李強(qiáng) 姜宗飛 李普賢

摘要：目的 探討CT引導(dǎo)下鉆孔引流術(shù)并尿激酶注入治療臨界量基底節(jié)腦出血的有效性。方法 選取濟(jì)南市人民醫(yī)院2019年10月至2020年10月住院的臨界量基底節(jié)腦出血患者80人，將患者分為兩組，CT引導(dǎo)下鉆孔引流術(shù)并引流管內(nèi)尿激酶注入為手術(shù)治療組，僅采用保守治療者為保守治療組，記錄病人的性別，年齡，癥狀，發(fā)病時(shí)間，患高血壓病時(shí)間，腦出血血腫量，有無(wú)糖尿病史，吸煙、飲酒史，術(shù)前GCS評(píng)分，體征（如肌力、語(yǔ)言、感覺功能障礙）等。隨訪術(shù)后至少3個(gè)月以上的病人肌力恢復(fù)情況，改良Rankin量表，ADL日常生活能力評(píng)分及GOS評(píng)分等，利用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析比較兩組病人肌力改善情況、改良Rankin量表評(píng)分，ADL日常生活能力評(píng)分，GOS評(píng)分等，并分析患者預(yù)后與病人各因素（如性別、年齡、吸煙、飲酒GCS評(píng)分等）的關(guān)系。結(jié)果 手術(shù)組與保守組相比術(shù)后肌力改善、改良Rankin量表評(píng)分，ADL日常生活能力評(píng)分均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05），并且患者預(yù)后與吸煙、飲酒及GCS評(píng)分相關(guān)，與性別、年齡無(wú)關(guān)。結(jié)論 CT引導(dǎo)下鉆孔引流術(shù)并引流管內(nèi)尿激酶注入治療臨界量基底節(jié)區(qū)腦出血，是一種合理的治療方法，能夠改善病人的預(yù)后，提高病人的生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：CT引導(dǎo);鉆孔引流術(shù);尿激酶;基底節(jié)腦出血

【中圖分類號(hào)】R322.8 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2021）03-132-02

高血壓腦出血是神經(jīng)外科重癥，多發(fā)生在基底節(jié)區(qū)，死亡率、致殘率高，對(duì)出血量大于30ml的高血壓腦出血一般行手術(shù)治療，但對(duì)于手術(shù)指征臨界量（20ml-30ml）的腦出血，手術(shù)治療還是保守治療存在爭(zhēng)議，相關(guān)研究很少，近來(lái)我們嘗試應(yīng)用CT引導(dǎo)下微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)并引流管內(nèi)尿激酶注入治療臨界量基底節(jié)區(qū)腦出血，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選取選取濟(jì)南市人民醫(yī)院2019年10月至2020年10月住院的臨界量基底節(jié)腦出血患者80人。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

病人為高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血，年齡在30-80歲之間;⑵根據(jù)多田公式計(jì)算血腫量，范圍在20-30ml之間;⑶無(wú)心肺肝腎重大疾患。

患者分組：根據(jù)病人意愿分簽署知情同意書，分為兩組：手術(shù)治療組及保守治療組，保守治療組給予監(jiān)測(cè)控制血壓，脫水降顱壓，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，預(yù)防并發(fā)癥等治療，手術(shù)治療組給與CT引導(dǎo)下鉆孔引流術(shù)并引流管內(nèi)尿激酶注入，同樣給予監(jiān)測(cè)控制血壓，脫水降顱壓，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，預(yù)防并發(fā)癥等治療。

1.3手術(shù)方法

CT引導(dǎo)下血腫定位：利用影像學(xué)軟件，在CT軸位相上采用徒手畫測(cè)量額部中點(diǎn)到血腫中心的距離作為前后距離定位，計(jì)算血腫中心層面距離眼與外耳道連線層面的距離作為上下的距離的定位，并計(jì)算引流管進(jìn)入血腫中心距離皮膚及腦皮層距離。以測(cè)量點(diǎn)為中心標(biāo)記長(zhǎng)約3cm切口，局麻后切皮，剝離骨膜，顱骨鉆孔，電灼硬膜，十字切開，引流管按預(yù)先測(cè)量的距離插入血腫腔，可抽出部分血腫，縫合頭皮，固定引流管。

1.4術(shù)后處理

復(fù)查顱腦CT確定引流管在血腫腔內(nèi)，尿激酶1-2萬(wàn)單位引流管內(nèi)注入每日1至2次，引流2-3天后復(fù)查顱腦CT，根據(jù)引流情況，若血腫減少50%以上拔除引流管，并常規(guī)給予監(jiān)測(cè)控制血壓、脫水降顱壓，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防并發(fā)癥等治療。

1.5記錄指標(biāo)

記錄患者性別，年齡，癥狀，發(fā)病時(shí)間，患高血壓病時(shí)間，腦出血血腫量，有無(wú)糖尿病史，吸煙、飲酒史，術(shù)前GCS評(píng)分，體征（如肌力、語(yǔ)言、感覺功能障礙）等。

2 隨訪

通過(guò)門診及電話隨訪。隨訪術(shù)后至少3個(gè)月以上的病人肌力恢復(fù)情況，改良Rankin量表，ADL日常生活能力評(píng)分，GOS評(píng)分。

3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

利用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析比較兩組病人肌力改善情況、改良Rankin量表評(píng)分，ADL日常生活能力評(píng)分，并分析患者預(yù)后與病人各因素（如性別、年齡、吸煙、飲酒、GCS評(píng)分等）的關(guān)系。

4結(jié)果

SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)顯示手術(shù)組與保守組相比術(shù)后肌力改善、改良Rankin量表評(píng)分，ADL日常生活能力評(píng)分均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05），并且患者預(yù)后與吸煙、飲酒及GCS評(píng)分相關(guān)，與性別、年齡無(wú)關(guān)。

