付 航，姚冰洋，李 軍，陳長(zhǎng)英，蔣 帥，苗豫東

（1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)人文學(xué)院，河南 新鄉(xiāng) 453003；3. 鄭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，河南 鄭州 450001）

城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容之一，是我國(guó)為解決區(qū)域醫(yī)療資源配置不均衡，體現(xiàn)公立醫(yī)院公益性，提升基層醫(yī)院服務(wù)能力和水平而做出的一項(xiàng)重要決策。城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援是我國(guó)整體對(duì)口支援政策體系的重要組成部分，同樣也是在中國(guó)特色政治生態(tài)環(huán)境中萌芽、發(fā)展和不斷完善的政策模式，是一項(xiàng)具有鮮明中國(guó)特色的資源橫向轉(zhuǎn)移與跨界合作治理機(jī)制[1]。當(dāng)前我國(guó)關(guān)于城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援的研究多為工作經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和實(shí)踐探討[2,3]，內(nèi)容重復(fù)度高，多以定性描述為主，有關(guān)政策分析的研究較為缺乏。此外，當(dāng)前城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援存在管理與協(xié)調(diào)分散、供需不匹配、人才引進(jìn)和培養(yǎng)培訓(xùn)機(jī)制難以建立等問(wèn)題[4,5]，政策的頂層設(shè)計(jì)仍需進(jìn)一步完善。因此，本研究從政策工具視角出發(fā)，對(duì)國(guó)家層面關(guān)于城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援政策文本進(jìn)行分析，明確政策工具使用中的側(cè)重點(diǎn)和存在問(wèn)題，為今后完善和制定相關(guān)政策提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

2009年頒布的《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》指出要“建立城市醫(yī)院對(duì)口支援農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作的制度”，可視為新醫(yī)改時(shí)期推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援工作的起點(diǎn)。因此，本研究基于當(dāng)前我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援工作的內(nèi)容和形式，以“對(duì)口支援”“對(duì)口幫扶”“骨干醫(yī)師”“巡回醫(yī)療”“援疆援藏”等為主題詞，在中國(guó)知網(wǎng)和萬(wàn)方等中文數(shù)據(jù)庫(kù)，以及國(guó)家衛(wèi)健委和財(cái)政部等政府網(wǎng)站上檢索了2009年1月至2020年10月國(guó)家層面發(fā)布的涉及城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援的意見(jiàn)、辦法、通知、方案等形式的政策文件，排除未檢索到全文的政策，最終共納入政策文件51份（見(jiàn)表1）。

表1 納入本研究的城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援政策

1.2 理論框架

政策工具類(lèi)型的選擇與實(shí)際研究領(lǐng)域的特性、政策工具自身的側(cè)重點(diǎn)、研究領(lǐng)域與政策工具的契合度密切相關(guān)。目前，衛(wèi)生健康領(lǐng)域政策研究多借鑒Rothwell和Zegveld的政策工具分類(lèi)框架，即從供給型、需求型和環(huán)境型3個(gè)維度對(duì)政策文本進(jìn)行提取分析[6,7]。而城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援政策與其它衛(wèi)生政策相比，更加強(qiáng)調(diào)政策的權(quán)威性、強(qiáng)制性、目的性和實(shí)效性，為提高政策工具框架與研究主題的匹配程度，本研究借鑒McDonnell & Elmore和Schneider & Ingram關(guān)于政策工具的分類(lèi)[8,9]，將城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援政策工具類(lèi)型分為權(quán)威型、能力建設(shè)型、激勵(lì)型和象征勸誡型?！皺?quán)威型政策工具”主要是指政府利用其合法權(quán)力對(duì)目標(biāo)受眾下達(dá)強(qiáng)制性與規(guī)范性的命令和要求，如多項(xiàng)政策中提到的“嚴(yán)格執(zhí)行城市醫(yī)生在晉升主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師職稱(chēng)前到農(nóng)村累計(jì)服務(wù)1年”?！澳芰ㄔO(shè)型政策工具”是指政府通過(guò)資金、人才和技術(shù)的投入提升受援醫(yī)院和地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)能力?！凹?lì)型政策工具”是指有助于調(diào)動(dòng)、激發(fā)政策實(shí)施對(duì)象主觀能動(dòng)性的政策手段?！跋笳鲃裾]型工具”是指政府為改變醫(yī)療主體的偏好和行動(dòng)而表現(xiàn)出的一種價(jià)值觀念和導(dǎo)向。詳見(jiàn)圖1。

