羅雁，占凌輝

廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，福建廈門 361001

顱腦外傷患者在遭遇意外事故后，頭部受到重創(chuàng)，頭皮、顱骨以及顱內(nèi)腦損傷，影響患者的腦神經(jīng)功能，進(jìn)而形成認(rèn)知、感覺(jué)、肢體運(yùn)動(dòng)等方面的功能障礙，重癥患者受傷后會(huì)陷入昏迷狀態(tài)。 顱內(nèi)血腫的形成以及顱內(nèi)壓的升高，均會(huì)增加疾病的危險(xiǎn)程度。 重癥顱腦外傷患者需要及時(shí)接受急救，有效控制病情，并需要送入ICU 進(jìn)行持續(xù)監(jiān)護(hù)，警惕異常的癥狀和體征改變，加強(qiáng)對(duì)各類風(fēng)險(xiǎn)的防控[1]。 在ICU 護(hù)理期間，肺部感染是重癥顱腦外傷患者的常見并發(fā)癥。 在長(zhǎng)期臥床的過(guò)程中，患者的肺功能發(fā)生減退，加上機(jī)體免疫功能下降，容易受到病菌侵襲。 顱腦外傷引起的咳嗽、吞咽反射功能減弱，會(huì)導(dǎo)致口腔及氣管內(nèi)分泌物無(wú)法順利排出，容易滋生細(xì)菌。 食物反流、誤吸的發(fā)生，同樣也會(huì)增加肺部感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 肺部感染的發(fā)生，會(huì)導(dǎo)致全身氧耗的增加，在缺氧的狀態(tài)下，加劇了腦水腫的嚴(yán)重程度，引起顱內(nèi)壓的升高，進(jìn)一步增加了疾病的危險(xiǎn)程度。 因此，在重癥顱腦外傷患者的ICU 治療期間， 肺部感染的防治十分關(guān)鍵，關(guān)系到患者預(yù)后[2]。 該研究方便選取2018年4 月—2019 年9 月期間收治的78 例重癥顱腦外傷合并肺部感染患者作為研究對(duì)象， 通過(guò)對(duì)患者臨床治療效果的觀察，探討肺部感染的防治方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組研究對(duì)象為方便選取78 例重癥顱腦外傷合并肺部感染患者，行分組對(duì)照研究（觀察組和對(duì)照組39例）。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①該研究經(jīng)過(guò)該院倫理委員會(huì)簽字批準(zhǔn)，并經(jīng)過(guò)患者及其家屬的知情同意，并簽署知情同意書；②車禍、高處墜落、重物砸傷引起的顱腦外傷，根據(jù)臨床癥狀（咳嗽、咳痰）、胸部X 線片確診為肺部感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他感染性疾??；②凝血功能障礙；③肝腎功能不全；④受傷前發(fā)生肺部感染。 觀察組中，男女患者比例為 22∶17： 年齡范圍為 28～65 歲， 平均年齡（51.12±4.39）歲。 對(duì)照組中，男女患者比例為 21∶18；年齡范圍為 26～67 歲，平均年齡（50.84±4.61）歲。 基本資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組（常規(guī)治療）：清晨收集痰液標(biāo)本，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，分離致病菌，開展藥物敏感實(shí)驗(yàn)。 以實(shí)驗(yàn)結(jié)果作為參考，選擇敏感抗生素進(jìn)行治療。

觀察組（常規(guī)治療+高流量氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入）：在應(yīng)用敏感抗生素治療（同對(duì)照組）的基礎(chǔ)上，實(shí)施高流量氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入治療。 給予鹽酸氨溴索注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20123225）30 mg+注射用地塞米松磷酸鈉（國(guó)藥準(zhǔn)字H20052359）5 mg+0.9%氯化鈉注射液15 mL，注入氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入器（氧氣4～6 L/min），形成氣霧后，行霧化吸入治療（3 次/d）。 兩組患者均持續(xù)治療2 個(gè)療程（1 周為 1 個(gè)療程）。

