羅雁，占凌輝

廈門大學附屬中山醫(yī)院重癥醫(yī)學科，福建廈門 361001

顱腦外傷患者在遭遇意外事故后，頭部受到重創(chuàng)，頭皮、顱骨以及顱內(nèi)腦損傷，影響患者的腦神經(jīng)功能，進而形成認知、感覺、肢體運動等方面的功能障礙，重癥患者受傷后會陷入昏迷狀態(tài)。 顱內(nèi)血腫的形成以及顱內(nèi)壓的升高，均會增加疾病的危險程度。 重癥顱腦外傷患者需要及時接受急救，有效控制病情，并需要送入ICU 進行持續(xù)監(jiān)護，警惕異常的癥狀和體征改變，加強對各類風險的防控[1]。 在ICU 護理期間，肺部感染是重癥顱腦外傷患者的常見并發(fā)癥。 在長期臥床的過程中，患者的肺功能發(fā)生減退，加上機體免疫功能下降，容易受到病菌侵襲。 顱腦外傷引起的咳嗽、吞咽反射功能減弱，會導致口腔及氣管內(nèi)分泌物無法順利排出，容易滋生細菌。 食物反流、誤吸的發(fā)生，同樣也會增加肺部感染的發(fā)生風險。 肺部感染的發(fā)生，會導致全身氧耗的增加，在缺氧的狀態(tài)下，加劇了腦水腫的嚴重程度，引起顱內(nèi)壓的升高，進一步增加了疾病的危險程度。 因此，在重癥顱腦外傷患者的ICU 治療期間， 肺部感染的防治十分關鍵，關系到患者預后[2]。 該研究方便選取2018年4 月—2019 年9 月期間收治的78 例重癥顱腦外傷合并肺部感染患者作為研究對象， 通過對患者臨床治療效果的觀察，探討肺部感染的防治方法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組研究對象為方便選取78 例重癥顱腦外傷合并肺部感染患者，行分組對照研究（觀察組和對照組39例）。 納入標準：①該研究經(jīng)過該院倫理委員會簽字批準，并經(jīng)過患者及其家屬的知情同意，并簽署知情同意書；②車禍、高處墜落、重物砸傷引起的顱腦外傷，根據(jù)臨床癥狀（咳嗽、咳痰）、胸部X 線片確診為肺部感染。排除標準：①其他感染性疾??；②凝血功能障礙；③肝腎功能不全；④受傷前發(fā)生肺部感染。 觀察組中，男女患者比例為 22∶17： 年齡范圍為 28～65 歲， 平均年齡（51.12±4.39）歲。 對照組中，男女患者比例為 21∶18；年齡范圍為 26～67 歲，平均年齡（50.84±4.61）歲。 基本資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組（常規(guī)治療）：清晨收集痰液標本，進行細菌培養(yǎng)，分離致病菌，開展藥物敏感實驗。 以實驗結(jié)果作為參考，選擇敏感抗生素進行治療。

觀察組（常規(guī)治療+高流量氧氣驅(qū)動霧化吸入）：在應用敏感抗生素治療（同對照組）的基礎上，實施高流量氧氣驅(qū)動霧化吸入治療。 給予鹽酸氨溴索注射液（國藥準字H20123225）30 mg+注射用地塞米松磷酸鈉（國藥準字H20052359）5 mg+0.9%氯化鈉注射液15 mL，注入氧氣驅(qū)動霧化吸入器（氧氣4～6 L/min），形成氣霧后，行霧化吸入治療（3 次/d）。 兩組患者均持續(xù)治療2 個療程（1 周為 1 個療程）。

1.3 觀察指標

①臨床療效：觀察敏感抗生素+高流量氧氣驅(qū)動霧化吸入治療與敏感抗生素治療重癥顱腦外傷合并肺部感染的臨床療效，統(tǒng)計兩組中顯效（咳嗽、咳痰、呼吸困難癥狀基本消失，各項體征指標正常、穩(wěn)定）、有效（臨床癥狀顯著改善，各項體征指標趨于穩(wěn)定）、無效（臨床癥狀無明顯改善，各項體征指標異常且不穩(wěn)定）的患者比例， 治療有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/觀察組或?qū)φ战M病例數(shù)×100.00%；②治療恢復情況：觀察兩組患者的治療恢復情況，對于其癥狀改善時間、機械通氣時間以及重癥監(jiān)護時間進行記錄，對比兩組的差異性；③認知功能：應用簡易精神狀態(tài)評價量表（MMSE），對于患者治療期間的認知功能改善情況進行評價，MMSE 評分的提高，反映出患者認知功能的恢復；④昏迷狀態(tài)：應用格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS），對于患者治療期間的昏迷狀態(tài)改善情況進行評價，GCS 評分的提高，反映出患者昏迷程度的減輕。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（）表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間比較采用 χ2檢驗。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

