劉 穎 吳麗娥 郭 霞 張 佳 宋瑞琦 武俊平 賈 璐 張曉芳 雍 雯

包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 包頭014010

腦卒中是一種具有較高的患病率、致殘率和致死率且嚴(yán)重危害居民身心健康的重大疾病。目前在世界范圍內(nèi)腦卒中位居第二死因，而在我國位于第一大死因［1-11］，卒中終生風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)39.3%，表明每5位死亡患者中至少1 人死于卒中［12］。缺血性腦卒中占腦卒中的2/3，如何防治是影響國計(jì)民生的重大問題。急性缺血性卒中是最常見的類型，占腦卒中的69.6%～70.8%，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)［4，12-15］。缺血性腦卒中急性期，無論既往是否有高血壓史，由于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活、顱內(nèi)壓的升高及腦血流調(diào)節(jié)的紊亂等常導(dǎo)致血壓升高，存在這種情況的患者高達(dá)75%［16-19］。目前有關(guān)腦卒中急性期血壓調(diào)控的研究較多，但具體在腦卒中急性期是否降壓、何時(shí)啟動(dòng)降壓、血壓調(diào)控范圍多少尚無定論，既有支持的，也有反對(duì)的，還有中性結(jié)果的。各國指南推薦意見也不統(tǒng)一。2015 年韓國的纈沙坦試驗(yàn)（VENTURE）［20］顯示，纈沙坦在早期進(jìn)行抗血壓治療不僅不能降低癥狀發(fā)生后90 d 殘疾和死亡的風(fēng)險(xiǎn)，而且使早期神經(jīng)功能惡化，此試驗(yàn)提前終止。2014 年進(jìn)行的中國急性缺血性卒中抗高血壓試驗(yàn)（CATIS）［21］研究顯示，在急性缺血性腦卒中患者中，24 h 內(nèi)啟動(dòng)降壓治療與未進(jìn)行降壓治療相比，在治療14 d、出院時(shí)以及癥狀發(fā)生后3 個(gè)月并未降低嚴(yán)重殘疾和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。后續(xù)發(fā)表的CATIS亞組分析顯示，對(duì)于急性缺血性卒中和既往有高血壓史的患者，早期降壓在3 個(gè)月預(yù)后良好，可以有效起到抗高血壓的二級(jí)預(yù)防作用。在急性缺血性卒中發(fā)病24～48 h 給予降血壓治療可以使患者3 個(gè)月的預(yù)后受益［21-24］。2015年英國一氧化氮對(duì)卒中的療效（ENOS）研究［25］顯示，硝酸甘油組在90 d 測量（認(rèn)知、生活質(zhì)量或情緒等）以及發(fā)生不良事件風(fēng)險(xiǎn)沒有差異。本文探討缺血性腦卒中急性期的血壓管理，比較早期降壓與晚期降壓對(duì)預(yù)后的影響，明確缺血性腦卒中急性期是否可以降壓以及保持何種降壓水平。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 納入2018-10—2020-08包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科急性腦梗死合并血壓升高的54 例患者為研究對(duì)象。腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［13］。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥40歲；（2）經(jīng)CT或MRI確診；（3）發(fā)病時(shí)間24～48 h；（4）收縮壓140～200 mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有靜脈溶栓或機(jī)械取栓治療史；（2）雙側(cè)或病灶側(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄≥70%；（3）NIHSS 評(píng)分≥21 分的嚴(yán)重腦卒中或格拉斯哥昏迷評(píng)分＜8 分；（4）近3 個(gè)月有心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛病史；（5）既往有房顫、主動(dòng)脈夾層、難治性高血壓病史，中重度殘疾（mRS 評(píng)分3～5分）；（6）合并嚴(yán)重心、肝、腎衰竭；（7）妊娠。

1.2 研究方法 54例患者停服降壓藥，隨機(jī)分為早期降壓組和延遲降壓組，早期組發(fā)病24～48 h 內(nèi)降壓，24 h 內(nèi)收縮壓下降10%～20%，延遲組發(fā)病第8天降壓。血壓控制在收縮壓＜140 mmHg和舒張壓＜90 mmHg。除降壓外，2 組其余治療均根據(jù)AHA/ASA及中國急性缺血性腦卒中診治指南進(jìn)行。收集患者一般資料、既往病史、個(gè)人史、用藥史，記錄入院時(shí)、14 d 和30 d NIHSS 評(píng)分，以及30 d、90 d mRS 評(píng)分。2組一般資料比較見表1。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料呈正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)采用中位數(shù)（四分位數(shù)表示），用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，若雙側(cè)P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組14 d、30 d NIHSS評(píng)分比較 2組于發(fā)病后14 d、30 d NIHSS 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 2 組預(yù)后情況比較 2 組預(yù)后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of general information of two groups

