呂韻 ，景日澤 ，王德猛 ，方海

本文要點：

廈門市推行的“三師共管”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式以“慢病先行”和“三師管理”促使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和患者向基層“雙下沉”，即以高血壓、糖尿病為切入點，以全科醫(yī)師、健康管理師和上級醫(yī)院?？漆t(yī)師為團(tuán)隊，全科醫(yī)師負(fù)責(zé)落實、執(zhí)行治療方案、病情日常監(jiān)測和協(xié)調(diào)雙向轉(zhuǎn)診，健康管理師側(cè)重于居民健康教育和患者的行為干預(yù)，醫(yī)院?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)明確診斷與治療方案、指導(dǎo)基層的全科醫(yī)師。

“三師共管”激勵模式的內(nèi)涵體現(xiàn)在：（1）家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費用的籌資與分配方面，建立起簽約服務(wù)費的籌資標(biāo)準(zhǔn)，同時簽約服務(wù)費不納入績效工資總額，主要用于激勵“三師共管”簽約服務(wù)團(tuán)隊。（2）績效收入與考核評價方面，聯(lián)動績效收入與綜合考核評價，將考核評價結(jié)果與家庭醫(yī)生團(tuán)隊及醫(yī)務(wù)人員個人的績效收入分配掛鉤。（3）非經(jīng)濟(jì)激勵方面，如在人員編制、聘用、職稱晉升、在職培訓(xùn)和評獎推優(yōu)等方面，重點向全科醫(yī)師傾斜。

2011年國務(wù)院《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2011〕23號）出臺，充分肯定了全科醫(yī)師制度對于改善居民健康、轉(zhuǎn)變醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式、提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的重要意義。2015年中央政府發(fā)布《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕70號），提出逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式，不斷推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)成為強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)功能、維護(hù)人民群眾健康的重要途徑。2016年《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導(dǎo)意見的通知》（國醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號）出臺，標(biāo)志著在我國正式推行家庭醫(yī)生簽約制度。2018年，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機(jī)制的意見》（國辦發(fā)〔2018〕3號）、《關(guān)于完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效工資政策保障家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》（人社部發(fā)〔2018〕17號）及《關(guān)于規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2018〕35號）相繼出臺，對于推進(jìn)完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效激勵機(jī)制、提升家庭醫(yī)生簽約服務(wù)規(guī)范化管理水平、加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)、建立分級診療制度、維護(hù)和增進(jìn)人民群眾健康具有重要意義。

目前，盡管我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)已取得了一定成果，但整體服務(wù)質(zhì)量有待提高，“簽而不約”現(xiàn)象明顯。家庭醫(yī)生簽約積極性不高成為導(dǎo)致此問題的主要原因之一［1］。2016年8月廈門多部門聯(lián)合下發(fā)《廈門市家庭醫(yī)生基層簽約服務(wù)實施方案（試行）》［2］，大力推行“三師共管”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式，以兩大慢性?。ǜ哐獕?、糖尿?。榍腥朦c，優(yōu)先為慢性病患者、老年人等重點人群提供以“多快好省”為品牌特點的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，并以獎勵性績效考核為手段，對家庭醫(yī)生團(tuán)隊人員進(jìn)行多方面激勵，形成“三師”利益共同體。本文對廈門市“三師共管”模式的內(nèi)涵特點與激勵機(jī)制進(jìn)行介紹，并結(jié)合2016—2019年廈門市及代表性社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心考核數(shù)據(jù)對此模式發(fā)展成效進(jìn)行分析，以期為我國其他地區(qū)打造適宜的家庭醫(yī)生激勵機(jī)制提供參考。