1.3 觀察指標(biāo)

①臨床療效：觀察敏感抗生素+高流量氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入治療與敏感抗生素治療重癥顱腦外傷合并肺部感染的臨床療效，統(tǒng)計(jì)兩組中顯效（咳嗽、咳痰、呼吸困難癥狀基本消失，各項(xiàng)體征指標(biāo)正常、穩(wěn)定）、有效（臨床癥狀顯著改善，各項(xiàng)體征指標(biāo)趨于穩(wěn)定）、無(wú)效（臨床癥狀無(wú)明顯改善，各項(xiàng)體征指標(biāo)異常且不穩(wěn)定）的患者比例， 治療有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/觀察組或?qū)φ战M病例數(shù)×100.00%；②治療恢復(fù)情況：觀察兩組患者的治療恢復(fù)情況，對(duì)于其癥狀改善時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間以及重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間進(jìn)行記錄，對(duì)比兩組的差異性；③認(rèn)知功能：應(yīng)用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表（MMSE），對(duì)于患者治療期間的認(rèn)知功能改善情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，MMSE 評(píng)分的提高，反映出患者認(rèn)知功能的恢復(fù)；④昏迷狀態(tài)：應(yīng)用格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS），對(duì)于患者治療期間的昏迷狀態(tài)改善情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，GCS 評(píng)分的提高，反映出患者昏迷程度的減輕。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間比較采用 χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

對(duì)比敏感抗生素+高流量氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入治療與敏感抗生素治療在重癥顱腦外傷合并肺部感染患者中的應(yīng)用療效，敏感抗生素+高流量氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入治療的治療有效率相對(duì)更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的治療效果對(duì)比[n（%）]

2.2 治療恢復(fù)情況

對(duì)比重癥顱腦外傷合并肺部感染患者接受敏感抗生素+高流量氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入治療與敏感抗生素治療后的癥狀改善時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間和重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間，相比之下，觀察組患者的治療恢復(fù)時(shí)間更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者的治療恢復(fù)情況對(duì)比[（），d]

表2 兩組患者的治療恢復(fù)情況對(duì)比[（），d]

組別 癥狀改善時(shí)間 機(jī)械通氣時(shí)間 重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間觀察組（n=39）對(duì)照組（n=39）t 值P 值5.57±1.04 6.69±1.25 4.301＜0.05 7.51±1.85 11.02±2.16 7.708＜0.05 10.69±1.83 14.87±2.06 9.474＜0.05

2.3 兩組患者的認(rèn)知功能及昏迷程度改善情況對(duì)比

對(duì)比重癥顱腦外傷合并肺部感染患者接受敏感抗生素+高流量氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入治療與敏感抗生素治療后的認(rèn)知功能及昏迷程度改善情況， 觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者的認(rèn)知功能及昏迷程度改善情況對(duì)比[（），分]

表3 兩組患者的認(rèn)知功能及昏迷程度改善情況對(duì)比[（），分]

組別MMSE 評(píng)分治療前 治療后GCS 評(píng)分治療前 治療后觀察組（n=39）對(duì)照組（n=39）t 值P 值10.23±1.79 10.15±2.38 0.168＞0.05 19.71±2.44 16.93±2.85 4.627＜0.05 6.89±0.59 6.64±0.67 1.749＞0.05 12.57±1.27 10.82±1.09 6.530＜0.05

3 討論

顱腦外傷發(fā)生后，患者的病情危急、兇險(xiǎn)，需要得到及時(shí)、有效的救治。 重癥患者經(jīng)過(guò)急救治療后，病情得以穩(wěn)定控制，但是無(wú)法在短期內(nèi)完全脫離危險(xiǎn)，仍存在著病情進(jìn)展、惡化的可能，需要高度警惕。 重癥顱腦外傷患者需要在ICU 持續(xù)接受治療，在控制顱內(nèi)壓、減輕腦水腫、預(yù)防腦疝的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)對(duì)并發(fā)癥的防治，減少并發(fā)癥對(duì)于患者康復(fù)進(jìn)程的妨礙[3]。

