鐘艷熙，王俊舟

小學(xué)生是我國非常重要并且特殊的群體，提高小學(xué)生的健康素質(zhì)，促使小學(xué)生健康成長，是國家發(fā)展的大事，但目前學(xué)校衛(wèi)生健康管理還有諸多不足，如人員不足、健康管理缺乏連續(xù)性、家校溝通不足、專業(yè)機(jī)構(gòu)介入少等［1］。十三五以來，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能逐漸完善，開展以全科醫(yī)生為骨干，合理使用社區(qū)資源和適宜技術(shù)，融預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)功能等為一體的，有效、經(jīng)濟(jì)、方便、綜合、連續(xù)的基層衛(wèi)生服務(wù)。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分。研究表明，通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)派駐和學(xué)校購買健康管理服務(wù)模式受到試點(diǎn)所在地區(qū)的普遍歡迎和認(rèn)可，值得借鑒［2］。自《全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式和服務(wù)模式改革試點(diǎn)工作方案》（發(fā)改社會〔2012〕287號）及《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》（國醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號）文件發(fā)布以來，成都市武侯區(qū)積極開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)踐探索，先后開展了各類重點(diǎn)人群的個性化簽約服務(wù)，簽約服務(wù)率逐年上升。為實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)全覆蓋，開展不同形式的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)勢在必行，而目前成都市尚缺乏針對小學(xué)生的家庭簽約服務(wù)，本研究對武侯區(qū)小學(xué)的家長進(jìn)行了抽樣調(diào)查，探討小學(xué)生家長對于小學(xué)生家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的主要需求、簽約意愿及其影響因素，以期為小學(xué)生家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的開展和推行提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2019年9—12月分別在成都市武侯區(qū)一、二、三圈層隨機(jī)抽取1所小學(xué)，對3所小學(xué)一至六年級所有符合條件的學(xué)生家長進(jìn)行問卷調(diào)查，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）了解學(xué)生的基本情況；（2）知情并同意參與該研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有閱讀困難或精神類疾??；（2）不能或不會使用手機(jī)。

1.2 研究方法 調(diào)查問卷由課題小組基于文獻(xiàn)［3-6］、前期調(diào)研結(jié)果自行設(shè)計(jì)。問卷主要內(nèi)容包括：（1）家庭基本信息，包括學(xué)生所在年級、就讀學(xué)校、家庭平均年收入、家長成員最高文化程度和家長職業(yè)；（2）簽約服務(wù)需求調(diào)查，包括小學(xué)生家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的具體需求、簽約服務(wù)的具體形式和內(nèi)容等；（3）被調(diào)查的小學(xué)生家長的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的簽約意愿，即如果近期開展小學(xué)生家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，是否愿意為孩子簽約家庭醫(yī)生。采用線上電子問卷調(diào)查的形式，調(diào)查員經(jīng)培訓(xùn)后入校對被調(diào)查家長進(jìn)行知情同意和問卷填寫說明。共發(fā)放問卷2 991份，排除無效問卷后，回收有效問卷2 988份，有效率為99.90%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS 9.4進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸分析探討小學(xué)生家長簽約家庭醫(yī)生意愿的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 家庭基本情況 一到三年級學(xué)生家長占55.29%（1 652/2 988）；37.85%（1 131/2 988）就讀于武侯區(qū)某A小學(xué)；家庭平均年收入主要為＞5萬～10萬元（34.87%，1 042/2 988），家庭成員中文化程度最高者多數(shù)為本科或?qū)？疲?1.57%，1 242/2 988）；參與調(diào)查的家長的職業(yè)主要為個體經(jīng)營者（21.12%，631/2 988，見表1）。

表1 不同家庭情況家長家庭醫(yī)生簽約服務(wù)意愿的比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of the signing intention with the family doctor among elementary students' families by basic personal characteristics

2.2 家長簽約家庭醫(yī)生服務(wù)的需求 544例（18.20%）家長簽約家庭醫(yī)生后最希望孩子可以享受健康教育服務(wù)，如艾滋病、肺結(jié)核等傳染病知識健康教育及營養(yǎng)膳食健康指導(dǎo)；424例（14.19%）家長最希望孩子接受視力保健知識方面的健康教育服務(wù)；從小學(xué)生疾病診療需求角度，463例（15.50%）家長最希望家庭醫(yī)生能聯(lián)系口腔科?？瀑Y源；753例（25.20%）家長認(rèn)為小學(xué)生簽約家庭醫(yī)生最大的優(yōu)勢是可及性好，家庭醫(yī)生就在社區(qū)，能夠方便聯(lián)系進(jìn)行健康咨詢和就診（見表2）。