1 廈門市“三師共管”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式的內(nèi)涵與特點

1.1 簽約服務(wù)主體及分工模式 廈門市以慢性?。ǜ哐獕?、糖尿病）為突破口，創(chuàng)新設(shè)立了以全科醫(yī)師、健康管理師和上級醫(yī)院專科醫(yī)師為團(tuán)隊的 “三師共管”分級診療模式［3］。家庭醫(yī)生作為簽約服務(wù)的第一責(zé)任人，主要由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)注冊的全科醫(yī)師擔(dān)任，同時廈門市積極引導(dǎo)符合條件的公立醫(yī)院醫(yī)師和中級以上職稱的退休臨床醫(yī)師作為家庭醫(yī)生提供簽約服務(wù)。在廈門市以團(tuán)隊服務(wù)為主要服務(wù)形式的“1+1+N”“三師共管”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式中，全科醫(yī)師負(fù)責(zé)落實、執(zhí)行治療方案、病情日常監(jiān)測和協(xié)調(diào)雙向轉(zhuǎn)診，健康管理師側(cè)重于居民健康教育和患者的行為干預(yù)，醫(yī)院?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)明確診斷與治療方案、指導(dǎo)基層的全科醫(yī)師。

1.2 簽約服務(wù)內(nèi)容 根據(jù)《廈門市家庭醫(yī)生基層簽約服務(wù)實施方案（試行）》［2］，在國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目及一般常見病、多發(fā)病的診治服務(wù)基礎(chǔ)之上，簽約居民還可以享受多種服務(wù)，包括個性化技術(shù)指導(dǎo)、專家門診預(yù)約、團(tuán)隊健康管理、慢性病長處方、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、大型設(shè)備檢查預(yù)約及便捷的雙向轉(zhuǎn)診。有需要的簽約居民可以享有上門服務(wù)，其家庭成員也可優(yōu)先享受到彩超、腫瘤標(biāo)志物等收費性基本醫(yī)療項目和慢性病篩查項目。根據(jù)筆者對廈門市相關(guān)負(fù)責(zé)人的調(diào)研訪談，“三師共管”模式下簽約患者可通過綠色通道進(jìn)行轉(zhuǎn)診，并且提前3 d優(yōu)先預(yù)約上級醫(yī)院的專家門診。簽約后，醫(yī)保參保人在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或醫(yī)保定點醫(yī)院門診部就醫(yī)時，門診醫(yī)療費不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

廈門“三師共管”模式針對慢性病患者及老年人等重點人群的特殊需求，設(shè)計了一系列精細(xì)化、個性化、人性化的健康管理服務(wù)（見圖1），高血壓、糖尿病等慢性病簽約對象可以得到高效有序的精細(xì)化管理服務(wù)。對于老年人群，65歲以上老年人可享受日常隨訪、定期檢查及全程健康管理等服務(wù)；80歲以上老年人及失能、半失能老年人可享受每年不少于1次的上門出診服務(wù)。以廈門市海滄區(qū)石塘社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例，中心組建了3個上門團(tuán)隊，開展上門巡診、體檢、出診和家庭病床等服務(wù)。

圖1 糖尿病、高血壓“三師共管”服務(wù)流程Figure 1 Procedure of tertiary care specialty physician-primary care general practitioner-health manager management for diabetes and hypertension

1.3 簽約服務(wù)的特點：“多快好省” 在“三師共管”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式下，廈門市簽約居民可以享受到以“多快好省”為主要特色的簽約品牌服務(wù)，極大地方便了簽約居民的就醫(yī)，帶動了居民信任度與滿意度不斷提高，以“慢病先行”和“三師管理”促使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和患者向基層“雙下沉”［4-5］?！岸唷奔磾?shù)量多：需要長期服藥的高血壓、糖尿病等慢性病患者可通過其簽約的家庭醫(yī)生酌情一次性開具4～8周用藥，使簽約患者不必為配藥頻繁掛號和往返醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診?！翱臁奔此俣瓤欤涸O(shè)立方便快捷的綠色通道轉(zhuǎn)診，幫助簽約患者優(yōu)先預(yù)約大醫(yī)院專家門診，簽約居民可以提前3 d門診預(yù)約，并且通過建立全市門診預(yù)約統(tǒng)一信息化平臺，方便全市居民多形式、多途徑進(jìn)行預(yù)約?！昂谩奔捶?wù)好：為家庭醫(yī)生簽約居民設(shè)置了專門的簽約服務(wù)區(qū)和獨立就診區(qū)（簽約門診），并配有簽約居民專屬收費結(jié)算處，提升了簽約居民的就醫(yī)體驗。“省”即花費?。汉灱s后的參保人在定點機(jī)構(gòu)就醫(yī)時門診醫(yī)療費不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)轉(zhuǎn)診的簽約居民住院醫(yī)療費不設(shè)二次及以上起付標(biāo)準(zhǔn)［1，4］。對于慢性病患者的4周及以上長處方服務(wù)，簽約后每人每年掛號診療費用可節(jié)省828元［4］。