對比敏感抗生素+高流量氧氣驅(qū)動霧化吸入治療與敏感抗生素治療在重癥顱腦外傷合并肺部感染患者中的應用療效，敏感抗生素+高流量氧氣驅(qū)動霧化吸入治療的治療有效率相對更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的治療效果對比[n（%）]

2.2 治療恢復情況

對比重癥顱腦外傷合并肺部感染患者接受敏感抗生素+高流量氧氣驅(qū)動霧化吸入治療與敏感抗生素治療后的癥狀改善時間、機械通氣時間和重癥監(jiān)護時間，相比之下，觀察組患者的治療恢復時間更短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者的治療恢復情況對比[（），d]

表2 兩組患者的治療恢復情況對比[（），d]

組別 癥狀改善時間 機械通氣時間 重癥監(jiān)護時間觀察組（n=39）對照組（n=39）t 值P 值5.57±1.04 6.69±1.25 4.301＜0.05 7.51±1.85 11.02±2.16 7.708＜0.05 10.69±1.83 14.87±2.06 9.474＜0.05

2.3 兩組患者的認知功能及昏迷程度改善情況對比

對比重癥顱腦外傷合并肺部感染患者接受敏感抗生素+高流量氧氣驅(qū)動霧化吸入治療與敏感抗生素治療后的認知功能及昏迷程度改善情況， 觀察組顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者的認知功能及昏迷程度改善情況對比[（），分]

表3 兩組患者的認知功能及昏迷程度改善情況對比[（），分]

組別MMSE 評分治療前 治療后GCS 評分治療前 治療后觀察組（n=39）對照組（n=39）t 值P 值10.23±1.79 10.15±2.38 0.168＞0.05 19.71±2.44 16.93±2.85 4.627＜0.05 6.89±0.59 6.64±0.67 1.749＞0.05 12.57±1.27 10.82±1.09 6.530＜0.05

3 討論

顱腦外傷發(fā)生后，患者的病情危急、兇險，需要得到及時、有效的救治。 重癥患者經(jīng)過急救治療后，病情得以穩(wěn)定控制，但是無法在短期內(nèi)完全脫離危險，仍存在著病情進展、惡化的可能，需要高度警惕。 重癥顱腦外傷患者需要在ICU 持續(xù)接受治療，在控制顱內(nèi)壓、減輕腦水腫、預防腦疝的基礎上，加強對并發(fā)癥的防治，減少并發(fā)癥對于患者康復進程的妨礙[3]。

肺部感染是重癥顱腦外傷患者ICU 治療期間的常見并發(fā)癥，由于患者的腦組織受損，其呼吸中樞也會受到影響，出現(xiàn)呼吸功能不全的情況。 受到腦神經(jīng)損傷損傷的影響，患者會出現(xiàn)感知覺障礙、運動功能障礙，咳嗽、吞咽反射受到抑制，無法正常排出呼吸道分泌物[4]。而處于昏迷狀態(tài)的患者，無法自主排痰，進而導致呼吸道梗阻，影響患者的呼吸功能，同時也會增加病菌感染的風險。 長期臥床的重癥顱腦外傷患者，容易出現(xiàn)肺功能減退和免疫功能下降的情況， 抵御病菌侵襲的能力較差，發(fā)生肺部感染的風險較高[5]。 另外，接受機械通氣治療的顱腦外傷患者，也是肺部感染的高發(fā)人群。 在黃立等學者[6]的臨床研究中，選取112 例重癥顱腦外傷作為研究對象， 對比43 例發(fā)生肺部感染患者和69 例未發(fā)生肺部感染患者在年齡、氣管切開、機械通氣時間、預防性使用抗生素以及GCS 評分等方面的差異，年齡≥55 歲、接受氣管切開、機械通氣時間≥7 d、未預防性使用抗生素以及GCS 評分≤8 分的患者， 機械通氣期間發(fā)生肺部感染的風險較高。 在ICU 治療和護理工作中，針對接受機械通氣治療的患者，應該加強呼吸機管理，同時針對肺部感染發(fā)生風險較高的患者，進行重點監(jiān)護。 縮短機械通氣時間，有助于降低肺部感染發(fā)生風險。 在重癥顱腦外傷合并肺部感染的臨床治療中，需要考慮到機械通氣的影響，應該暫停使用呼吸機。