圖1 城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援政策的基本政策工具分類(lèi)框架

1.3 研究方法

首先，根據(jù)2013年下發(fā)的《關(guān)于印發(fā)深化城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援工作方案（2013-2015年）的通知》，將對(duì)口支援政策的發(fā)展歷程劃分為設(shè)計(jì)規(guī)劃（2009-2012年）、深化落實(shí)（2013-2015年）、精準(zhǔn)推進(jìn)（2016-2020年）3個(gè)階段，對(duì)不同階段的政策進(jìn)行梳理和總結(jié)；其次，按照本研究的理論框架，對(duì)政策文件中的內(nèi)容進(jìn)行編碼和提取。以政策文件中的段落為政策分析單元，具體編碼形式按照“政策編號(hào)-一/二…-（一）/（二）…-1/2…-（1）/（2）…”的形式，例如“4-1-2-0”是指政策編號(hào)為4的《城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援工作管理辦法（試行）》中第1章第2條內(nèi)容，具體結(jié)果見(jiàn)表2。若在一單元中存在不同子條目則分別計(jì)次。對(duì)政策文本進(jìn)行編碼和信息提取，針對(duì)觀點(diǎn)不一致的條目，通過(guò)討論后達(dá)成一致。編碼結(jié)束后，錄入Excel進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)分析。最后，對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援政策工具在不同發(fā)展階段的結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援政策發(fā)展歷程

新醫(yī)改以來(lái)，我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援政策發(fā)展經(jīng)歷了3個(gè)階段。在設(shè)計(jì)規(guī)劃階段（2009-2012），基于前期實(shí)踐設(shè)計(jì)制定對(duì)口支援相關(guān)制度，原國(guó)家衛(wèi)生部、財(cái)政部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局于2009年聯(lián)合下發(fā)了《城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援工作管理辦法（試行）》，實(shí)現(xiàn)了對(duì)口支援管理的制度化和規(guī)范化，同時(shí)這一階段也對(duì)東、西部地區(qū)醫(yī)院省際對(duì)口支援、縣級(jí)醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)和國(guó)家醫(yī)療隊(duì)巡回醫(yī)療進(jìn)行了頂層設(shè)計(jì)；在深化落實(shí)階段（2013-2015年），對(duì)口支援工作得到了進(jìn)一步深化，原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委先后下發(fā)了《深化城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援工作方案（2013-2015年）》《關(guān)于進(jìn)一步深化城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援工作的意見(jiàn)》和《城市三級(jí)醫(yī)院對(duì)口支援縣醫(yī)院考核指標(biāo)體系》等一系列文件，工作內(nèi)容更加具體化，考核指標(biāo)也更加量化；在精準(zhǔn)推進(jìn)階段（2016-2020年），在脫貧攻堅(jiān)的重要戰(zhàn)略部署和健康扶貧有關(guān)要求下，對(duì)口支援工作將重點(diǎn)放在了幫扶貧困縣縣醫(yī)院，先后制定《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)醫(yī)院對(duì)口幫扶貧困縣縣級(jí)醫(yī)院工作方案的通知》《關(guān)于進(jìn)一步做好對(duì)口幫扶貧困縣縣級(jí)醫(yī)院工作的通知》等政策文件，政策的針對(duì)性和指導(dǎo)性更加明顯。

2.2 城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援政策工具內(nèi)容分布

在4類(lèi)政策工具中，權(quán)威型和能力建設(shè)型政策工具占比最高，分別達(dá)到45.62%和41.70%，遠(yuǎn)高于激勵(lì)型政策工具（7.55%）和象征勸誡型政策工具（5.13%）。

在權(quán)威型政策工具中，強(qiáng)制規(guī)定（12.39%）占比最高，主要規(guī)定了城市醫(yī)生在職稱(chēng)晉升中的下鄉(xiāng)服務(wù)年限、對(duì)口支援關(guān)系的建立和調(diào)整，以及對(duì)未按要求開(kāi)展對(duì)口支援工作的單位和個(gè)人的處罰措施等。基本要求（11.18%）主要涉及對(duì)口支援的總體要求和工作原則，也占有相當(dāng)高的比例。督導(dǎo)考核（8.76%）、組織實(shí)施（6.34%）和規(guī)劃目標(biāo)（4.53%）也是權(quán)威型政策工具的重要組成部分。而關(guān)于對(duì)口支援信息報(bào)送和信息平臺(tái)建設(shè)的信息管理?xiàng)l目（2.42%）占比最低。

