黃威

福州市第二醫(yī)院麻醉科，福建福州 350000

通常情況下，下肢手術(shù)可采取硬膜外麻醉、腰麻或者神經(jīng)阻滯等方式來進(jìn)行， 但若只采用神經(jīng)阻滯方式會產(chǎn)生阻滯不全而無法達(dá)到手術(shù)的需求。 其次，若采用硬膜外麻醉和腰麻等方式，則需要取患者側(cè)臥位，這樣容易造成傷患部位疼痛，特別對于老年患者而言，大多存在骨質(zhì)增生的情況，實(shí)施穿刺比較困難，還容易出現(xiàn)多個并發(fā)癥，加之老年患者大多存在心血管類疾病，若行氣管插管、硬膜外麻醉以及腰麻等，會對患者循環(huán)功能造成極大的影響， 甚至增加手術(shù)風(fēng)險及并發(fā)癥發(fā)生幾率[1]。 基于此，該次主要針對行下肢手術(shù)的老年患者采取喉罩全麻聯(lián)合B 超引導(dǎo)下股神經(jīng)及坐骨神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用效果進(jìn)行分析， 方便抽取該院2017 年1月—2019 年12 月接收治療的92 例行下肢手術(shù)的老年患者進(jìn)行分組對比研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入該次研究的92 例患者均方便選自該院接收治療的患者中， 其中甲組患者包括24 例男性和22 例女性； 年齡介于 61～77 歲之間， 年齡平均在 （68.73±5.19）歲；ASA 為Ⅱ～I(xiàn)II 級。 乙組患者包括 25 例男性和21 例女性； 年齡介于 60.5～79 歲之間， 年齡平均在（69.81±6.22）歲；ASA 為Ⅱ～I(xiàn)II 級。納入該次研究的所有患者均簽署了知情同意書， 該次研究已經(jīng)過倫理委員會的批準(zhǔn)。 兩組患者的臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），可進(jìn)行下一步研究。

1.2 方法

手術(shù)之前兩組患者禁飲時間為4 h，禁食時間為6～8 h，均對兩組患者采用靜脈留置針，對兩組患者氣道壓、SpO2、HR 和 MAP 等進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測[2]。 甲組患者單獨(dú)給予喉罩全麻： 使用0.15 mg/kg 的阿曲庫胺 （國藥準(zhǔn)字H20061298）、3～5 μg/kg 的舒芬太尼（國藥準(zhǔn)字 H20054171）以及2 mg/kg 的丙泊酚（國藥準(zhǔn)字H20123138）來加以快速誘導(dǎo)， 然后依據(jù)患者體重來將對應(yīng)大小的喉罩置入，再連接麻醉機(jī)來對呼吸加以控制[3]。乙組患者采取喉罩全麻聯(lián)合B 超引導(dǎo)下股神經(jīng)及坐骨神經(jīng)阻滯辦法：喉罩全麻操作方式與甲組一致，接麻醉機(jī)之后再采取B超引導(dǎo)下股神經(jīng)及坐骨神經(jīng)阻滯辦法， 回抽無血后將0.5～1 mL/kg 的順勢阿曲庫銨注入[4]。 手術(shù)過程中，對兩組患者使用 0.05～0.25 μg/（kg·min）的瑞芬太尼（國藥準(zhǔn)字 H20030198）以及 1～3 mg/（kg·h）的丙泊酚實(shí)施靜脈泵注，為維持麻醉，可以吸入0.25%的七氟烷（國藥準(zhǔn)字H20070172）[5]。 最后，麻醉藥物停止時間為手術(shù)結(jié)束之前的5 min，兩組患者均在麻醉清醒且自主呼吸功能恢復(fù)正常以后才能將喉罩拔除[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

①對兩組患者麻醉前、插喉罩時、切皮時以及拔喉罩時的SpO2、HR 以及MAP 進(jìn)行監(jiān)測和記錄;②觀察并記錄兩組患者蘇醒時存在躁動的患者例數(shù)、 停藥之后的蘇醒時間、術(shù)后嗜睡情況、瑞芬太尼的用量以及術(shù)后疼痛評分。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，進(jìn)行 t 檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)， P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組患者術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)情況

對比兩組患者麻醉前和插喉罩時的HR、MAP 以及SpO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.132、0.326、0.362，P＞0.05）；相較于麻醉前，甲組患者在插喉罩時和切皮時的HR 和MAP 顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）；乙組患者在切皮時和拔喉罩時的HR 和MAP 顯著低于甲組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），見表 1。

表1 兩組患者術(shù)中各指標(biāo)情況對比（）

表1 兩組患者術(shù)中各指標(biāo)情況對比（）

組別 時間HR（次 ／min）MAP（mmHg） SpO2（%）甲組（n=46）乙組（n=46）麻醉前插喉罩時切皮時拔喉罩時麻醉前插喉罩時切皮時拔喉罩時71.81±6.83 71.43±10.21 98.33±11.25 112.12±11.35 70.23±6.56 70.42±9.54 72.31±8.86 88.62±8.24 76.21±9.52 74.33±10.54 105.21±10.66 112.82±10.81 75.57±9.31 76.32±10.65 78.25±11.12 93.37±11.51 97.23±1.32 98.21±1.57 97.53±1.34 98.31±1.31 98.32±1.22 97.53±1.42 98.11±1.21 97.81±1.11

2.2 比較兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況

乙組患者蘇醒時間較甲組早；拔管時的躁動例數(shù)較甲組少；嗜睡例數(shù)較甲組少；瑞芬太尼用量少于甲組；術(shù)后疼痛評分低于甲組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 2、表 3。