肺部感染的發(fā)生， 增加了重癥顱腦外傷患者治療恢復期間的安全風險，嚴重則會危及患者的生命健康。肺部感染患者容易出現(xiàn)低氧血癥， 進而導致大腦組織缺氧，引起顱內(nèi)壓的增加，會進一步加劇腦損傷，增加死亡的風險，應該采取針對性的防治措施。 王新玲等人在研究中指出[7]，重癥顱腦外傷患者發(fā)生肺部感染后，會出現(xiàn)氧化應激反應，導致機體氧化應激紊亂，不利于顱腦外傷的治療恢復。 對比發(fā)生肺部感染患者和未發(fā)生感染患者在氧化應激指標、 炎癥因子等方面的差異性， 合并肺部感染的重型顱腦損傷患者，TF、TFPI-1、IL-4、IL-6、MDA 等指標均高于未發(fā)生感染的患者，而SOD 和CAT 指標相對更低， 說明合并肺部感染的重型顱腦損傷患者的氧化應激程度較高， 存在大量炎癥細胞因子過度表達的情況。 由此可見，肺部感染的發(fā)生，對于重癥顱腦外傷患者的治療恢復有著顯著的危害性。 在ICU 治療和護理期間，需要重點加強對肺部感染的防治。 而在患者發(fā)生肺部感染后，能夠及時有效地實施治療。

在重癥顱腦外傷合并肺部感染的治療中， 需要具體了解誘發(fā)感染的致病菌類型， 結(jié)合病菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果，選擇敏感抗生素藥物，充分發(fā)揮其抗菌、消炎的功效，提高肺部感染的治療效果。 敏感抗生素的應用，在抗感染方面有著良好的療效，但是對于患者呼吸功能的改善，其作用效果并不十分理想。 為了進一步提高重癥顱腦外傷合并肺部感染的治療效果， 在應用敏感抗生素的基礎上， 聯(lián)合應用高流量氧氣驅(qū)動霧化吸入治療方法。 選用鹽酸氨溴索、 地塞米松作為治療藥物。 氨溴索具有止咳、祛痰的功效，能夠降低呼吸道分泌物的黏稠度，促進痰液排出，有利于維持呼吸道的清潔與通暢。 氨溴索能夠與敏感抗生素協(xié)同作用，進而有效增強藥物的抗炎、抗氧化效果。 地塞米松作為糖皮質(zhì)激素類藥物，能夠發(fā)揮抗炎、免疫調(diào)節(jié)等功效，快速、有效地抑制炎癥反應過程，減輕癥狀。 在此基礎上，利用高流量氧氣驅(qū)動霧化吸入的方式給藥， 藥物可以直接作用于病灶組織，更快、更好地控制炎癥，改善患者的肺部感染癥狀，同時可以降低藥物的使用劑量，減少藥物不良反應的干擾的影響。

該研究結(jié)果顯示，經(jīng)過敏感抗生素+高流量氧氣驅(qū)動霧化吸入治療與敏感抗生素治療后， 隨著患者肺部感染癥狀的改善，其認知功能得以恢復，昏迷程度也得到明顯改善，表現(xiàn)為MMSE 評分和GCS 評分的增加。接受敏感抗生素+高流量氧氣驅(qū)動霧化吸入治療的觀察組患者，治療有效率為92.31%，顯著高于接受敏感抗生素治療的對照組（P＜0.05），癥狀改善時間、機械通氣時間和重癥監(jiān)護時間分別為 （5.57±1.04）d、（7.51±1.85）d和（10.69±1.83）d，均比對照組更短（P＜0.05），說明敏感抗生素+高流量氧氣驅(qū)動霧化吸入治療方法在重癥顱腦外傷合并肺部感染臨床治療中的應用， 可以獲得比敏感抗生素治療更好的應用療效， 同時可以加快患者的癥狀改善，縮短機械通氣治療時間，幫助患者盡快脫離危險。 與此同時，觀察組患者的MMSE 評分由治療前的（10.23±1.79）分提升至（19.71±2.44）分，GCS 評分由治療前的（6.89±0.59）分提升至（12.57±1.27）分，顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。 由此可見，肺部感染癥狀的良好改善， 對于重癥顱腦外傷患者認知功能及昏迷程度的改善有著積極的影響。 在張勝勇[8]的臨床研究中，92 例中重型顱腦外傷合并肺部感染患者分別接受高流量氧氣驅(qū)動氨溴索+地塞米松霧化吸入治療（觀察組46 例）和敏感抗生素治療 （對照組46 例）， 治療有效率分別為96.65%和80.43%， 說明高流量氧氣驅(qū)動霧化吸入治療的應用療效更好。 該研究報道與該研究均采取分組對照的研究方法， 比較高流量氧氣驅(qū)動霧化吸入治療和敏感抗生素治療在顱腦外傷合并肺部感染患者中的應用療效，并得出一致性的結(jié)論。

綜上所述， 在重癥顱腦外傷合并肺部感染患者的ICU 治療中，加強對肺部感染發(fā)生原因的防控，結(jié)合病原菌類型，使用敏感抗生素進行治療。 在此基礎上，配合使用高流量氧氣驅(qū)動霧化吸入治療方法， 可以有效提高抗感染功效， 進而減少肺部感染對于顱腦外傷恢復的負面影響。