表2 小學(xué)生家長簽約家庭醫(yī)生服務(wù)的需求Table 2 Demand of elementary students' families for family doctor service

2.3 不同家庭情況的小學(xué)生家長簽約家庭醫(yī)生服務(wù)意愿的比較 2 293例（76.74%）小學(xué)生家長有意愿為孩子簽約家庭醫(yī)生服務(wù)，不同的小學(xué)生所處年級、家庭平均年收入、家庭成員最高文化程度、家長職業(yè)、是否知道最近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的具體位置和是否聽過或者接受過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的小學(xué)生家長的簽約意愿比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.4 小學(xué)生家長家庭醫(yī)生簽約意愿影響因素的多因素Logistic回歸分析 以小學(xué)生家長為小學(xué)生簽約家庭醫(yī)生的意愿為因變量，以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，賦值情況見表3。結(jié)果顯示，影響小學(xué)生家長為孩子簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)的因素主要為小學(xué)生所處年級、家庭平均年收入、家庭成員最高文化程度、被調(diào)查家長職業(yè)及家長是否聽過或者接受過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)（P＜0.05，見表4）。

表3 變量賦值情況Table 3 Variables assignment

表4 小學(xué)生家長家庭醫(yī)生簽約服務(wù)意愿影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate logistic regression analysis on influencing factors of parents' willingness of family doctors to sign service

3 討論

3.1 小學(xué)生家長對小學(xué)生簽約家庭醫(yī)生服務(wù)的需求較高 本次調(diào)查結(jié)果顯示，接近80%的小學(xué)生家長具有小學(xué)生簽約家庭醫(yī)生服務(wù)的需求，該需求主要體現(xiàn)在小學(xué)生的健康教育、預(yù)約診療和健康咨詢3個方面（18.20%，16.80%，14.50%）。在健康教育內(nèi)容方面需求的調(diào)查結(jié)果顯示，家長對于小學(xué)生接受視力保健知識的宣傳和健康教育的需求最高（14.19%），這不僅與本次需求調(diào)查中預(yù)約診療的主要科室眼科（13.30%）的結(jié)果相對應(yīng)，同時(shí)與近期成都市青羊區(qū)關(guān)于兒童近視率調(diào)查的嚴(yán)峻結(jié)果相對應(yīng)，3～18歲兒童青少年的近視率高達(dá)57.5%，并且從6歲開始近視患病率隨著年齡的增大而升高，6～12歲兒童的近視率由22%逐年上升至81%［7］?！敖】底稍兎?wù)”的需求高很大程度上從側(cè)面反映了兒科醫(yī)療資源的緊缺，據(jù)統(tǒng)計(jì)，2016年中國兒科門急診人次達(dá)5.0億人次，兒科醫(yī)師工作量是其他醫(yī)師的2.4倍，平均1名兒科醫(yī)生服務(wù)2 000名兒童［8］。根據(jù)“中國兒科資源現(xiàn)狀白皮書”和“2019年中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒”數(shù)據(jù)，中國兒科臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)生總數(shù)為9.7萬人，兒科醫(yī)生缺口超過20萬［9］。這樣的現(xiàn)狀導(dǎo)致很多家長在帶兒童就診時(shí)，無法擁有足夠的時(shí)間與兒科醫(yī)生進(jìn)行疾病的咨詢和交流，也說明了家長對于健康咨詢服務(wù)的高需求來源。而家長對于小學(xué)生“健康體檢”的需求最低（9.50%），這與每年成都市根據(jù)下發(fā)的《四川省中小學(xué)生健康體檢管理辦法》開展全市中小學(xué)生的健康體檢工作密切相關(guān)。

3.2 影響小學(xué)生家長簽約家庭醫(yī)生服務(wù)意愿的主要因素 根據(jù)本次研究結(jié)果，如果開展小學(xué)生家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，則有76.74%的小學(xué)生家長愿意進(jìn)行簽約，而影響小學(xué)生家長為孩子簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)的因素主要為小學(xué)生所處年級、家庭平均年收入、家庭成員最高文化程度、被調(diào)查家長職業(yè)及是否聽過或者接受過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。本文重點(diǎn)圍繞經(jīng)濟(jì)收入、文化水平和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)踐進(jìn)行分析。