5討論：

高血壓腦出血是神經(jīng)外科重癥，占自發(fā)性腦出血的50%-70%，發(fā)病急，病情重，致殘率、死亡率高，發(fā)病后30天的死亡率為33.3%-50.6%[1，2]，而41%的生存者遺留有不同程度的殘疾[3]，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，尋找一種切實(shí)有效的辦法，以降低死亡率，減少后遺癥，提高患者的生存質(zhì)量，一直是中外學(xué)者的研究重點(diǎn)，對(duì)腦出血的治療，包括保守治療及手術(shù)治療，保守治療包括監(jiān)測(cè)控制血壓、脫水降顱壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防并發(fā)癥等治療[4]，手術(shù)治療包括開顱手術(shù)及微創(chuàng)引流手術(shù)[5]。

國(guó)際上對(duì)高血壓腦出血的治療存在爭(zhēng)議，STICH隨機(jī)臨床試驗(yàn)總結(jié)了27個(gè)國(guó)家83個(gè)神經(jīng)外科中心1033個(gè)幕上腦出血病人，認(rèn)為開顱手術(shù)治療相對(duì)保守治療的并沒有完全的優(yōu)越性，但是此實(shí)驗(yàn)對(duì)高血壓腦出血的量包括為10-100ml，并沒有細(xì)分出血量，并且為了達(dá)到隨機(jī)的原則，排除了臨床醫(yī)生認(rèn)為手術(shù)治療對(duì)病人有益而直接采用手術(shù)治療的病例[5，6]，一般認(rèn)為保守治療對(duì)出血量較少的病人合適，但對(duì)于大于30ml的腦出血，療效差。大量腦出血的血腫占位效應(yīng)可很快導(dǎo)致癱瘓以及血腫周圍神經(jīng)細(xì)胞受壓壞死等，同時(shí)血腫崩解產(chǎn)物鐵離子、血紅素及因出血產(chǎn)生的凝血酶等對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的毒性作用、血腦屏障被破壞、腦組織受損后釋放出的血管活性物質(zhì)導(dǎo)致的超出血腫本身數(shù)倍體積的腦水腫，嚴(yán)重者可因腦疝而死亡[7，8]。對(duì)幕上腦出血量大于30ml及有意識(shí)障礙的病人，可采用手術(shù)治療[8]，手術(shù)方式包括骨瓣開顱經(jīng)側(cè)裂入路、骨瓣開顱經(jīng)顳中回入路、小骨窗開顱、硬通道立體定向血腫抽吸、CT引導(dǎo)下鉆孔引流、彩超引導(dǎo)下手術(shù)、導(dǎo)航下手術(shù)血腫清除和神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)血腫清除等，各有利弊[9]，選擇何種術(shù)式要根據(jù)具體情況和醫(yī)生對(duì)不同術(shù)式掌握的熟練程度，我們采用彩超引導(dǎo)下腦內(nèi)血腫清除術(shù)聯(lián)合術(shù)后亞低溫治療高血壓腦出血取得較好效果[10]，但對(duì)于手術(shù)指征臨界量（20ml-30ml）的腦出血，手術(shù)治療還是保守治療存在爭(zhēng)議，相關(guān)研究很少，開顱手術(shù)損傷大，并發(fā)癥多，而保守治療病人可能癥狀重，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，預(yù)后差[11]，特別是基底節(jié)區(qū)腦出血可能侵入及壓迫內(nèi)囊，導(dǎo)致病人偏癱、偏身感覺障礙及偏盲，致殘率高，近年來(lái)微創(chuàng)引流術(shù)成為研究的熱點(diǎn)，有學(xué)者運(yùn)用無(wú)框架導(dǎo)航立體定向鉆孔引流治療20-50ml的基底節(jié)腦出血，取得了較好的療效[12]，但導(dǎo)航設(shè)備并非每個(gè)基層醫(yī)院配備，CT引導(dǎo)下手術(shù)目前仍為廣泛利用的重要手段。鉆孔引流術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，尿激酶屬于纖溶酶原蛋白激活劑，對(duì)溶解血腫具有良好的療效并且不增加再出血機(jī)率[5]，利用CT圖像軟件進(jìn)行精確測(cè)量，能做到血腫中心的準(zhǔn)確定位，本研究也發(fā)現(xiàn)了利用CT圖像軟件能夠精確定位的這一優(yōu)勢(shì)。本研究中均定位精準(zhǔn)，未出現(xiàn)引流管位置放置不準(zhǔn)確的情況。本研究通過(guò)手術(shù)組與保守組的隨機(jī)對(duì)照發(fā)現(xiàn)，術(shù)后肌力改善、改良Rankin量表評(píng)分，ADL日常生活能力評(píng)分、GOS評(píng)分均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05），并且患者預(yù)后與吸煙、飲酒及GCS評(píng)分相關(guān)，與性別、年齡無(wú)關(guān)。提示高血壓腦出血病人出血后戒煙禁酒可改善患者預(yù)后。

總之，應(yīng)用CT引導(dǎo)下鉆孔引流術(shù)并引流管內(nèi)尿激酶注入治療臨界量基底節(jié)區(qū)腦出血，是一種合理的治療方法，能夠改善病人的預(yù)后，提高病人的生活質(zhì)量。

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作者簡(jiǎn)介：李強(qiáng)，男，1976年3月，山東濟(jì)南人，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：神經(jīng)外科疾病的基礎(chǔ)與臨床。

1.濟(jì)南市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 山東濟(jì)南 271400 2.青島濱海學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 山東青島 266555