表2 2組14 d、30 d NIHSS評(píng)分及30 d、90 d mRS評(píng)分比較 ［M（Q1，Q3）］Table 2 Comparison of 14d NIHSS，30d NIHSS and 30d mRS，90d mRS ［M（Q1，Q3）］

表3 2組預(yù)后情況比較 ［n（%）］Table 3 Comparison of prognosis between the two groups ［n（%）］

3 討論

缺血性腦卒中是腦卒中最常見的一種類型，其住院患者發(fā)病后3 個(gè)月病死率9%～9.6%，1 a 致殘/致死率33.3%～33.8%［13，26］。高血壓是腦卒中最重要且可調(diào)控的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也是腦卒中復(fù)發(fā)、冠心病、心衰等發(fā)生的危險(xiǎn)因素。研究表明高血壓與腦卒中的不良預(yù)后密切相關(guān)［4，11-12，27-39］，因此缺血性腦卒中急性期的血壓調(diào)控尤為重要，如何在缺血性腦卒中急性期調(diào)控血壓，直接影響患者的預(yù)后。

近年來血壓與急性缺血性腦卒中的關(guān)系受到廣泛關(guān)注，有關(guān)腦卒中急性期血壓調(diào)控的研究較多，但就目前的研究結(jié)果來看尚無定論。據(jù)統(tǒng)計(jì)支持降壓的有2003 年坎地沙坦治療中風(fēng)試驗(yàn)（ACCESS）以及2009 年一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，卒中后立即控制高血壓和低血壓（CHHIPS）結(jié)果顯示早期降壓是安全的［40］，降壓治療不會(huì)使早期神經(jīng)功能的惡化增加，且降壓組與安慰劑組在預(yù)后的病死率與血管事件發(fā)生率明顯降低。反對(duì)降壓的有1994年的尼莫地平靜脈注射治療急性卒中試驗(yàn)（INWES）、尼莫地平安慰劑對(duì)照試驗(yàn)以及2001 年的尼莫地平試驗(yàn)（VENUS），結(jié)果表明尼莫地平組對(duì)缺血性腦卒中預(yù)后沒有改善作用，反而延遲。2011年北歐斯堪的納維亞坎地沙坦急性卒中試驗(yàn)（SCAST）以及2015 年韓國的纈沙坦試驗(yàn)（VENTURE）分析結(jié)果顯示降壓治療沒有證據(jù)表明有益處。中性結(jié)果的有2007 年EVESON 等研究、2009 年P(guān)RoFESS 研究、2010 年英國持續(xù)或停止卒中后抗高血壓協(xié)同研究（COSSACS）、2014 年中國急性缺血性卒中抗高血壓試驗(yàn)（CATIS）以及2015年英國一氧化氮對(duì)卒中的療效（ENOS）。

本研究將患者隨機(jī)分為早期降壓組（發(fā)病24～48 h 內(nèi)降壓）和晚期降壓組（發(fā)病第8 天開始降壓），結(jié)果顯示急性缺血性腦卒中患者早期（24～48 h）啟動(dòng)降壓和晚期降壓（發(fā)病7 d 后）相比，發(fā)病后14 d、30 d對(duì)神經(jīng)功能缺損改善無差別，在發(fā)病后30 d、90 d 對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)及預(yù)后無差別，提示缺血性腦卒中急性期降壓可能不獲益，早期降壓和晚期降壓對(duì)預(yù)后影響無差異。在缺血性腦卒中的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防中，現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)表明降壓治療可以有效降低缺血性腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。需要注意的是，降壓幅度過大會(huì)降低顱腦的血流灌注，加重腦缺血嚴(yán)重程度［11，41］，具體在腦卒中急性期是否降壓、何時(shí)啟動(dòng)降壓、血壓調(diào)控范圍多少尚無定論。美國心臟協(xié)會(huì)/美國卒中協(xié)會(huì)（AHA/ASA）缺血性卒中早期管理指南建議，收縮壓＞220 mmHg 或舒張壓＞120 mmHg才給予降壓。發(fā)病24 h 內(nèi)血壓降低15%可能是合理的［42］。

對(duì)于缺血性腦卒中急性期血壓升高的患者，是否需要降壓以及何時(shí)進(jìn)行降壓，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)個(gè)體化進(jìn)行治療，如患者年齡、梗死面積、腦梗死類型等綜合分析。本研究首先未納入血壓≥200 mmHg 的患者，納入患者NIHSS評(píng)分偏低，未納入NIHSS評(píng)分≥21或格拉斯哥昏迷評(píng)分＜8分的重癥腦卒中患者，所以本次研究結(jié)果不適用于此類患者。由于本研究樣本數(shù)量較小，且隨訪時(shí)間略短，未進(jìn)行遠(yuǎn)期預(yù)后分析，未分析患者梗死面積、位置以及腦梗死類型，結(jié)果仍需進(jìn)一步多中心、隨機(jī)試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。