3.2.1 經(jīng)濟(jì)收入和文化水平是簽約意愿的影響因素2019年戴璟等［10］在云南省開展了一項(xiàng)關(guān)于社區(qū)居民家庭醫(yī)生簽約意愿及影響因素的研究，發(fā)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展所引起的差異對居民簽約意愿有重要影響。在本研究中也有類似結(jié)論，即家庭的經(jīng)濟(jì)收入水平對家長是否有意愿簽約小學(xué)生家庭醫(yī)生簽約服務(wù)具有影響力，而家庭年收入水平更高的家庭的簽約意愿越大，并且簽約意愿隨年收入水平的增加而增大。同時(shí)家庭成員中文化水平最高者的學(xué)歷越高，家庭的簽約意愿也更大，簽約意愿隨文化水平的升高而增大。在我國的多項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，收入水平越高或文化水平越高的被調(diào)查者健康素養(yǎng)越高，而健康素養(yǎng)越高的居民獲取和理解健康信息，并運(yùn)用這些信息維護(hù)和促進(jìn)自身健康的能力越高［11-14］。

3.2.2 聽說或接受過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是簽約意愿的影響因素 自2018年國家衛(wèi)生健康委員會公布《關(guān)于做好2018年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》（國衛(wèi)辦基層函〔2018〕209號），鼓勵社會力量參與簽約服務(wù)，并就家庭醫(yī)生簽約工作目標(biāo)和內(nèi)容做出具體安排后，成都市切實(shí)落實(shí)居民家庭醫(yī)生簽約的工作，家庭醫(yī)生簽約率達(dá)到40%，對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)知曉率達(dá)到80%以上。在本研究中，聽過或接受過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的家長較未聽說過或未接受過的家長的簽約意愿比例升高了約10%，根據(jù)既往工作的重點(diǎn)和開展情況，成都市主要的家庭醫(yī)生簽約對象為慢性病患者或老年患者，雖然已初見成效，但還需要進(jìn)一步擴(kuò)大簽約對象范圍。

3.3 開展小學(xué)生家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，建立家、校、醫(yī)三方聯(lián)動可持續(xù)的學(xué)生健康促進(jìn)機(jī)制 目前成都市的小學(xué)生健康管理工作主要以學(xué)校的衛(wèi)生健康工作人員為主，而目前學(xué)校衛(wèi)生健康管理有一定的局限性，一是人員配備不足，國家相關(guān)文件對中小學(xué)校的衛(wèi)生人員配備做了明確規(guī)定和具體要求，但多年來我國中小學(xué)校衛(wèi)生人員配備不足問題一直比較突出［4］，在一定程度上影響了學(xué)校衛(wèi)生工作的順利開展；二是學(xué)校衛(wèi)生健康管理缺乏針對性和連續(xù)性［15］；三是學(xué)生家長參與不足，家?；虞^少，學(xué)校未及時(shí)向家長反饋學(xué)生健康情況是阻礙中小學(xué)生衛(wèi)生健康管理的一大問題［9］；四是專業(yè)機(jī)構(gòu)介入不足。對于小學(xué)生衛(wèi)生健康管理，除了需要學(xué)校體育教師、校醫(yī)、家長等人員的參與外，還需要一些專業(yè)人員進(jìn)行專業(yè)化管理，包括學(xué)生健康教育、疾病指導(dǎo)、健康系統(tǒng)管理等方面。專業(yè)機(jī)構(gòu)人員的介入是提升管理質(zhì)量和管理效果必不可少的重要部分。隨著學(xué)生多樣化健康問題的出現(xiàn)，專業(yè)力量的引入顯得尤為重要，對于一些健康問題只有依靠專業(yè)化手段才能得到解決和處理［4］。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是社區(qū)建設(shè)的重要組成部分，是在政府領(lǐng)導(dǎo)、社區(qū)參與、上級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下，以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主體，全科醫(yī)生為骨干，合理使用社區(qū)資源和適宜技術(shù)，融預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)功能等為一體的，有效、經(jīng)濟(jì)、方便、綜合、連續(xù)的基層衛(wèi)生服務(wù)。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)一般采取團(tuán)隊(duì)服務(wù)形式，主要由家庭醫(yī)生、健康管理師、?？茩C(jī)構(gòu)（綜合醫(yī)院、專科機(jī)構(gòu)等）人員等組成，主要服務(wù)人群為兒童、慢性病患者、老年人等重點(diǎn)人群，為服務(wù)對象提供綜合、連續(xù)、可及、協(xié)調(diào)的衛(wèi)生健康管理服務(wù)。武侯區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系健全，是國家基層衛(wèi)生綜合改革示范點(diǎn)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式轉(zhuǎn)型重點(diǎn)聯(lián)系點(diǎn)。武侯區(qū)現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心13家，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站18家，全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)116支，貫徹“以人為中心的一體化主動健康管理（PCAC）”服務(wù)理念，為轄區(qū)居民提供以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為載體的主動健康管理服務(wù)。

