胡 洋 王紹謙 王麗萍

開(kāi)封市人民醫(yī)院，河南 開(kāi)封475002

目前高血壓已成為嚴(yán)重威脅民眾健康的慢性非傳染疾病之一，有高發(fā)病、高致殘、高致死的特點(diǎn)［1-2］，但高血壓患者的控制率卻低于預(yù)期。高血壓的主要危害在于其造成機(jī)體多個(gè)重要器官的損害，心腦血管疾病是高血壓的并發(fā)癥之一，且是其死亡的主要原因［3-4］。高血壓腦出血是由于血壓長(zhǎng)期升高造成血管病理性改變，如玻璃樣變或纖維樣變［5-6］，血管壁彈性減弱后不僅容易破裂且易局限擴(kuò)張形成動(dòng)脈瘤，當(dāng)情緒激動(dòng)或過(guò)度勞累時(shí)，血壓劇烈升高進(jìn)而發(fā)生破裂出血的自發(fā)性腦血管疾病，主要好發(fā)于基底節(jié)區(qū)，其次為腦葉、丘腦、腦橋等部位［7-8］。高血壓腦出血發(fā)生后不僅疾病本身危及生命，且容易并發(fā)其他器官的異常改變。研究發(fā)現(xiàn)我國(guó)高血壓引起的腦出血占所有腦血管疾病的1/3，其中60.0%的患者可出現(xiàn)心電圖的異常改變，且心肌酶普遍升高［9-10］。

神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS 評(píng)分）是臨床上評(píng)價(jià)腦血管疾病引起神經(jīng)功能損傷的主要評(píng)估手段，不僅可以反映患者嚴(yán)重程度，且可以動(dòng)態(tài)觀察病情變化及進(jìn)行預(yù)后評(píng)估。目前認(rèn)為應(yīng)激反應(yīng)、腦心綜合征（CCS）等可能是腦出血后心臟事件發(fā)生的機(jī)制［11-12］，但具體機(jī)制尚不明確。研究［13-14］發(fā)現(xiàn)，多種腦血管疾病，特別是急性腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血常引起心肌缺血、惡性心律失常及心力衰竭，或者上述心臟異常伴腦血管疾病同時(shí)出現(xiàn)，而隨著腦血管疾病的逐漸好轉(zhuǎn)，心臟相應(yīng)的癥狀及心電圖的異常改變均隨之好轉(zhuǎn)，甚至消失，臨床上一般將此現(xiàn)象稱為CCS。一般而言，這種情況在高血壓、糖尿病的老年患者中發(fā)生率相對(duì)較高，但目前CCS 的發(fā)病機(jī)制亦有多種學(xué)說(shuō)，如迷走神經(jīng)功能異常、下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)、神經(jīng)-體液紊亂等［15-16］；此外，應(yīng)激反應(yīng)同樣可能參與了CCS的發(fā)生，如兒茶酚胺由于腦出血的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)分泌增加，升高的兒茶酚胺可直接作用于心肌細(xì)胞及冠狀動(dòng)脈，進(jìn)而造成心肌損傷及冠狀動(dòng)脈痙攣收縮，導(dǎo)致心肌缺血等心臟事件［17-18］。

高血壓腦出血后NIHSS評(píng)分是否與心臟事件相關(guān)目前研究尚少，本研究探討NIHSS 評(píng)分與高血壓腦出血老年患者心臟事件的關(guān)系。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2018-01—2019-06 開(kāi)封市人民醫(yī)院收治的90例高血壓腦出血老年患者為研究對(duì)象，男53例，女37例，年齡60～83（67.98±3.65）歲，高血壓病程3～14（7.12±2.64）a。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞60 歲；（2）均為首次頭顱CT 確診為腦出血，發(fā)病24 h 內(nèi)；（3）符合高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)［19］；（4）自愿簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜60 歲者；（2）既往確診發(fā)生心臟不良事件者；（3）隨訪期間出現(xiàn)不能繼續(xù)完成本研究的其他不良事件者；（4）精神異常或認(rèn)知功能異常者；（5）合并惡性腫瘤者；（6）肝腎功能不全者；（7）結(jié)締組織病患者。

1.3 方法 所有患者納入本研究后根據(jù)病情給予相應(yīng)的脫水降顱壓、保護(hù)腦細(xì)胞、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及對(duì)癥支持治療措施，必要時(shí)止血治療。

1.3.1 心臟不良事件：①急性冠脈綜合征：穩(wěn)定或不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死；②有癥狀的心律失常：心動(dòng)過(guò)速、室上性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、心室顫動(dòng)等；③心臟驟停；④急性心力衰竭：急性左心衰竭、急性右心衰竭；⑤因心臟事件引起的死亡。

