陳 軒 姚宏偉 李 冰 李齊印 劉永生

商丘市第一人民醫(yī)院，河南 商丘476100

隨著經(jīng)濟的快速發(fā)展，每年因車禍、高空墜落、爆炸等事故造成的腦挫傷發(fā)生率逐年升高［1-3］。顳葉腦挫裂傷是臨床常見的腦挫傷疾病，主要因外部重力直接或間接作用于頭部引起顱腦組織受損，多為重型顱腦創(chuàng)傷，若處理不慎，可能因錯失手術(shù)時機或手術(shù)方式不當帶來嚴重后果，具有高致殘率和高病死率的特點［4-5］。目前關(guān)于顳葉腦挫裂傷的病理生理機制尚不明確，臨床分型簡單且治療方案單一，導(dǎo)致很難達到個體化治療。此外，在顱腦損傷發(fā)生后的急性期，由于外部重力導(dǎo)致腦組織水腫及顱內(nèi)出血，引起顱內(nèi)容物體積急劇增加，超出腦組織自身的代償能力，最終導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高［6］。研究［7］顯示80%的顱腦損傷患者死于難治性的顱內(nèi)壓升高。因此，如何有效降低顱內(nèi)壓對于顱腦損傷急性期的治療具有十分重要的臨床意義。大骨窗開顱術(shù)以其去骨瓣足夠大、增加顱內(nèi)代償容積、充分降低顱內(nèi)壓并能同時清除額葉和顳葉水腫而得到神經(jīng)外科專家的認可，臨床上主要用于重型顱腦損傷的治療［8-9］。目前國內(nèi)外采用大骨窗開顱術(shù)治療顳葉腦挫傷取得良好的臨床效果，降低患者的致殘率和病死率［10-11］。商丘市第一人民醫(yī)院自2013年對不同分型顳葉腦挫傷患者采用大骨窗開顱術(shù)，本文分析其效果及對預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對商丘市第一人民醫(yī)院2013-01—2019-08收治的51例外傷性顳葉腦挫裂傷患者的臨床資料進行回顧性分析，傷后頭顱CT 平掃證實為顳葉區(qū)域的腦挫裂傷。根據(jù)臨床表現(xiàn)和CT 影像表現(xiàn)分為3 型，Ⅰ型：挫裂傷腦組織沿巖骨脊縱深發(fā)展，多伴巖骨骨折；Ⅱ型：挫裂傷腦組織沿顳鱗前后發(fā)展，可伴顳鱗面骨折；Ⅲ型：顳葉后部腦挫裂傷、腦內(nèi)小血腫及局部硬膜下血腫、彌漫性腦腫脹。Ⅰ型19例，男15例，女4例；年齡18～70（37.45±14.51）歲；Ⅱ型23 例，男17 例，女6 例；年齡17～72（38.15±15.23）歲；Ⅲ型9 例，男7 例，女2 例；年齡19～73（38.41±13.57）歲。入院時3 型患者均無明顯面癱癥狀。3 型患者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究患者或家屬知曉研究內(nèi)容，并自愿簽署知情同意書。本研究獲得院倫理委員會的審核同意。

1.2 納入及排除標準 納入標準：符合顳葉腦挫裂傷的診斷標準［12］；經(jīng)臨床表現(xiàn)和CT影像表現(xiàn)確診為顳葉腦挫裂傷；無其他創(chuàng)傷性疾病；受傷至手術(shù)時間＜12 h。排除標準：伴嚴重肝腎功能不全者；伴感染及凝血功能障礙者；有精神發(fā)病史者；伴嚴重高血壓、糖尿病和心功能不全者；伴嚴重腦水腫者。