2 廈門市“三師共管”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)激勵模式的內(nèi)涵分析

2.1 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費用的籌資與分配 “三師共管”模式試行階段，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費用按120元·人-1·年-1的標(biāo)準(zhǔn)確定。其中簽約居民個人承擔(dān)20元·人-1·年-1，由個人現(xiàn)金或醫(yī)保健康賬戶支付；醫(yī)?；鸪袚?dān)70元·人-1·年-1，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診500元社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付；基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費承擔(dān)30元·人-1·年-1，由財政預(yù)算安排。在醫(yī)保出資部分，廈門市作為有門診個人賬戶的代表地區(qū)，先由門診統(tǒng)籌基金支付，不足部分再由賬戶沉淀資金支付［5-6］（見圖2）。對比我國整體情況，由于我國大部分地區(qū)仍然執(zhí)行著績效工資制度，建立起簽約服務(wù)的籌資標(biāo)準(zhǔn)或突破績效工資封頂限制的地區(qū)較少。然而，若籌資標(biāo)準(zhǔn)過低，就算突破了績效工資總額的限制，也難以真正調(diào)動家庭醫(yī)生團(tuán)隊的簽約積極性［7］。因此，作為籌資方面先行先試的優(yōu)秀示范，廈門市在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展的簽約服務(wù)激勵機(jī)制改革頗有實踐意義。

圖2 廈門市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費的籌資機(jī)制Figure 2 Financing mechanism for carrying out family doctor services in Xiamen

為提高簽約團(tuán)隊服務(wù)積極性，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費主要用于激勵“三師共管”簽約服務(wù)團(tuán)隊，即在績效分配方面，簽約服務(wù)費不納入績效工資總額［2，7］。120元·人-1·年-1的簽約服務(wù)費用標(biāo)準(zhǔn)，其中20元由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌用于家庭醫(yī)生簽約相關(guān)工作，80元由團(tuán)隊長（家庭醫(yī)生）在考核后進(jìn)行團(tuán)隊內(nèi)自主分配，另外20元在綜合考核后按考核分?jǐn)?shù)激勵簽約團(tuán)隊（見圖3）。

圖3 廈門市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費的分配機(jī)制Figure 3 Distribution mechanism for the fee for family doctor services in Xiamen

廈門市通過建立簽約服務(wù)的籌資標(biāo)準(zhǔn)，使“多簽多得”成為激勵家庭醫(yī)生增加開展相關(guān)工作的重要原因［8］。根據(jù)廈門市廈港社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心現(xiàn)場訪談?wù){(diào)研結(jié)果，通過正向考核激勵，“三師共管”簽約團(tuán)隊成員較過去每年可增加收入3萬～6萬元。2010年廈門市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作人員平均工資不足7萬元，2016年平均收入則達(dá)到17萬元［9-10］，一線人員可達(dá)22萬元［9］。隨著家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的開展，每個全科醫(yī)師可簽約患者不超過1 500人，提升了基層執(zhí)業(yè)的成就感與榮譽感，使得基層崗位的吸引力逐步提升。2016年廈門市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)師實現(xiàn)零流失，并吸引了195名大醫(yī)院醫(yī)師進(jìn)入基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)［9］。可見，廈門市鼓勵家庭醫(yī)生通過提供優(yōu)質(zhì)簽約服務(wù)等方式合理提高了團(tuán)隊收入水平，由此較好地調(diào)動了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的積極性［6］。