1.3.2 觀察指標(biāo)：性別、糖尿病、高血脂、吸煙史、飲酒史、腦出血部位（腦干、基底節(jié)、丘腦、小腦、腦葉）、NIHSS評(píng)分、年齡、高血壓病程、BMI、腦出血量、收縮壓、舒張壓、B型利鈉肽（BNP）、肌酸激酶（CK）、肌鈣蛋白T（cTnT）、同型半胱氨酸。NIHSS 評(píng)分：所有患者入院時(shí)及入院后24 h、48 h、72 h、7 d采用NIHSS評(píng)分進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評(píng)價(jià)，評(píng)分總分0～42 分，分?jǐn)?shù)越高，神經(jīng)受損越嚴(yán)重：≤4分為輕度卒中或小卒中；5～15分為中度卒中；＞15分為重度卒中。比較2組患者臨床特征的差異，同時(shí)分析NIHSS 評(píng)分與心臟事件發(fā)生的相關(guān)性，并采用ROC 曲線分析NIHSS 評(píng)分對(duì)發(fā)生不良心臟事件的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0 軟件包處理數(shù)據(jù)。采用（±s）表示正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料，行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料比較采用Mann-Whitney 檢驗(yàn)。重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用方差分析，采用ROC曲線分析預(yù)測(cè)價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果 90 例高血壓腦出血老年患者中26例（28.9%）發(fā)生心臟不良事件（發(fā)生組），其中急性冠脈綜合征12 例（13.3%），有癥狀的心律失常4 例（4.4%），心臟驟停1 例（1.1%），急性心力衰竭8 例（8.9%），死亡1 例（1.1%）；64 例（71.1%）未發(fā)生心臟不良事件（未發(fā)生組）。

2.2 2 組臨床資料比較 2組年齡、出血部位、腦出血量、BNP、CK、cTnT 水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余資料比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 多因素Logistic回歸模型分析 高齡、NIHSS評(píng)分高、腦出血部位（基底節(jié)、丘腦）、腦出血量多、CK水平高是高血壓腦出血老年患者發(fā)生心臟事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 2組基本資料比較Table 1 Basic information composition

表2 多因素Logistic回歸模型Table 2 Multivariate Logistic regression model

2.4 2組患者不同時(shí)間段NIHSS評(píng)分比較 入院后2 組NIHSS 評(píng)分均逐漸升高，入院后48 h 達(dá)最高峰，發(fā)生組持續(xù)至入院后72 h，入院后7 d NIHSS評(píng)分降低（P＜0.05）；未發(fā)生組入院后72 h 明顯降低（P＜0.05）。從入院時(shí)到入院后7 d，發(fā)生組NIHSS評(píng)分均高于未發(fā)生組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2組患者不同時(shí)間段NIHSS評(píng)分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of NIHSS scores between the two groups of patients in different time periods （scores，±s）

表3 2組患者不同時(shí)間段NIHSS評(píng)分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of NIHSS scores between the two groups of patients in different time periods （scores，±s）

組別發(fā)生組未發(fā)生組F值n 26 64入院時(shí)9.28±2.12 8.13±2.01入院后24 h 12.11±2.59 9.18±2.71入院后48 h 17.41±3.07 9.56±2.35入院后72 h 17.11±3.15 8.57±2.74入院后7 d 15.43±3.04 7.54±2.33 P值F 組間=24.654 F 時(shí)間=138.176 F 組間×?xí)r間=40.877 P 組間＜0.05 P 時(shí)間＜0.05 P 組間×?xí)r間＜0.05

2.5 不同NIHSS評(píng)分心臟事件情況比較 不同NI?HSS評(píng)分心臟事件總發(fā)生情況及急性冠脈綜合征發(fā)生情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩兩比較：＞15 分者心臟事件總發(fā)生率及急性冠脈綜合征發(fā)生率高于≤4分者（P＜0.05）；＞15分者急性冠脈綜合征發(fā)生率高于5～15分者（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 不同NIHSS評(píng)分心臟事件情況比較［n（%）］Table 4 Comparison of cardiac events with different NIHSS scores ［n（%）］

2.6 不同指標(biāo)對(duì)高血壓腦出血老年患者發(fā)生不良心臟事件的預(yù)測(cè)價(jià)值 入院后48 h NIHSS評(píng)分的AUC面積＞0.7，靈敏度、特異度分別為81.6%、84.2%，高于各項(xiàng)指標(biāo)其他時(shí)間段靈敏度、特異度（P＜0.05）。見(jiàn)表5、圖1。