肺部感染是重癥顱腦外傷患者ICU 治療期間的常見并發(fā)癥，由于患者的腦組織受損，其呼吸中樞也會(huì)受到影響，出現(xiàn)呼吸功能不全的情況。 受到腦神經(jīng)損傷損傷的影響，患者會(huì)出現(xiàn)感知覺(jué)障礙、運(yùn)動(dòng)功能障礙，咳嗽、吞咽反射受到抑制，無(wú)法正常排出呼吸道分泌物[4]。而處于昏迷狀態(tài)的患者，無(wú)法自主排痰，進(jìn)而導(dǎo)致呼吸道梗阻，影響患者的呼吸功能，同時(shí)也會(huì)增加病菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。 長(zhǎng)期臥床的重癥顱腦外傷患者，容易出現(xiàn)肺功能減退和免疫功能下降的情況， 抵御病菌侵襲的能力較差，發(fā)生肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)較高[5]。 另外，接受機(jī)械通氣治療的顱腦外傷患者，也是肺部感染的高發(fā)人群。 在黃立等學(xué)者[6]的臨床研究中，選取112 例重癥顱腦外傷作為研究對(duì)象， 對(duì)比43 例發(fā)生肺部感染患者和69 例未發(fā)生肺部感染患者在年齡、氣管切開、機(jī)械通氣時(shí)間、預(yù)防性使用抗生素以及GCS 評(píng)分等方面的差異，年齡≥55 歲、接受氣管切開、機(jī)械通氣時(shí)間≥7 d、未預(yù)防性使用抗生素以及GCS 評(píng)分≤8 分的患者， 機(jī)械通氣期間發(fā)生肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)較高。 在ICU 治療和護(hù)理工作中，針對(duì)接受機(jī)械通氣治療的患者，應(yīng)該加強(qiáng)呼吸機(jī)管理，同時(shí)針對(duì)肺部感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)護(hù)。 縮短機(jī)械通氣時(shí)間，有助于降低肺部感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 在重癥顱腦外傷合并肺部感染的臨床治療中，需要考慮到機(jī)械通氣的影響，應(yīng)該暫停使用呼吸機(jī)。

肺部感染的發(fā)生， 增加了重癥顱腦外傷患者治療恢復(fù)期間的安全風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重則會(huì)危及患者的生命健康。肺部感染患者容易出現(xiàn)低氧血癥， 進(jìn)而導(dǎo)致大腦組織缺氧，引起顱內(nèi)壓的增加，會(huì)進(jìn)一步加劇腦損傷，增加死亡的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該采取針對(duì)性的防治措施。 王新玲等人在研究中指出[7]，重癥顱腦外傷患者發(fā)生肺部感染后，會(huì)出現(xiàn)氧化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體氧化應(yīng)激紊亂，不利于顱腦外傷的治療恢復(fù)。 對(duì)比發(fā)生肺部感染患者和未發(fā)生感染患者在氧化應(yīng)激指標(biāo)、 炎癥因子等方面的差異性， 合并肺部感染的重型顱腦損傷患者，TF、TFPI-1、IL-4、IL-6、MDA 等指標(biāo)均高于未發(fā)生感染的患者，而SOD 和CAT 指標(biāo)相對(duì)更低， 說(shuō)明合并肺部感染的重型顱腦損傷患者的氧化應(yīng)激程度較高， 存在大量炎癥細(xì)胞因子過(guò)度表達(dá)的情況。 由此可見，肺部感染的發(fā)生，對(duì)于重癥顱腦外傷患者的治療恢復(fù)有著顯著的危害性。 在ICU 治療和護(hù)理期間，需要重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)肺部感染的防治。 而在患者發(fā)生肺部感染后，能夠及時(shí)有效地實(shí)施治療。

