每天上午、下午可以借助手電筒照射患者瞳孔，每側(cè)照射30 s，交替照射，重復(fù)5 次，可以變換手電燈光的強(qiáng)弱、顏色進(jìn)行視覺(jué)刺激。（4）觸覺(jué)促醒：在護(hù)理人員的指導(dǎo)下，家屬在午睡、晚睡前用生理鹽水擦患者面部、雙手，擦拭的同時(shí)進(jìn)行按摩；用軟毛牙刷輕刷患者的手心、腳心，順序?yàn)檫h(yuǎn)端到近心端，也可以對(duì)患者的其他敏感部位進(jìn)行輕刷刺激，5～10 min/次，每天可多次［9］。（5）嗅覺(jué)促醒：將0.64 g香草精油與100 mL蒸餾水制成混合液，滴在紗布上，放置距頭部大約10 cm 位置，每天同一時(shí)間更換一次。此外，也可以將患者平時(shí)喜歡的健康香料制成香包放置于患者頭部附近，刺激患者嗅覺(jué)神經(jīng)［10］。（6）運(yùn)動(dòng)促醒：在護(hù)理人員的指導(dǎo)下，患者家屬定時(shí)給患者翻身、扣背等被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，2～3 次/d，每次10 min左右。另外，患者關(guān)節(jié)的屈伸、外旋等被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，肌肉按摩等定時(shí)護(hù)理，2～3次/d，每次0.5 h左右［11］。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較2組患者昏迷情況，即采用GCS評(píng)分量［12］表進(jìn)行評(píng)估，量表總分3～15分，得分越高，意識(shí)障礙程度越輕，患者越容易清醒；（2）比較2組患者的生理狀態(tài)，采用功能障礙（DFS）評(píng)分量表［13］進(jìn)行評(píng)估，量表總分值0～30 分，0 分：正常；30 分：死亡，得分越高，患者生理狀態(tài)越差；（3）比較2 組患者的腦功能情況，用Grant二分類(lèi)變量法［13］進(jìn)行腦功能評(píng)估，異常：1分；正常：2分；分?jǐn)?shù)越高，患者腦功能恢復(fù)越好；（4）比較2組患者的促醒療效，采用昏迷恢復(fù)（CRS-R）喚醒度評(píng)定量表［14］評(píng)價(jià)促醒療效，記錄患者蘇醒時(shí)間；（5）比較2組患者并發(fā)癥情況，主要包括壓瘡、便秘、下肢靜脈血栓、痙攣等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2 組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，同組不同時(shí)間段比較采用單樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)/%表示，2 組間比較采用獨(dú)立樣本卡方檢驗(yàn)，同組不同時(shí)間段比較采用單樣本卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者護(hù)理干預(yù)前后昏迷情況、生理狀態(tài)、腦功能恢復(fù)情況比較 干預(yù)前及干預(yù)1周，常規(guī)護(hù)理組和多感官促醒護(hù)理組GCS評(píng)分、DFS評(píng)分、腦功能評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)2 周和干預(yù)4周，常規(guī)護(hù)理組和多感官促醒護(hù)理組GCS評(píng)分和腦功能評(píng)分均較干預(yù)前明顯升高，DFS 評(píng)分明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)2 周和干預(yù)4周，多感官促醒護(hù)理組GCS 評(píng)分和腦功能評(píng)分均較常規(guī)護(hù)理組明顯升高，DFS 評(píng)分較常規(guī)護(hù)理組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明干預(yù)2周和4周后，多感官促醒護(hù)理組昏迷情況、生理狀態(tài)、腦功能恢復(fù)情況均優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組。見(jiàn)表1。

表1 2組患者護(hù)理干預(yù)前后GCS評(píng)分、DFS評(píng)分、腦功能評(píng)分比較 （分，±s）Table 1 Comparison of GCS score，DFS score，and brain function score between the two groups before and after nursing intervention （scores，±s）

表1 2組患者護(hù)理干預(yù)前后GCS評(píng)分、DFS評(píng)分、腦功能評(píng)分比較 （分，±s）Table 1 Comparison of GCS score，DFS score，and brain function score between the two groups before and after nursing intervention （scores，±s）

注：與本組干預(yù)前比較，*P＜0.05；與常規(guī)護(hù)理組干預(yù)2周比較，#P＜0.05；與常規(guī)護(hù)理組干預(yù)4周比較，&P＜0.05

組別常規(guī)護(hù)理組干預(yù)前干預(yù)1周干預(yù)2周干預(yù)4周多感官促醒護(hù)理組干預(yù)前干預(yù)1周干預(yù)2周干預(yù)4周n GCS評(píng)分DFS評(píng)分腦功能評(píng)分62 5.87±1.15 7.18±1.25 7.82±1.34*8.95±1.46*18.42±3.21 16.35±2.97 14.98±2.39*9.82±2.03*2.08±0.46 2.46±0.49 3.59±0.63*5.96±1.03*68 2.09±0.51 2.86±0.63 5.99±1.23*#9.72±1.48*&5.96±1.17 7.36±1.35 9.42±1.43*#10.96±2.48*&18.49±3.45 16.01±2.68 11.04±1.97*#6.25±1.32*&

2.2 2組患者平均蘇醒時(shí)間比較 多感官促醒護(hù)理組蘇醒時(shí)間為（19.89±1.96）d，常規(guī)護(hù)理組蘇醒時(shí)間為（29.08±2.87）d，多感官促醒護(hù)理組蘇醒時(shí)間明顯短于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= 21.117，P＜0.05）。見(jiàn)圖1。