本研究調(diào)查結(jié)果提示，在進(jìn)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的宣傳時(shí)需要同時(shí)兼顧針對性和普及性，比如文化程度更低的居民需要更淺顯易懂的語言或更容易接納的方式，并且深入居民中進(jìn)行宣傳和健康教育，擴(kuò)大宣傳面。同時(shí)研究還發(fā)現(xiàn)，同意參與本次調(diào)查研究的家長多為低年級小學(xué)生的家長，四年級及以下的家長占75%左右，而六年級學(xué)生的家長僅占9%，該現(xiàn)象提示小學(xué)生家庭簽約的重點(diǎn)可能需要根據(jù)所處年級進(jìn)行調(diào)整，剛進(jìn)入小學(xué)學(xué)生的家庭因適應(yīng)問題可能對簽約服務(wù)的關(guān)注度不足，而高年級學(xué)生的家長可能因面臨孩子升學(xué)的壓力，對于家庭醫(yī)生簽約的關(guān)注度和支持力度會降低，其次提示社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在定制小學(xué)生家庭簽約的健康服務(wù)內(nèi)容和具體實(shí)施時(shí)，需要根據(jù)學(xué)生的年齡階段和學(xué)習(xí)階段因地制宜，既要保證充分開展各年齡段學(xué)生的重點(diǎn)項(xiàng)目的健康教育和管理，同時(shí)保證學(xué)生的學(xué)習(xí)時(shí)間不受到太大影響，獲取家長的支持和配合，開展家長、校醫(yī)及家庭醫(yī)生三方配合的小學(xué)生家庭醫(yī)生簽約的健康管理模式。

本研究還存在一定的局限性，如研究范圍僅限于成都市武侯區(qū)，抽樣的小學(xué)數(shù)量不多；收集的家庭信息存在一定的缺失，例如填寫問卷的家長的具體身份、是否已簽約家庭醫(yī)生或是否為慢性病患者等。未來可在本研究的指導(dǎo)下開展更深入的調(diào)查，為將來家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提供更充分的建議。

綜上所述，可積極探索實(shí)踐開展小學(xué)生家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，建立家、校、醫(yī)三方聯(lián)動可持續(xù)的學(xué)生健康促進(jìn)機(jī)制，建立每位學(xué)生與家庭醫(yī)生的固定契約式關(guān)系，由家庭醫(yī)生向?qū)W生提供系統(tǒng)的進(jìn)班級健康教育、健康體檢、預(yù)約轉(zhuǎn)診、醫(yī)療應(yīng)急保障、健康咨詢等服務(wù)；學(xué)校為家庭醫(yī)生開展群體及個體健康管理提供支持，家庭醫(yī)生為學(xué)校提供專業(yè)技術(shù)支持，協(xié)助開展學(xué)校衛(wèi)生工作，得到絕大多數(shù)學(xué)生家長的支持。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可積極與學(xué)校保持聯(lián)系，建立長效機(jī)制，在學(xué)校和家長的配合下，進(jìn)一步探索家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的具體實(shí)施操作路徑和可能性。

作者貢獻(xiàn)：鐘艷熙、王俊舟負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析、結(jié)果的分析與解釋、論文撰寫與修訂；鐘艷熙負(fù)責(zé)英文修訂、文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；王俊舟負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集與整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

本文無利益沖突。