表2 兩組患者術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)情況對比（）

表2 兩組患者術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)情況對比（）

組別 蘇醒時間（min） 瑞芬太尼用量（μg）術(shù)后疼痛評分（分）甲組（n=46）乙組（n=46）t 值P 值11.35±2.56 5.46±1.17 14.193＜0.001 68.27±9.38 32.53±8.27 19.384＜0.001 7.23±1.24 3.14±0.51 20.689＜0.001

表3 兩組患者術(shù)后嗜睡和拔管時躁動發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

就老年患者而言，其心血管代償功能一般比較差，這類患者在手術(shù)過程中的風(fēng)險發(fā)生率極高， 還會影響到血流動力學(xué)。 以往臨床中行下肢手術(shù)時所使用的麻醉方式主要有硬膜外麻醉、 腰麻以及氣管插管全身麻醉等[7]。 在采用硬膜外麻醉和腰部麻醉時，需取患者側(cè)臥位，但對于下肢骨折的患者而言，由于骨折部位疼痛難忍，體位擺放很難達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求，加之老年患者大多存在骨質(zhì)增生的情況， 致使穿刺難度以及各類并發(fā)癥發(fā)生幾率增加。 其次，因骨科手術(shù)會增加患者的疼痛程度，加之在使用止血帶的過程中容易導(dǎo)致下肢缺血性疼痛，迫使在行單純氣管插管全麻操作過程中，麻醉藥物的用量增大， 易導(dǎo)致術(shù)后不良反應(yīng)及延長蘇醒時間。 所以，老年下肢手術(shù)患者在麻醉方式的選擇上非常重要[8]。

喉罩是一種新型的麻醉器具， 能夠維持上呼吸道通氣，且不用插入氣管內(nèi)，從而降低了患者的疼痛感且不會對患者氣管造成刺激，該方法不僅置入簡便，且對血流動力學(xué)方面的影響比較小， 而且具備面罩優(yōu)點(diǎn)的同時還具備了氣管插管的優(yōu)點(diǎn)[9]。

相較于以往傳統(tǒng)解剖定位法，B 超定位技術(shù)具有更高的準(zhǔn)確性， 不僅可以促進(jìn)神經(jīng)阻滯穿刺安全性的提升，還能提高穿刺成功率。 相較于椎管內(nèi)麻醉，神經(jīng)阻滯麻醉對血流動力學(xué)影響比較小， 不會引起血流動力學(xué)紊亂的情況， 還能避免其他并發(fā)癥尤其是硬膜外血腫等危險事件的發(fā)生， 且與喉罩全麻聯(lián)合使用時能夠有效避免單獨(dú)使用神經(jīng)阻滯麻醉方式下阻滯不全這一缺陷[10]。

該次研究結(jié)果顯示： 乙組患者在切皮時和拔喉罩時的HR 和MAP 顯著低于甲組； 乙組患者蘇醒時間（5.46±1.17）min 較甲組（11.35±2.56）min 早；瑞芬太尼用量（32.53±8.27）μg 低于甲組（68.27±9.38）μg；術(shù)后疼痛評分（3.14±0.51）分低于甲組（7.23±1.24）分，乙組效果顯著優(yōu)于甲組（P＜0.05）。 該研究結(jié)果與石云峰等[11]人的研究結(jié)果一致，在石云峰等人的研究中，采用了該次研究所使用的相同療法， 其結(jié)果顯示觀察組患者在拔喉罩和切皮時的MAP 和HR 顯著低于對照組； 觀察組蘇醒時間 （6.78±1.29）min 短于單純使用喉罩全麻方式對照組的（12.27±2.81）min，瑞芬太尼用量（33.68±8.51）μg 少于對照組（69.56±9.38）μg，術(shù)后疼痛評分（2.38±0.92）分顯著低于對照組（6.92±1.33）分（P＜0.05）。 另外，在殷亞鵬等[12]的研究中，也采用了與該次研究相同的療法， 其結(jié)果顯示治療組嗜睡例數(shù)和拔管時躁動例數(shù)分別為 3 例（6.98%）、4 例（9.30%），顯著低于對照組的 13例（30.23%）、16 例（37.21%），其次，對照組患者在切皮時和插喉罩時的HR 和MAP 明顯升高， 而觀察組患者在拔喉罩時以及切皮時的HR 和MAP 均較對照組低（P＜0.05）。

從該次研究來看，乙組患者在切皮時和拔喉罩時的HR 和MAP 顯著低于甲組， 乙組患者除采用喉罩方式來加強(qiáng)對患者呼吸道的保護(hù)外， 還配合使用了B 超的精準(zhǔn)定位， 聯(lián)合股神經(jīng)及坐骨阻滯降低了切皮時的應(yīng)激反應(yīng)，使鎮(zhèn)痛效果得以保證。 乙組患者術(shù)后蘇醒較甲組早，瑞芬太尼用量方便也較甲組低，術(shù)后疼痛評分顯著低于甲組，嗜睡例數(shù)和躁動例數(shù)較甲組少，表明股神經(jīng)及坐骨神經(jīng)阻滯能夠提高鎮(zhèn)痛效果， 還可以減少麻藥的用量，降低術(shù)后不良反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后平穩(wěn)快速的蘇醒。

綜上所述， 在行下肢手術(shù)的老年患者中采用喉罩全麻聯(lián)合B 超引導(dǎo)下股神經(jīng)及坐骨神經(jīng)阻滯麻醉方式，臨床價值顯著。