2.3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 常規(guī)護(hù)理組患者中發(fā)生2例壓瘡，4例便秘，2例下肢靜脈血栓，3例肢體痙攣，并發(fā)癥發(fā)生率為17.7%；多感官促醒護(hù)理組患者中發(fā)生1 例壓瘡，2 例便秘，無(wú)下肢靜脈血栓和肢體痙攣發(fā)生，并發(fā)癥發(fā)生率為4.4%，多感官促醒護(hù)理組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

圖1 2組患者平均蘇醒時(shí)間比較Figure 1 Comparison of the average recovery time of patients in the two groups

3 討論

隨著人們生活水平提高，高血壓人群逐漸增多，嚴(yán)重威脅人們的身心健康。長(zhǎng)期處于高血壓狀態(tài)下，可使人們心、肝、腦、腎等器官發(fā)生功能性和器質(zhì)性改變，高血壓腦出血是腦血管常見(jiàn)疾病，腦出血壓迫患者腦神經(jīng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)頭暈、頭蒙、頭痛等癥狀［15-16］。術(shù)后昏迷是高血壓腦出血常見(jiàn)的并發(fā)癥。高血壓腦出血的主要原因是由于血壓升高，腦組織供氧不足，腦組織長(zhǎng)期處于缺氧缺血的狀態(tài)，還伴發(fā)水腫，最終導(dǎo)致腦組織和腦部細(xì)胞凋亡、壞死，完全凋亡、壞死的腦細(xì)胞和腦組織不可逆轉(zhuǎn)，但有一部分沒(méi)有完全凋亡和壞死的腦部細(xì)胞神經(jīng)元，如果及時(shí)接受有效的治療，可刺激受傷的神經(jīng)元和腦組織細(xì)胞再生，修復(fù)腦損傷。

表2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 ［n（%）］Table 2 Comparison of the incidence of complications between the two groups ［n（%）］

常規(guī)護(hù)理是護(hù)理人員通過(guò)日常觀察，關(guān)注病情，按照醫(yī)生醫(yī)囑讓患者服用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)元再生的藥物［17-20］，被動(dòng)等待昏迷患者蘇醒，除了藥物支持，憑借患者的意志蘇醒。多感官促醒干預(yù)主要通過(guò)語(yǔ)言、聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)、觸覺(jué)、嗅覺(jué)、運(yùn)動(dòng)等多元化方式，刺激患者組織細(xì)胞和神經(jīng)元再生，重建神經(jīng)傳導(dǎo)通路，恢復(fù)患者腦邊緣和腦干的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)系統(tǒng)，最終達(dá)到修復(fù)、重建和激活損傷的腦組織和腦細(xì)胞，恢復(fù)各種組織和細(xì)胞的功能，恢復(fù)乙酰膽堿的合成和分泌功能，加強(qiáng)交感神經(jīng)的張力，促使患者蘇醒。通過(guò)全方位多種聯(lián)合促醒措施可全面有效地重建腦組織側(cè)枝血液循環(huán)，改善出血的病灶位置的代償作用，減輕腦水腫對(duì)神經(jīng)的壓迫，促使腦功恢復(fù)，促進(jìn)患者蘇醒［21-28］。多感官促醒還可以促進(jìn)大腦皮質(zhì)自我抑制的清除，恢復(fù)腦組織和腦細(xì)胞供養(yǎng)、供血能力，增強(qiáng)患者蘇醒的動(dòng)力［29-33］。另外，多感官促醒中幫助患者被動(dòng)運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)，按摩肌肉，可以促進(jìn)患者身體的血液循環(huán)，減少患者壓瘡、下肢靜脈血栓、便秘及感染的發(fā)生，還可以避免由于長(zhǎng)時(shí)間的昏迷導(dǎo)致的肌肉萎縮［34-36］。

本研究依據(jù)GCS量表、DFS量表、Grant二分類(lèi)變量法、CRS-R 喚醒度評(píng)定量表判斷2 組患者蘇醒及腦功能恢復(fù)情況，闡述多感官促醒干預(yù)護(hù)理較常規(guī)護(hù)理的優(yōu)勢(shì)，結(jié)果顯示，干預(yù)前及干預(yù)1周，常規(guī)護(hù)理組和多感官促醒護(hù)理組GCS評(píng)分、DFS評(píng)分、腦功能評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)2 周和干預(yù)4周，常規(guī)護(hù)理組和多感官促醒護(hù)理組GCS評(píng)分和腦功能評(píng)分均較干預(yù)前明顯升高，DFS 評(píng)分明顯降低（P＜0.05）；干預(yù)2周和干預(yù)4周，多感官促醒護(hù)理組GCS評(píng)分和腦功能評(píng)分均較常規(guī)護(hù)理組明顯升高，DFS評(píng)分較常規(guī)護(hù)理組明顯降低（P＜0.05），說(shuō)明干預(yù)2 周和4 周后，多感官促醒護(hù)理組昏迷情況、生理狀態(tài)、腦功能恢復(fù)情況均較常規(guī)護(hù)理組好。多感官促醒護(hù)理組平均蘇醒時(shí)間明顯短于常規(guī)護(hù)理組，（P＜0.05），且多感官促醒護(hù)理組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于常規(guī)護(hù)理組（P＜0.05）。

多感官促醒護(hù)理干預(yù)通過(guò)聽(tīng)覺(jué)、嗅覺(jué)、視覺(jué)、觸覺(jué)等多重感官刺激，促進(jìn)高血壓腦出血術(shù)后昏迷患者腦神經(jīng)功能恢復(fù)，盡快蘇醒，降低并發(fā)癥發(fā)生率，且該方法簡(jiǎn)單易行，值得臨床推廣。