在能力建設(shè)型政策工具中，技術(shù)支援、人才支持和人員培訓(xùn)分別占9.37%、8.76%和8.16%，管理指導(dǎo)（5.74%）占比相對(duì)較低，技術(shù)、人員和管理的支持共同構(gòu)成了對(duì)口支援能力建設(shè)的主要內(nèi)容。遠(yuǎn)程醫(yī)療（4.53%）和巡回醫(yī)療（3.63%）作為對(duì)口支援的兩種特殊形式，占比相對(duì)較低。財(cái)政投入（1.51%）占比最低，體現(xiàn)了財(cái)政經(jīng)費(fèi)的保障情況。

表2 新醫(yī)改以來(lái)城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援政策工具內(nèi)容分布情況

在激勵(lì)型政策工具中，補(bǔ)助關(guān)懷和政策傾斜分別占3.63%和3.32%，主要體現(xiàn)在對(duì)支援人員在工作和生活方面的補(bǔ)助關(guān)懷，以及在職稱(chēng)晉升、崗位聘用、提拔任用等方面的政策傾斜。涉及對(duì)支援人員的表彰獎(jiǎng)勵(lì)僅占0.60%。

在象征勸誡型政策工具中，各項(xiàng)子條目均占比較低，政府在提高認(rèn)識(shí)（2.11%）、宣傳引導(dǎo)（1.81%）、鼓勵(lì)號(hào)召（0.91%）方面的手段均較少，對(duì)于對(duì)口支援工作的試點(diǎn)示范（0.30%）也較少涉及。

2.3 不同階段城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援政策工具分布情況

從本研究劃分的3個(gè)階段來(lái)看，4種政策工具的分布發(fā)生了顯著變化（見(jiàn)表3）。權(quán)威型和激勵(lì)型政策工具的占比均呈下降趨勢(shì)，權(quán)威型政策工具的占比由第一階段的54.76%下降至第三階段的36.05%，而能力建設(shè)型政策工具則由31.75%上升至53.49%，成為了當(dāng)前最主要的政策工具。象征勸誡型政策工具的變化較為平穩(wěn)，但在第三階段的占比（5.81%）超過(guò)了激勵(lì)型政策工具（4.65%）。

表3 不同階段城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援政策工具分布 單位：%

3 討論

3.1 城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援政策體系逐步完善

城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援作為新醫(yī)改中的一項(xiàng)重要工作，在原有工作的基礎(chǔ)上，經(jīng)歷了設(shè)計(jì)規(guī)劃、深化落實(shí)和精準(zhǔn)推進(jìn)三個(gè)階段，政策體系逐步得到完善。隨著新醫(yī)改的不斷深入，對(duì)口支援的內(nèi)容和形式也逐漸豐富，目前主要包括了：萬(wàn)名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程（2005年）、東西部地區(qū)醫(yī)院省際對(duì)口支援（2009年）、縣級(jí)醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)（2010年）、國(guó)家醫(yī)療隊(duì)巡回醫(yī)療（2011年）、醫(yī)療人才“組團(tuán)式”援藏援疆工作（2015年）、三級(jí)醫(yī)院對(duì)口幫扶貧困縣縣級(jí)醫(yī)院工作（2016年）等。城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援工作逐步由臨時(shí)性向制度性轉(zhuǎn)變，隨著信息化手段的應(yīng)用，對(duì)口支援的工作效率和管理效能都得到大幅提高。城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援是我國(guó)政府在衛(wèi)生健康領(lǐng)域的重要宏觀調(diào)控手段，其政策體系的不斷完善，促進(jìn)了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的下沉，對(duì)分級(jí)診療制度建設(shè)產(chǎn)生了積極影響。

