林仁貴，謝琳峰

1.莆田學院附屬醫(yī)院檢驗科，福建莆田 351100；2.莆田學院藥學與醫(yī)學技術學院，福建莆田 351100

腹瀉主要分為急性腹瀉與慢性腹瀉， 慢性腹瀉病因較復雜，而急性腹瀉多由細菌或病毒感染引起。 急性腹瀉起病急驟，以排便次數(shù)明顯增多，達10 次以上，糞便量多而稀薄，排便時常伴腹鳴腹痛，且發(fā)病率極高的臨床常見癥狀[1]。 該研究主要針對成人腹瀉進行分析，小兒腹瀉不在此討論范圍。 目前腹瀉主要依靠患者的發(fā)病誘因、臨床癥狀及實驗室指標進行臨床診斷，但具體屬于哪種細菌的感染需要參考糞便的病原菌檢測結果，如若經(jīng)驗性抗感染治療效果不佳，則需根據(jù)大便的病原菌培養(yǎng)結果與藥敏結果給予針對性治療[2]。 故該科對2018 年6 月—2019 年6 月因腹瀉在該院消化內(nèi)科治療的100 例患者進行糞便的病原學檢測， 明確致病率較高的菌群，為臨床治療提供更為有力的用藥依據(jù)，并分析病原菌的檢驗結果及探討病原菌檢測的在腹瀉臨床診斷中的應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用篩選住院號尾數(shù)為“2、5”的方法，隨機選取在該院急診入院并在消化內(nèi)科進行治療的110 例腹瀉患者作為研究對象，其中10 例患者因個人原因退出該次研究 [（該研究已獲得莆田學院附屬醫(yī)院倫理委員會批準（臨床研究號：Z2018-065-01）]，所有入組患者及家屬均簽署知情同意書。 最終納入患者中男性48 例，女性52 例， 性別比為 1：1.08； 年齡 18～52 歲， 平均年齡（31.53±4.41）歲；其中稀便最多為 31 例，水樣便為 30例，黏水樣便及膿血便例數(shù)相近，為21 例和18 例。 按照季節(jié)進行分類，每個季節(jié)均納入25 例患者，平均分布于春夏秋冬四季。

1.2 方法

將檢驗樣品（研究對象的新鮮糞便）置入培養(yǎng)皿進行細菌常規(guī)培養(yǎng)，通過全自動細菌鑒定儀對病原菌進行檢測，具體的操作步驟作如下[3-4]：（1）增菌與分離培養(yǎng)：將標本在堿性蛋白膠水、GN 增菌液和NaCl 結晶紫增菌液中接種并進行培養(yǎng)。 隨后將其在由慶大霉素、MAC瓊脂、SS 瓊脂以及氯化鈉蔗糖瓊脂中接種并進行培養(yǎng)，2 次培養(yǎng)溫度均為恒溫 37℃，培養(yǎng)時間為 18～24 h。 （2）選擇疑似菌落：①使用MAC 瓊脂及革蘭染色，篩選具有致瀉性的革蘭陰性桿菌（大腸埃希菌菌落），將其接種于三糖鐵瓊脂中，培養(yǎng)溫度及時間保持不變。②使用SS瓊脂及革蘭染色，篩選革蘭陰性桿菌（志賀菌菌落），將其接種于三糖鐵瓊脂中，培養(yǎng)溫度及時間依舊同上。 ③使用NaCl 蔗糖瓊脂， 初步篩選可疑副溶血性弧菌菌落，再將其接種于氯化鈉三糖鐵瓊脂中，培養(yǎng)溫度及時間依舊保持不變。 ④借助SS 瓊脂，初步篩選呈現(xiàn)擴散現(xiàn)象的可疑變形桿菌菌落。 （3）生化檢測：在反應試條上將以上菌落進行生化反應，隨后進行比對，最后針對可疑的菌落，需借助全自動細菌鑒定儀進行判定。

1.3 觀察指標

比較上文所檢測的6 種菌屬的檢出率，具體包括 :①副溶血性弧菌；②沙門菌；③志賀菌；④大腸埃希菌；⑤鄰單胞菌；⑥氣單胞菌。 并進行根據(jù)季節(jié)進行發(fā)病率比較。

2 結果

2.1 糞便標本病原菌檢驗結果比較

病原菌檢出率由高至低的前3 位分別為志賀菌>沙門菌>大腸埃希菌，見表1。

表1 糞便標本病原菌檢驗結果[n(%)]

2.2 不同季節(jié)患者大便常規(guī)檢驗情況

除沙門菌外的5 種菌屬在一年四季中并無特別明顯的分布特征，四季的發(fā)病率略有不同；沙門菌在四季中導致腹瀉的發(fā)病率不同，夏秋兩季較高。 見表2。

表2 不同季節(jié)患者大便常規(guī)檢驗情況[n(%)]