2.2 績效收入與考核評價 我國長期以來存在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力較弱、積極性不高的問題，一定程度上制約了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展。廈門市進(jìn)一步放寬簽約對象的自主選擇權(quán)，根據(jù)服務(wù)對象的疾病類別及健康需求，靈活選配“三師”團(tuán)隊服務(wù)人員，并通過服務(wù)滿意度的定期評價、團(tuán)隊績效考核等方式，制定有效的績效激勵機(jī)制，調(diào)動基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的積極性［4］。2013年起，廈門市完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收入分配機(jī)制，對年度績效考核合格及以上的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，允許其提取獎勵基金，最高不得超過1萬元。2015年起，當(dāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心考核分值為80分時，可按規(guī)定發(fā)放人均1萬元的績效獎勵。在此基礎(chǔ)上，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心考核分值每增加1分，相應(yīng)增加人均獎勵1 500元；每減少1分則扣減人均獎勵1 500元（直至扣完）。2016年，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)完成了國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療任務(wù)及執(zhí)行績效工資制度的同時，經(jīng)考核達(dá)標(biāo)，基本公共衛(wèi)生服務(wù)結(jié)余和醫(yī)療收入按規(guī)定扣除支出后的結(jié)余，可用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員激勵［4］（見圖 4）。

圖4 廈門市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收入分配機(jī)制完善歷程Figure 4 Process of improving the income distribution mechanism for primary health workers in Xiamen

為了進(jìn)一步完善績效考核和增量績效分配方案，廈門市發(fā)力建設(shè)以簽約居民為主體的第三方反饋評價體系，主要通過將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的簽約居民知曉率、居民滿意度、簽約服務(wù)覆蓋率、通聯(lián)信息準(zhǔn)確率、醫(yī)保管理、重點人群管理、普通簽約居民管理、慢性病患者管理質(zhì)量、簽約居民基層首診意愿等核心指標(biāo)納入考核，搭建客觀、公正、高效的考核評價體系。廈門市積極鼓勵家庭醫(yī)生代表、簽約居民代表與社會代表等多方主體通過多種渠道參與考評，并且定期請第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行簽約服務(wù)滿意度評測。考評結(jié)果將作為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊績效考核的重要依據(jù)［4，9］（見圖5）。由此，“三師共管”模式通過聯(lián)動績效收入與綜合考核評價，將考核評價結(jié)果與家庭醫(yī)生團(tuán)隊及醫(yī)務(wù)人員個人的績效收入分配掛鉤，從而在保障家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量的同時，有效鼓勵家庭醫(yī)生及其團(tuán)隊多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬［9］。

圖5 廈門市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效考核與評價體系Figure 5 Performance appraisal and evaluation system for family doctors and other primary care workers in Xiamen

2.3 非經(jīng)濟(jì)激勵 除了與簽約服務(wù)費用及績效收入掛鉤的經(jīng)濟(jì)激勵因素，非經(jīng)濟(jì)激勵因素也是家庭醫(yī)生團(tuán)隊激勵機(jī)制中不可忽視的重要方面［11］。在人員編制、聘用、職稱晉升、在職培訓(xùn)和評獎推優(yōu)等方面，廈門市重點向全科醫(yī)師傾斜，積極布局全科醫(yī)師的培養(yǎng)，優(yōu)先招聘可培養(yǎng)為全科醫(yī)師的人員，合理設(shè)置高、中級崗位比例，擴(kuò)大全科醫(yī)師職稱晉升評價空間。另外，將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)評價考核結(jié)果作為相關(guān)人員職稱晉升的重要因素，多方面提高了全科醫(yī)師的地位和待遇。同時，積極拓展國內(nèi)外培訓(xùn)渠道，鼓勵由二級以上醫(yī)院派駐專家定期到基層開展業(yè)務(wù)指導(dǎo)與帶教，將三級醫(yī)院醫(yī)生職稱晉升和下社區(qū)掛鉤，給予區(qū)級財政專項補(bǔ)助，切實帶動了基層醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)能力及業(yè)務(wù)水平的全面提升［8］。