3.2 權(quán)威型和能力建設(shè)型政策工具過(guò)溢

權(quán)威型和能力建設(shè)型政策工具均占到四成以上，存在過(guò)溢現(xiàn)象。產(chǎn)生這種現(xiàn)象的原因主要包括3個(gè)方面，一是由對(duì)口支援的特征決定的，對(duì)口支援是我國(guó)在制度上的一項(xiàng)戰(zhàn)略性長(zhǎng)期安排，是一種政府主導(dǎo)的公共產(chǎn)品供給方式，不僅需要通過(guò)強(qiáng)制規(guī)定、基本要求、規(guī)劃目標(biāo)等手段推進(jìn)，也需要通過(guò)開(kāi)展日常管理和督導(dǎo)考核對(duì)支援雙方的行為進(jìn)行約束；二是城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援工作形式多樣，政府在推進(jìn)過(guò)程中強(qiáng)調(diào)各項(xiàng)對(duì)口支援工作之間的銜接，統(tǒng)籌安排和整體推進(jìn)可以減少政策制定成本，提高政策的執(zhí)行效率；三是城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援是以提高農(nóng)村地區(qū)，尤其是縣級(jí)公立醫(yī)院服務(wù)能力為目標(biāo)，以技術(shù)、人員和管理為主體的政策內(nèi)容被反復(fù)提及。

3.3 激勵(lì)型和象征勸誡型政策工具相對(duì)缺乏

激勵(lì)型和象征勸誡型政策工具的使用比例較低，反映了政府在城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援激勵(lì)機(jī)制的建立和社會(huì)氛圍的營(yíng)造方面投入不足。政策工具的選擇不僅是理性的驅(qū)動(dòng)，也具有很大政治傾向性。城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援的政府指令性特征導(dǎo)致決策者更加傾向選擇風(fēng)險(xiǎn)小、見(jiàn)效快的權(quán)威型和能力建設(shè)型政策工具，而不愿意選擇涉及調(diào)動(dòng)積極性和設(shè)立價(jià)值導(dǎo)向的政策工具。在對(duì)支援醫(yī)務(wù)工作者的激勵(lì)方面，政策中多規(guī)定了“對(duì)工作成績(jī)突出者，在職稱(chēng)晉升、崗位聘用、提拔任用、各項(xiàng)評(píng)優(yōu)評(píng)先時(shí)優(yōu)先考慮”“給予一定生活、交通補(bǔ)貼”等，缺乏具體細(xì)化的激勵(lì)措施。在提高認(rèn)識(shí)和宣傳引導(dǎo)方面，一些支援醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者對(duì)對(duì)口支援工作的重視程度不足，只是為了應(yīng)付任務(wù)和開(kāi)拓市場(chǎng)[10]，沒(méi)有真正做到“深化認(rèn)識(shí)，提高政治站位”。

3.4 發(fā)展過(guò)程中政策工具結(jié)構(gòu)失衡問(wèn)題突出

城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援政策的發(fā)展由最初管理辦法和規(guī)劃目標(biāo)的制定，到工作方案和督導(dǎo)考核的落實(shí)，再到健康扶貧背景下的精準(zhǔn)化推進(jìn)，體現(xiàn)了對(duì)口支援在政策內(nèi)容上的逐漸細(xì)化，以及在政策邏輯上的連貫性。權(quán)威型政策工具在這一發(fā)展過(guò)程中的占比不斷降低，主要是由于“減政放權(quán)”理念下政府服務(wù)性職能的逐漸強(qiáng)化，導(dǎo)致政策運(yùn)營(yíng)機(jī)制在落實(shí)過(guò)程中無(wú)法依靠單一的權(quán)威型政策工具[11]。而能力建設(shè)型工具占比的提高，則是受到口支援內(nèi)容逐漸豐富和各項(xiàng)工作持續(xù)開(kāi)展的影響。雖然上述兩種政策工具的占比出現(xiàn)變化，但城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援政策工具在各個(gè)時(shí)期的失衡狀態(tài)都比較明顯，激勵(lì)型和象征勸誡型政策工具的占比始終較低，不利于對(duì)口支援工作模式由“輸血”向“造血”轉(zhuǎn)變，也導(dǎo)致了對(duì)口支援雙方利益非均衡性問(wèn)題產(chǎn)生，反過(guò)來(lái)又強(qiáng)化了外源式、單向性支援模式，不利于建立長(zhǎng)效的對(duì)口支援工作機(jī)制。