在重癥顱腦外傷合并肺部感染的治療中， 需要具體了解誘發(fā)感染的致病菌類型， 結(jié)合病菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選擇敏感抗生素藥物，充分發(fā)揮其抗菌、消炎的功效，提高肺部感染的治療效果。 敏感抗生素的應(yīng)用，在抗感染方面有著良好的療效，但是對(duì)于患者呼吸功能的改善，其作用效果并不十分理想。 為了進(jìn)一步提高重癥顱腦外傷合并肺部感染的治療效果， 在應(yīng)用敏感抗生素的基礎(chǔ)上， 聯(lián)合應(yīng)用高流量氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入治療方法。 選用鹽酸氨溴索、 地塞米松作為治療藥物。 氨溴索具有止咳、祛痰的功效，能夠降低呼吸道分泌物的黏稠度，促進(jìn)痰液排出，有利于維持呼吸道的清潔與通暢。 氨溴索能夠與敏感抗生素協(xié)同作用，進(jìn)而有效增強(qiáng)藥物的抗炎、抗氧化效果。 地塞米松作為糖皮質(zhì)激素類藥物，能夠發(fā)揮抗炎、免疫調(diào)節(jié)等功效，快速、有效地抑制炎癥反應(yīng)過(guò)程，減輕癥狀。 在此基礎(chǔ)上，利用高流量氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入的方式給藥， 藥物可以直接作用于病灶組織，更快、更好地控制炎癥，改善患者的肺部感染癥狀，同時(shí)可以降低藥物的使用劑量，減少藥物不良反應(yīng)的干擾的影響。

該研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)敏感抗生素+高流量氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入治療與敏感抗生素治療后， 隨著患者肺部感染癥狀的改善，其認(rèn)知功能得以恢復(fù)，昏迷程度也得到明顯改善，表現(xiàn)為MMSE 評(píng)分和GCS 評(píng)分的增加。接受敏感抗生素+高流量氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入治療的觀察組患者，治療有效率為92.31%，顯著高于接受敏感抗生素治療的對(duì)照組（P＜0.05），癥狀改善時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間和重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間分別為 （5.57±1.04）d、（7.51±1.85）d和（10.69±1.83）d，均比對(duì)照組更短（P＜0.05），說(shuō)明敏感抗生素+高流量氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入治療方法在重癥顱腦外傷合并肺部感染臨床治療中的應(yīng)用， 可以獲得比敏感抗生素治療更好的應(yīng)用療效， 同時(shí)可以加快患者的癥狀改善，縮短機(jī)械通氣治療時(shí)間，幫助患者盡快脫離危險(xiǎn)。 與此同時(shí)，觀察組患者的MMSE 評(píng)分由治療前的（10.23±1.79）分提升至（19.71±2.44）分，GCS 評(píng)分由治療前的（6.89±0.59）分提升至（12.57±1.27）分，顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。 由此可見，肺部感染癥狀的良好改善， 對(duì)于重癥顱腦外傷患者認(rèn)知功能及昏迷程度的改善有著積極的影響。 在張勝勇[8]的臨床研究中，92 例中重型顱腦外傷合并肺部感染患者分別接受高流量氧氣驅(qū)動(dòng)氨溴索+地塞米松霧化吸入治療（觀察組46 例）和敏感抗生素治療 （對(duì)照組46 例）， 治療有效率分別為96.65%和80.43%， 說(shuō)明高流量氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入治療的應(yīng)用療效更好。 該研究報(bào)道與該研究均采取分組對(duì)照的研究方法， 比較高流量氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入治療和敏感抗生素治療在顱腦外傷合并肺部感染患者中的應(yīng)用療效，并得出一致性的結(jié)論。

綜上所述， 在重癥顱腦外傷合并肺部感染患者的ICU 治療中，加強(qiáng)對(duì)肺部感染發(fā)生原因的防控，結(jié)合病原菌類型，使用敏感抗生素進(jìn)行治療。 在此基礎(chǔ)上，配合使用高流量氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入治療方法， 可以有效提高抗感染功效， 進(jìn)而減少肺部感染對(duì)于顱腦外傷恢復(fù)的負(fù)面影響。