3 討論

目前我國(guó)原發(fā)性腦出血中70%以上的患者合并高血壓，長(zhǎng)期高血壓容易引起顱內(nèi)小動(dòng)脈病變，同時(shí)由于腦動(dòng)脈壁中層肌細(xì)胞較為薄弱，外膜結(jié)締組織少且缺乏外彈力層，因此腦出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加［20-21］。解剖學(xué)上豆紋動(dòng)脈等穿動(dòng)脈多是與大腦中動(dòng)脈呈直角分出，因此更容易受到高血壓患者的高壓血流沖擊而破裂出血［22-23］。本研究發(fā)現(xiàn)基底節(jié)及丘腦出血比例高于其他部位，符合顱內(nèi)血管解剖。

本研究90 例高血壓腦出血老年患者26 例發(fā)生心臟不良事件，提示高血壓腦出血可引起心臟的異常。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，高齡、NIHSS 評(píng)分高、腦出血部位（基底節(jié)、丘腦）、腦出血量多、CK水平高是高血壓腦出血老年患者發(fā)生心臟事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示多種因素可增加腦出血后心臟事件風(fēng)險(xiǎn)。分析認(rèn)為腦出血對(duì)機(jī)體的刺激可以引起全身一系列的應(yīng)激反應(yīng)，心臟作為機(jī)體重要器官，首先會(huì)受到應(yīng)激反應(yīng)的影響［24-25］；老年患者由于年齡增加，心臟功能隨之降低，因此部分患者可能不能耐受應(yīng)激反應(yīng)而功能異常，出現(xiàn)不同程度缺血事件或心律失常［26-28］。此外，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)同樣可以引起機(jī)體內(nèi)分泌紊亂及內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定，CK 是機(jī)體能力代謝過(guò)程中的代謝酶，腦出血后可刺激腦組織分泌CK 增加，同時(shí)損傷的腦細(xì)胞使大量的CK 釋放并通過(guò)血腦屏障［29-31］，進(jìn)而血液中CK 水平明顯升高。研究［32-33］發(fā)現(xiàn)，出血量越大，越容易壓迫腦中央部位，NIHSS 評(píng)分越高，病情可能相對(duì)越嚴(yán)重，且越容易影響自主神經(jīng)，引起交感、副交感神經(jīng)功能失衡；而心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)及心房、心室肌活動(dòng)與交感神經(jīng)興奮密切相關(guān)［34-36］。因此高血壓腦出血后NIHSS 評(píng)分高、腦出血量多會(huì)增加心臟事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

表5 不同指標(biāo)對(duì)高血壓腦出血老年患者發(fā)生不良心臟事件的預(yù)測(cè)價(jià)值Table 5 The predictive value of different indicators for the occurrence of adverse cardiac events in elderly patients with hypertensive cerebral hemorrhage

圖1 不同指標(biāo)對(duì)高血壓腦出血老年患者不良心臟事件發(fā)生的ROC曲線Figure 1 ROC curve of different indicators for adverse cardiac events in elderly patients with hypertensive cere?bral hemorrhage

臨床上腦出血后48 h是水腫高峰期，也是神經(jīng)功能缺損最嚴(yán)重時(shí)間段，因此入院后48 h左右NIHSS評(píng)分同樣達(dá)到高峰［37-39］。本研究發(fā)現(xiàn)心臟事件發(fā)生組患者神經(jīng)功能缺損高峰維持時(shí)間更久，且從發(fā)病開(kāi)始即較未發(fā)生組神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重，進(jìn)一步證實(shí)隨著NIHSS評(píng)分的增高，心臟事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨之增高。

本研究發(fā)現(xiàn)NIHSS評(píng)分高者更容易出現(xiàn)心臟事件，分析原因?yàn)榍鹉X、基底節(jié)區(qū)、腦干等部位出血患者NIHSS 評(píng)分相對(duì)較高，而丘腦、基底節(jié)區(qū)、腦干與自主神經(jīng)有廣泛聯(lián)系［40-42］，損傷后容易降低對(duì)自主神經(jīng)的抑制作用，進(jìn)而影響心臟活動(dòng)［43-45］。本研究顯示心臟事件發(fā)生患者丘腦、基底節(jié)區(qū)、腦干部位出血比例更高與腦部的解剖及功能相關(guān)。目前臨床ROC曲線研究中，AUC面積是首要參考指標(biāo)，其中AUC＞0.7提示有一定的預(yù)測(cè)，＞0.85提示預(yù)測(cè)價(jià)值較高。本研究發(fā)現(xiàn)入院后48 h NIHSS 評(píng)分的AUC 面積＞0.7，靈敏度、特異度分別為81.6%、84.2%，提示入院后48 h NIHSS 評(píng)分＞15.67 分時(shí)對(duì)高血壓腦出血發(fā)生心臟事件有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。