3 廈門市“三師共管”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)激勵模式的效果分析

隨著我國社會經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，居民的飲食結(jié)構(gòu)、生活方式、行為方式都出現(xiàn)了較大的變化，慢性病占我國疾病譜和死亡譜首位，尤其是高血壓和糖尿病的發(fā)病率上升明顯［12］。同時，我國老齡化問題的加劇進(jìn)一步導(dǎo)致了老年保健需求的增多，以及與高齡明顯相關(guān)的高血壓、糖尿病等慢性病的管控壓力。2008年《世界衛(wèi)生報告》強(qiáng)調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的連續(xù)性和綜合性特點是慢性病管理、疾病防控、減少致死病因和消除健康危險因素等工作有效開展的重要決定因素［13］。因此，開展具有綜合性、連續(xù)性、以健康為中心的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)勢在必行。如何充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的有效性，關(guān)鍵在于建立合理高效的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)激勵機(jī)制，帶動家庭醫(yī)生收入方式的改變，促使家庭醫(yī)生的積極性得到明顯提高［14］。

基于前文對廈門市“三師共管”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)激勵模式的內(nèi)涵分析，筆者將結(jié)合現(xiàn)場調(diào)研結(jié)果與2016—2019年廈門市及其代表性社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心考核數(shù)據(jù)，從簽約率、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量、慢性病患者就診率、簽約居民滿意度等方面，進(jìn)行“三師共管”簽約服務(wù)激勵模式的效果分析。

3.1 簽約率大幅提升 自廈門市2016年試行“三師共管”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式以來，從2017年起廈門市全人群總簽約率超過30%，且截至2019-12-31每年均保持在30%以上；2017年起老年人簽約覆蓋率超過70%，且截至2019-12-31每年均保持在70%以上（見表1）。這顯示了在廈門市“三師共管”模式的激勵機(jī)制下，“多簽多得”這一激勵因素達(dá)到了較好的實踐效果。

表1 廈門市2016—2019年度家庭醫(yī)生全人群總簽約率及老年人簽約率（%）Table 1 Rates of the whole population and older adults contracting family doctor services in Xiamen from 2016 to 2019

3.2 引導(dǎo)居民合理選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī) 在構(gòu)建現(xiàn)代分級診療制度的背景下，建立家庭醫(yī)生“守門人”制度成為剛需。通過建立和完善家庭醫(yī)生制度，合理借助家庭醫(yī)生全科服務(wù)能力，能夠有效幫助缺乏專業(yè)知識的患者提升合理選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的行為能力［15］。通過廈門市建立的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)激勵機(jī)制，家庭醫(yī)生團(tuán)隊在多重激勵因素作用下，不僅提升了工作積極性，更是以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)與有效的宣教引導(dǎo)了簽約居民在簽約的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行就醫(yī)診療。調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，2019年廈門市簽約居民在簽約機(jī)構(gòu)診療量占比達(dá)到70.90%，2016—2019年總體呈上升趨勢（見表2）。

表2 廈門市2016—2019年度簽約居民在簽約機(jī)構(gòu)診療量占比（%）Table 2 Proportions of visits in contracted hospitals among contracted Xiamen residents from 2016 to 2019

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的有效激勵帶動了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診量的明顯增長，形成了“家庭醫(yī)生團(tuán)隊有效激勵—服務(wù)水平提高—居民信任提升—基層診療量增加”的良性循環(huán)。2016年廈門市醫(yī)院總門診量同比下降3.13%，出現(xiàn)了“醫(yī)院下降、基層上升”的黃金拐點?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診量呈現(xiàn)大幅上升趨勢，2015、2016、2017年連續(xù)3年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診量分別較前一年同比增長43.67%、36.96%、16.30%［8-9］。居民在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診率明顯提高，2019年簽約居民基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診率達(dá)到了75.80%（見表3）。

表3 2016—2019年簽約居民在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量占比（%）Table 3 Proportions of visits in primary care among contracted Xiamen residents from 2016 to 2019