3 討論

腹瀉是一種高發(fā)的腸道癥狀，多由飲食不潔引起。有學者調(diào)查了浙江省湖州市食源性腹瀉的流行病學特征，發(fā)現(xiàn)青壯年為食源性腹瀉的主要人群，以致瀉性大腸埃希菌為主（44.5%），其中以6～8 月份檢出率最高[5]。正常人群每日排便次數(shù)固定， 只要患者每天的排便次數(shù)高于固定次數(shù)則記為腹瀉， 同時需符合排出量＞200 g，且糞質(zhì)稀薄不粘稠結塊，含水量高，且糞便中存在黏液和未消化完全的食物， 部分患者糞便中還會出現(xiàn)膿血、黏液等。 腹瀉最常見的伴隨癥狀有排便緊迫、肛門異物感等，甚至還會出現(xiàn)失禁等嚴重癥狀。

腹瀉的致病因素有很多， 其中最主要的原因為細菌感染， 如該研究中檢測出來的致病原100%為細菌，而細菌的滋生多與食物的處理及儲存相關， 例如副溶血弧菌大多是因為海鮮在加工的過程中沒有進行消毒處理， 或者加熱的時間不夠， 食物沒有完全成熟而產(chǎn)生；變形桿菌則是因為肉類食物沒有采取保鮮措施，出現(xiàn)腐爛變質(zhì)繼而變成細菌培養(yǎng)皿； 沙門菌則是與環(huán)境臟亂或者存放有誤相關。 此外，由于抗生素的濫用，目前抗生素相關性腹瀉亦十分常見[6]，因而檢驗科室很有必要把好用藥的第一關， 為精準化用藥提供最強有力的依據(jù)。

由于感染的細菌不同，腹瀉的癥狀也有所不同，例如：感染副溶血弧菌時癥狀較輕，糞便大都呈稀便或者水樣便，偶有帶有黏膿和血水情況；而氣單胞菌感染造成的腹瀉則會出現(xiàn)便血及水樣糞便，或者膿血便。 但依據(jù)癥狀對腹瀉的病因進行診斷指導治療可能會出現(xiàn)偏差， 所以對于腹瀉病因的最準確診斷依據(jù)為糞便的致病菌檢測。 只有對致病菌進行詳盡的檢測及分析，才能保證準確與科學的綜合治療。 此外，其中有部分菌株是危險傳染源，具有廣泛傳播性，需對其采取針對性的防護措施從而避免流行性腹瀉大爆發(fā)， 因此對于病原菌的準確檢測尤為必要。

該次研究結果顯示，志賀菌屬檢出率為52%，明顯高于其他菌屬檢出率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。此結果與吳祥銘、鄧定華、王碩及呂幸福等[3-4，6-7]的研究得出結果基本一致，其中呂氏檢測結果為志賀菌屬（SHI）檢出率最高（44.30%），其次是沙門菌屬（15.19%），而王秀紅等[8]對急性感染性腹瀉的致病菌特征探討亦發(fā)現(xiàn)志賀菌屬、副溶血性弧菌及沙門菌屬為主要致病菌，構成比分別為29.89%、27.40%及22.42%， 該研究還發(fā)現(xiàn)致病菌僅對亞胺培南、美羅培南、哌拉西林他唑巴坦等高級別抗生素耐藥率較低。 沙門菌屬檢出率為18%，明顯低于副溶血性弧菌、志賀菌的檢出率，與其他菌屬檢查率相近。 此次結果與鄧定華[4]研究結果基本吻合，其研究提示志賀菌屬顯著高于其他均屬。 沙門菌在四季中導致腹瀉的發(fā)病率存在差異，夏秋兩季之和較高，且與春冬兩季之和的差異有統(tǒng)計學意義。 此次結果與張會品、王珊珊、吳華等[9-11]研究結果大致相同，其中張氏發(fā)現(xiàn)在夏季與秋季感染沙門菌、 副溶血弧菌的患者多于春冬兩季， 在四季中均有患者感染志賀菌與大腸埃希菌， 王氏則發(fā)現(xiàn)沙門菌在一年四季中均有明顯分布規(guī)律，一般夏秋兩季發(fā)病率較高。 但與王秀紅等[8]研究結果恰好相反， 其結果顯示志賀菌屬和副溶血性弧菌引起的腹瀉具有明顯季節(jié)性， 而沙門菌屬及其他菌屬則無明顯季節(jié)性。 結合上述結果，考慮每個地區(qū)的細菌感染存在明顯差異， 季節(jié)或許非細菌感染高發(fā)期的主要因素，該問題仍留待后來學者以繼續(xù)研究。 除沙門菌外的其他5 種菌屬在一年四季中并沒有特別明顯的分布特征，在四季中發(fā)病率相近。 此次結果中，副溶血弧菌感染的發(fā)病特征與張會品、吳華[9，11]的研究結果有一定出入，在其研究中發(fā)現(xiàn)，副溶血弧菌也具有和沙門菌一樣的季節(jié)規(guī)律，而該研究中未發(fā)現(xiàn)此規(guī)律，原因可能與該次研究中納入的患者感染菌屬例數(shù)分布不均有關。

該研究還需進一步納入更多患者進一步論證腹瀉癥狀與季節(jié)有關， 原因可能為致病微生物的不同而引起[12]的相關結論。 因腹瀉病因復雜，故為了保證臨床治療準確度，準確檢測致病菌和條件致病菌缺一不可。

綜上所述， 導致成人腹瀉的主要病原菌是志賀菌與沙門菌，需對致病菌及條件致病菌同時檢測，給予綜合治療，以確保治療效果。