1.3 方法 患者開顱前行常規(guī)檢查及急救措施，術(shù)前行全麻并進行氣管插管。手術(shù)操作步驟：患者取側(cè)臥體位，頭低15°，以采取更低的大骨瓣開顱（圖1），皮瓣翻向耳前。頭皮切口從顴弓向上到上緣耳屏前1 cm，繞過耳郭和頂結(jié)節(jié)后距中線旁3 cm向前一直至發(fā)鬢邊緣，大骨瓣皮瓣呈“？”。骨窗下緣在顴弓上緣，前緣在眉弓上緣，其余部分至皮瓣邊緣，形成的骨窗范圍約10 cm×15 cm。硬膜呈放射狀剪開至骨窗邊緣。術(shù)區(qū)解除Labbe靜脈和靜脈竇的壓迫，防止腦疝，Labbe 靜脈顳面段損傷且合并腦內(nèi)血腫，先止血，再用明膠海綿包裹和鋪墊，防止靜脈扯斷，然后清除血腫及挫裂傷以減壓，避免抬起顳葉造成Labbe 靜脈再次損傷。腦腫脹嚴重者作去骨瓣處理。關(guān)顱時采用逐層縫合的方式，注意保護硬膜的生理功能完整性，不可開放硬膜，也不可原位縫合硬膜。所有患者術(shù)區(qū)均留置引流管減輕顱內(nèi)張力和減少術(shù)后腦脊液漏，從顳肌較厚部分潛行置入。術(shù)后轉(zhuǎn)入NICU病房綜合救治。

圖1 貼近顱底的骨瓣切口Figure 1 Bone flap incision close to the skull base

1.4 觀察指標

1.4.1 不同分型患者圍術(shù)期指標及住院時間：記錄手術(shù)時間及術(shù)中出血量，術(shù)后統(tǒng)計患者住院時間。

1.4.2 挫裂傷腦組織清除及彌漫性腦腫脹緩解情況：術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查頭顱CT，觀察所有患者挫裂傷腦組織清除及彌漫性腦腫脹緩解情況。

1.4.3 采用格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）評價預(yù)后情況：隨診6 個月，采用GOS 評價不同分型預(yù)后情況。5 分：恢復(fù)良好，可以正常生活，盡管有輕度缺陷；4 分：輕度殘疾，能在保護下工作，可以獨立生活；3 分：重度殘疾，處于清醒狀態(tài)，日常生活需要他人照料；2 分：植物生存僅有最小反應(yīng)（如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開）；1 分：死亡。以重殘、植物生存、死亡為預(yù)后不佳，輕度殘疾和恢復(fù)良好患者為預(yù)后良好，預(yù)后良好率=預(yù)后良好例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 27.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用χ2檢驗；組內(nèi)兩兩樣本計量資料比較采用配對t檢驗；重復(fù)計量資料比較采用重復(fù)測量方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前與術(shù)后腦部CT影像學(xué)表現(xiàn) 術(shù)前進行CT影像學(xué)檢查顯示，Ⅰ型：挫裂傷腦組織沿巖骨脊縱深發(fā)展，多伴巖骨骨折（圖2a、b）；Ⅱ型：挫裂傷腦組織沿顳鱗前后發(fā)展，可伴顳鱗面骨折（圖2c）；Ⅲ型：顳葉后部腦挫裂傷、腦內(nèi)小血腫及局部硬膜下血腫、彌漫性腦腫脹（圖2d）。術(shù)后進行CT 影像學(xué)檢查結(jié)果顯示顱內(nèi)挫裂傷組織清除，血腫消失（圖3a、b）。

圖2 術(shù)前CT影像學(xué)表現(xiàn)，A，B為Ⅰ型，C為Ⅱ型，D為Ⅲ型Figure 2 CT imaging findings before operation，A and B are type Ⅰ，C is type Ⅱ，D is type Ⅲ

2.2 不同分型患者手術(shù)相關(guān)指標及術(shù)后恢復(fù)指標比較 Ⅰ型手術(shù)時間及術(shù)后住院時間短于Ⅱ型、Ⅲ型，術(shù)中出血量少于Ⅱ型、Ⅲ型（P＜0.05），Ⅱ型手術(shù)時間及術(shù)后住院時間短于Ⅲ型，術(shù)中出血量少于Ⅲ型（P＜0.05）。見表1。