4 政策建議

4.1 提高權(quán)威型政策工具使用效率，提升治理能力

城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援政策是在對(duì)口支援政策的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)實(shí)際制定的一項(xiàng)極具中國(guó)特色的政策，體現(xiàn)了我國(guó)社會(huì)主義制度的政治優(yōu)勢(shì)。權(quán)威型政策工具的使用符合對(duì)口支援的特征，但隨著政府治理能力的提升，權(quán)威性的行政手段在使用上應(yīng)更加關(guān)注工作效率的提升，將重點(diǎn)放在規(guī)劃、評(píng)估和監(jiān)管上來(lái)。2020年是“十三五”的收官之年，衛(wèi)生健康行政部門(mén)應(yīng)開(kāi)展對(duì)口支援的政策評(píng)估工作，對(duì)各項(xiàng)對(duì)口支援工作進(jìn)行系統(tǒng)梳理和整合，并制定新一輪的政策目標(biāo)。此外，應(yīng)進(jìn)一步完善“城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援信息管理系統(tǒng)”和“三級(jí)醫(yī)院對(duì)口幫扶貧困縣縣醫(yī)院工作信息管理系統(tǒng)”，著力提高對(duì)口支援的信息化管理水平，以量化指標(biāo)為核心加大監(jiān)管考核力度，提高管理的精細(xì)化程度。

4.2 適當(dāng)降低能力建設(shè)型政策工具比例

在能力建設(shè)型政策工具中，關(guān)于技術(shù)支援、人才支持、人才培養(yǎng)和管理指導(dǎo)等內(nèi)容的重復(fù)度較高，應(yīng)以受援醫(yī)院的需求為導(dǎo)向，適當(dāng)降低相關(guān)政策工具的使用比例，開(kāi)展精準(zhǔn)幫扶。衛(wèi)生健康行政部門(mén)應(yīng)充分考慮支援雙方的實(shí)際情況，選派技術(shù)對(duì)口的專(zhuān)業(yè)人員參與支援工作，真正把適宜技術(shù)下沉基層[4]，同時(shí)要求支援醫(yī)院構(gòu)建科學(xué)精細(xì)的人才培養(yǎng)機(jī)制，針對(duì)多樣化、個(gè)體化需求，開(kāi)展多種渠道、多形式人才培養(yǎng)方式[12]。在落實(shí)精準(zhǔn)幫扶的過(guò)程中，要充分發(fā)揮遠(yuǎn)程醫(yī)療的積極作用，著力拓展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)內(nèi)涵，豐富服務(wù)內(nèi)容，以技術(shù)手段緩解對(duì)口支援雙方的供需不匹配問(wèn)題。此外，政府加大財(cái)政投入，建立專(zhuān)項(xiàng)資金，構(gòu)建多元化資金籌措平臺(tái)也是保障精準(zhǔn)幫扶的必要條件。

4.3 加大激勵(lì)型和象征勸誡型政策工具使用力度，建立長(zhǎng)效機(jī)制

城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援是一項(xiàng)長(zhǎng)期性的制度安排，打造系統(tǒng)的政策運(yùn)營(yíng)機(jī)制并搭配合理的政策工具，才能實(shí)現(xiàn)對(duì)口支援工作運(yùn)行的長(zhǎng)效性。在激勵(lì)型政策工具的使用上，衛(wèi)生健康行政部門(mén)應(yīng)豐富和細(xì)化激勵(lì)政策，合理制定支援醫(yī)務(wù)人員的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和保障措施，規(guī)定其職稱(chēng)晉升和提拔任命的具體條件，采取多種形式的獎(jiǎng)勵(lì)和嘉獎(jiǎng)，認(rèn)同支援人員辛勞付出的價(jià)值，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員參加對(duì)口支援的積極性[13,14]。象征勸誡型政策工具能夠促進(jìn)輿論宣傳，提高公眾對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援的知曉度和參與度，從而減少政策執(zhí)行的阻力。政府應(yīng)通過(guò)強(qiáng)化宣傳引導(dǎo)，加大對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援典型做法的推廣，擴(kuò)大其政策影響力，提高醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院管理者對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援工作重要性的認(rèn)知，與激勵(lì)型政策工具結(jié)合，鼓勵(lì)和引導(dǎo)醫(yī)療人才下沉，不斷增強(qiáng)受援醫(yī)院的“造血”功能，形成長(zhǎng)效工作機(jī)制[15]。