3.3 慢性病患者基層就診率提升 廈門市以高血壓、糖尿病“下沉”社區(qū)為突破口，以此帶動常見病、多發(fā)病、穩(wěn)定的慢性病在社區(qū)首診，并將規(guī)范化管理逐步擴(kuò)展至冠心病、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病、腫瘤等慢性病病種［9］。慢性病服務(wù)流程及信息化管理流程極大地提升了慢性病患者的基層就診體驗，在多層次的激勵機(jī)制與患者認(rèn)可度提升的雙重作用下，慢性病患者的基層就診率提升。2016—2019年，廈門市高血壓及糖尿病患者簽約社區(qū)就診率大幅提升，分別由2016年的65.11%、67.09%上升至2019年的88.78%、92.17%（見表4）。

表4 2016—2019年高血壓及糖尿病患者簽約社區(qū)就診率（%）Table 4 Rates of visiting the contracted community hospital among patients with hypertension and diabetes from 2016 to 2019

3.4 群眾滿意度普遍提升 廈門市通過建立合理有效的多層次家庭醫(yī)生簽約服務(wù)激勵機(jī)制，提升了家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊的工作積極性與服務(wù)水平，群眾在基層就診的體驗有所改善，因此進(jìn)一步帶動了簽約居民綜合滿意度的不斷提升（見表5）。

表5 2016—2019年簽約服務(wù)綜合滿意度（%）Table 5 Overall satisfaction rates for contracted family doctor services from 2016 to 2019

4 討論

4.1 我國家庭醫(yī)生激勵機(jī)制面臨的困境 我國家庭醫(yī)生簽約面臨供方（即家庭醫(yī)生）提供服務(wù)積極性不高的主要問題［16］。首先從人員數(shù)量角度分析，服務(wù)人口基數(shù)較大，但全科醫(yī)師人才緊缺，繁重的日常工作使家庭醫(yī)生在常規(guī)公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)之外鮮有精力開展簽約服務(wù)［17］；其次從工作回報角度分析，家庭醫(yī)生提供簽約服務(wù)的同時，在收入、職業(yè)晉升、生活條件等方面并未得到應(yīng)有的獎酬，降低了其提供服務(wù)的積極性［18］；另外從社會認(rèn)同角度分析，我國居民對家庭醫(yī)生的社會認(rèn)同度仍然有待提升，我國大多數(shù)居民仍更傾向于選擇大醫(yī)院就診，使得提供基層醫(yī)療服務(wù)的家庭醫(yī)生社會地位和認(rèn)同感提升較為困難［19］。打造基于地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平和居民健康水平的特色家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，極大地取決于能否制定有力的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)激勵機(jī)制。如何以外部多層次激勵手段及團(tuán)隊內(nèi)部動機(jī)來調(diào)動家庭醫(yī)生的工作積極性，是我國基層醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域亟待解決的重點問題。

4.2 “三師共管”模式下多層次激勵機(jī)制的構(gòu)建 廈門市“三師共管”模式通過打造多層次的激勵機(jī)制，有效調(diào)動了醫(yī)務(wù)人員的積極性，為其他地區(qū)建立有效的家庭醫(yī)生激勵機(jī)制提供了寶貴的經(jīng)驗與借鑒。廈門市通過打造基層的財政補(bǔ)助、考核和績效激勵機(jī)制，建立“三師共管”分級診療和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等多項指標(biāo)，對基層醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行重點考核并根據(jù)考核結(jié)果給予獎勵增量，以此激勵醫(yī)務(wù)人員提升服務(wù)質(zhì)量與水平，提高綜合滿意度，從而提升簽約量。在醫(yī)務(wù)人員收入水平提升的同時，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)患者數(shù)量明顯增多，簽約服務(wù)人群得到拓展，進(jìn)一步提高了基層醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，形成了良性循環(huán)。同時，廈門市在編制、聘用、職稱晉升、培訓(xùn)和評優(yōu)等非經(jīng)濟(jì)激勵方面，重點向全科醫(yī)師和簽約服務(wù)考核優(yōu)秀的人員傾斜，并通過三級醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的“傳幫帶”合作全面提升全科醫(yī)師的技術(shù)與服務(wù)水平，有利于提升家庭醫(yī)生團(tuán)隊人員的獲得感與成就感，進(jìn)一步從人才支持與可持續(xù)發(fā)展維度完善了家庭醫(yī)生激勵機(jī)制。但是，部分挑戰(zhàn)仍然存在。根據(jù)筆者對部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的訪談，廈門市部分區(qū)域仍存在“三師共管”團(tuán)隊人員緊缺、執(zhí)業(yè)醫(yī)師不足、醫(yī)保支付額度不夠等問題，尚需進(jìn)一步進(jìn)行區(qū)域統(tǒng)籌與制度完善。同時，從機(jī)制層面來看，由于全球范圍內(nèi)很多中低收入國家在強(qiáng)化基層方面的進(jìn)展仍然較緩慢［20］，在我國建立并完善有效的激勵機(jī)制仍需配套績效評價和考核機(jī)制，保證基層衛(wèi)生人員的總體收入水平并提供足夠的職業(yè)發(fā)展空間，尚需經(jīng)歷實踐的檢驗。