2.3 腦組織清除及彌漫性腦腫脹緩解情況 術(shù)后24 h 內(nèi)復(fù)查頭顱CT，不同分型挫裂傷腦組織均清除及彌漫性腦腫脹均得到緩解。

2.4 GOS 評分 隨診6 個月，GOS 評分顯示，5 分（良好，能工作、學(xué)習(xí)）14例，4分（中殘，生活能自理）28 例，3 分（重殘，需要他人照顧）5 例，2 分（植物生存，長期昏迷）3 例，1 分（死亡）1 例，預(yù)后良好率82.35%。

3 討論

圖3 術(shù)后CT影像學(xué)檢查 A：顱內(nèi)挫裂傷組織清除；B：血腫消失Figure 3 Postoperative CT imaging examination. A：removal of intracranial contusion and laceration；B：disappearance of hematoma

表1 不同分型患者手術(shù)相關(guān)指標及術(shù)后恢復(fù)指標比較 （±s）Table 1 Comparison of operation-related indexes and postoperative recovery indexes of patients with different types （±s）

表1 不同分型患者手術(shù)相關(guān)指標及術(shù)后恢復(fù)指標比較 （±s）Table 1 Comparison of operation-related indexes and postoperative recovery indexes of patients with different types （±s）

注：與Ⅰ型比較，#P＜0.05；與Ⅱ型比較，aP＜0.05

項目手術(shù)時間（h）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后住院時間（d）Ⅰ型（n=19）4.01±0.76 610.75±85.34 19.45±3.98Ⅱ型（n=23）4.58±0.65#671.34±92.56#25.31±4.32#Ⅲ型（n=9）5.13±0.71#a 745.87±80.45#a 30.12±3.87#a F值3.983 3.568 10.856 P值＜0.05＜0.05＜0.05

顳葉腦挫傷多是由直接暴力損傷、對沖傷或剪切傷等所致，屬于重型顱腦損傷［13-14］，臨床表現(xiàn)為意識障礙、持續(xù)劇烈頭痛、失語、感覺障礙等癥狀。顳葉腦挫傷后，由于外力導(dǎo)致腦部血管破裂，并在短時間內(nèi)產(chǎn)生血管源性腦水腫，導(dǎo)致脊液循環(huán)障礙、腦血液循環(huán)障礙、腦水腫等，進而發(fā)展為顱內(nèi)高壓［15-18］。腦組織因血液供應(yīng)被阻斷，而發(fā)生缺血、缺氧壞死［19-20］。顳葉腦挫裂傷，因距離腦干較近，壓力直接傳遞至腦干而危及生命，壓迫靜脈竇回流系統(tǒng)，表現(xiàn)為彌漫性腦腫脹，多行急診開顱手術(shù)治療［21］。

大骨窗開顱術(shù)采用以巖骨脊為中心的更低位大骨瓣開顱，后界達星點，能暴露前至顳極，后至枕葉底面區(qū)域，拓寬手術(shù)視野，有利于病灶的清除以及手術(shù)的操作，尤其是能顯露Labbe 靜脈的全程，實現(xiàn)對Labbe靜脈的減壓及竇性結(jié)構(gòu)的保護［22-23］。研究［24-25］表明，大骨窗開顱術(shù)減壓徹底，側(cè)后方的顱腔減壓空間增加，從而使腦干中軸部的顱內(nèi)壓得到緩解，在腦挫裂傷病人中具有較好的效果。本研究中將顳葉腦挫裂傷分為3型，根據(jù)患者的損傷范圍以及嚴重程度選擇大骨窗開顱術(shù)的骨窗面積范圍，以減少手術(shù)過程中因骨窗面積大小造成的二次損傷。對于Ⅰ型腦挫裂傷，主要于軟腦膜下清除壞死腦組織，保護環(huán)池內(nèi)及顱底穿質(zhì)、腦神經(jīng)等，此方法出血量少，有利于術(shù)后恢復(fù)，減少住院時間［26］。本研究中Ⅰ型患者術(shù)中出血量明顯低于Ⅱ型、Ⅲ型；另外，Ⅰ型可見巖骨脊硬腦膜撕裂甚至殘缺，暴露出寬闊的骨折線，用碎骨屑填充骨縫，以硬腦膜補片或顳肌筋膜貼合顱底，醫(yī)用膠粘合，并與腦凸面之硬腦膜嚴密縫合，作一期顱底重建。Ⅱ型腦挫裂傷，切除范圍常包括顳極腦組織，側(cè)裂靜脈匯入蝶頂竇的橋靜脈盡量保留，辨認Labbe 靜脈損傷程度，Labbe 靜脈位于大腦表面粗大的引流靜脈，血管壁薄，缺乏平滑肌和彈力纖維，容易遭受挫傷裂傷甚至斷裂，導(dǎo)致靜脈性淤血性腦水腫、腦腫脹及遲發(fā)型腦內(nèi)血腫、腦梗死等［27］。Labbe靜脈損傷類型可分為顳面段、顳下段和靜脈竇附著點等部位的損傷［28-29］。根據(jù)患者Labbe 靜脈損傷情況采取應(yīng)對措施，有利于保護腦組織，如對伴顳面段損傷者，用明膠海綿和止血紗布貼敷；合并腦內(nèi)血腫者，先清除血腫及挫裂傷以減壓，后用明膠海綿包裹和鋪墊，防止靜脈扯斷；對伴顳下段損傷者，手術(shù)過程中避免抬起顳葉，因顳葉被抬起后會導(dǎo)致靜脈張力增加，從而造成Labbe靜脈的再次損傷［30］。如果靜脈竇附著點出血，用明膠海綿貼敷壓迫，不能止血者，取顳肌或自體筋膜包裹，用生物膠粘合，切忌不能用電凝處理，否則會使破口越來越大［31］，更不能過度騷擾附著點的血腫；在Labbe靜脈完全損傷的情況下，對巖上竇巖下竇的保護顯得格外重要，如果三者同時損傷閉塞，后果可能是致命的。靜脈血管壁薄，伸縮性小，很難做再植手術(shù)或搭橋手術(shù)，但也有人建議對直徑＞3 mm的血管進行吻合術(shù)。此外，因Ⅱ型多伴顳骨鱗部骨折，常需要去骨瓣處理。Ⅲ型腦挫裂傷，重點要清除壓迫橫竇-乙狀竇的挫裂傷腦組織和血腫，先剪開顱底側(cè)硬腦膜2～3 cm，吸除巖骨后面的血腫，解除對乙狀竇的壓迫，能有效緩解或避免術(shù)中腦腫脹及腦膨出，然后再擴大硬腦膜切口探查。如果有大量的靜脈血從枕葉表面涌出，多是匯入橫竇的橋靜脈損傷所致，進一步顯露困難，可沿橫竇走形方向填鋪明膠海綿。既往研究［32-33］表明，大骨窗開顱術(shù)對顳葉腦挫裂傷有良好的臨床療效。而本研究中隨著分型的增加，手術(shù)時間、術(shù)后住院時間隨之延長，術(shù)中出血量隨之增加，主要由于分型程度越高，患者損傷越嚴重，手術(shù)操作難度大，因此手術(shù)用時及術(shù)后恢復(fù)時間長，出血量多。術(shù)后24 h 內(nèi)復(fù)查頭顱CT，不同分型挫裂傷腦組織均清除及彌漫性腦腫脹均得到緩解。術(shù)后隨診，GOS 評分顯示預(yù)后良好率82.35%，說明以大骨窗開顱治療不同分型顳葉腦挫裂傷手術(shù)中的效果好、預(yù)后佳。對顳葉腦挫傷進行分型，根據(jù)病情情況選擇大骨窗開顱術(shù)具有顯著的臨床療效。