4.3 “醫(yī)-患-保”三方利益最大化 建立家庭醫(yī)生制度、實施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對于引導(dǎo)有序醫(yī)療、改善疾病管理和控制醫(yī)療費用具有重要作用，但若要確保家庭醫(yī)生有動力提供更多有價值的服務(wù)，仍需借助醫(yī)保支付制度形成有效機(jī)制，充分發(fā)揮經(jīng)濟(jì)杠桿的導(dǎo)向作用，建立起基于健康“守門人”的醫(yī)療保障體系［15］。反之，在醫(yī)保制度的發(fā)展過程中，有效有序的服務(wù)體系也已成為改革必須突破的瓶頸，亟須家庭醫(yī)生制度在實施定點醫(yī)療、社區(qū)首診、分級診療和防治結(jié)合的策略時，能夠發(fā)揮對醫(yī)保經(jīng)費更合理配置與使用的作用，提高醫(yī)?；鸬目冃?。從患者角度出發(fā)，家庭醫(yī)生提供有價值的簽約服務(wù)，下沉社區(qū)的就診費用遠(yuǎn)低于二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)療費用降低，減少高端醫(yī)療服務(wù)的過度消費，將進(jìn)一步吸引居民簽約，提升居民的簽約意愿與滿意度，促使居民愿意讓渡自由就醫(yī)權(quán)以保持對家庭醫(yī)生和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的依從。這不僅促使家庭醫(yī)生進(jìn)一步提高服務(wù)水平與價值，更推進(jìn)了“有序就醫(yī)、降低費用、提高服務(wù)評價”等一系列醫(yī)保政策目標(biāo)的實現(xiàn)［12］。

5 結(jié)論

廈門市以“三師共管”為特色，大力推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，積極探索優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作領(lǐng)域取得了一定的成效。通過打造有效的簽約服務(wù)費分配機(jī)制、績效考評機(jī)制與完善各項非經(jīng)濟(jì)激勵機(jī)制，穩(wěn)步構(gòu)建了多層次的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)激勵機(jī)制，形成了“建立‘三師共管’簽約服務(wù)—基層服務(wù)能力提升—患者滿意—工作成就感提升—收入提高—簽約率進(jìn)一步提高”的良性循環(huán)，并最終帶動了廈門市簽約居民健康管理水平的改善，是我國推進(jìn)分級診療制度建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的寶貴實踐與制度創(chuàng)新經(jīng)驗。但團(tuán)隊人員緊張、醫(yī)保支付相對不足等問題仍存在，在互聯(lián)網(wǎng)與大數(shù)據(jù)深入現(xiàn)代醫(yī)養(yǎng)的趨勢下，如何構(gòu)建與時俱進(jìn)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)激勵機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究。

作者貢獻(xiàn)：呂韻、方海負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計；景日澤進(jìn)行資料的收集與整理；呂韻負(fù)責(zé)結(jié)果的分析和解釋，并撰寫論文；王德猛、方海進(jìn)行論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制與審校、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。