黨媛媛，王志昊，張 朔，馬 琳，湯 榕

（寧夏醫(yī)科大學公共衛(wèi)生與管理學院，寧夏 銀川 750004）

隨著我國城市公立醫(yī)院綜合改革的穩(wěn)步推進以及公立醫(yī)院藥品零加成政策的全面實施，逐步形成了破除公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營機制，形成醫(yī)藥分離的經(jīng)營模式，解決患者“看病貴、看病難”問題的新局面[1，2]。公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務體系的主體，也是醫(yī)療費用控制的實施主體[3]。在醫(yī)療費用構(gòu)成中，住院費用所占比例較大，控制住院費用對控制醫(yī)療費用過快增長具有重要意義[4]。因此，本研究以我國2015-2018年公立醫(yī)院住院病人人均醫(yī)藥費為分析指標，采用結(jié)構(gòu)變動度及灰色關(guān)聯(lián)分析方法研究住院病人人均醫(yī)藥費的主要影響因素及變動情況，為衛(wèi)生健康部門完善醫(yī)療政策、合理配置衛(wèi)生資源、有效控制住院人均醫(yī)藥費的過快增長提供數(shù)據(jù)支撐。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究數(shù)據(jù)來源于2016-2017年《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》與2018-2019年《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》，選取2015-2018年公立醫(yī)院收入與支出中住院病人人均醫(yī)藥費作為分析指標，主要包括床位費、檢查費、治療費、手術(shù)費、護理費、衛(wèi)生材料費、藥費、其他費用等。

1.2 研究方法

采用描述性分析方法對2015-2018年住院病人人均醫(yī)藥費及內(nèi)部各項明細費用的基本變化情況進行統(tǒng)計分析；利用結(jié)構(gòu)變動度分析住院病人人均醫(yī)藥費及各項明細費用結(jié)構(gòu)的變動情況；利用灰色關(guān)聯(lián)分析法分析住院病人人均醫(yī)藥費與各項明細費用的關(guān)聯(lián)程度?；疑P(guān)聯(lián)分析及結(jié)構(gòu)變動度分析的計算步驟參考相關(guān)文獻研究[4，5]。

2 結(jié)果

2.1 住院病人人均醫(yī)藥費基本情況

2015-2018年我國公立醫(yī)院住院病人人均醫(yī)藥費逐年增長，由2015年的8833.0元上升至2018年的9976.4元，絕對增長量為1143.4元，增長率為12.9%；各年段住院病人人均醫(yī)藥費增長率分別為4.5%、3.6%和4.3%，增幅呈先降后升趨勢。在各項明細費用中，檢查費、治療費呈遞增趨勢；藥費呈逐年下降趨勢；衛(wèi)生材料費呈遞增趨勢，增長率呈逐年遞減趨勢；其余各項明細費用均呈增長態(tài)勢，增長率先升后降。增長率最高的為護理費（59.4%），其次為手術(shù)費（35.6%）和衛(wèi)生材料費（32.7%），見表1。

2015-2018年住院病人人均醫(yī)藥費構(gòu)成中藥費、衛(wèi)生材料費占比較高，但衛(wèi)生材料費占比呈上升趨勢，藥費占比呈下降趨勢。床位費占比變動不大，護理費占比最低，見表2。

2.2 住院病人人均醫(yī)藥費的結(jié)構(gòu)變動值及變動度

根據(jù)我國公立醫(yī)院住院病人人均醫(yī)藥費的原始數(shù)據(jù)，將2015-2018年劃分為3個區(qū)間，分別為2015-2016年、2016-2017年、2017-2018年，計算各區(qū)間的結(jié)構(gòu)變動值與結(jié)構(gòu)變動度。2015-2018年公立醫(yī)院住院病人人均醫(yī)藥費的總體結(jié)構(gòu)變動度為18.05%，平均結(jié)構(gòu)變動度為4.51%，其中2016-2017年結(jié)構(gòu)變動度最大，為7.42%；2015-2016年結(jié)構(gòu)變動度最小，為4.60%。2015-2018年藥費的結(jié)構(gòu)變動值均呈負向變動，提示其在住院人均醫(yī)藥費中所占比例呈下降趨勢；檢查費、治療費、手術(shù)費、護理費、衛(wèi)生材料費、其他費用的結(jié)構(gòu)變動值均呈正向變動；床位費在2015-2016年、2017-2018年呈負向變動，2016-2017年呈正向變動且變動幅度最小，見表3。

表1 2015-2018年我國公立醫(yī)院住院病人人均醫(yī)藥費明細及增長率

表 2 2015-2018 年我國公立醫(yī)院住院病人人均醫(yī)藥費構(gòu)成 單位：%

表 3 2015-2018 年公立醫(yī)院住院病人人均醫(yī)藥費結(jié)構(gòu)變動值及變動度 單位：%

2.3 各項費用對住院病人人均醫(yī)藥費的結(jié)構(gòu)變動貢獻率

各項費用對住院人均醫(yī)藥費的貢獻不同，2015-2018年藥費、衛(wèi)生材料費的結(jié)構(gòu)變動貢獻率處于前兩位，分別為49.97%和15.46%，累積貢獻率為65.43%；結(jié)構(gòu)變動貢獻率最低的為床位費，見表4。

表 4 2015-2018 年公立醫(yī)院住院病人人均費用結(jié)構(gòu)變動貢獻率 單位：%

2.4 住院病人人均醫(yī)藥費與各項費用的關(guān)聯(lián)程度

以住院人均醫(yī)藥費為參考數(shù)列，各項費用為對比數(shù)列，進行灰色關(guān)聯(lián)分析。結(jié)果顯示：自2015年國家實施藥品零差價政策后，2015-2018年藥費與住院人均醫(yī)藥費關(guān)聯(lián)系數(shù)最大，均為1.000，其次為衛(wèi)生材料費，關(guān)聯(lián)系數(shù)最小的為護理費。各項費用與住院人均醫(yī)藥費的關(guān)聯(lián)度大小依次為：藥費、衛(wèi)生材料費、其他費用、治療費、檢查費、手術(shù)費、床位費和護理費，見表5、表6。

表5 2015-2018年公立醫(yī)院住院人均醫(yī)藥費關(guān)聯(lián)系數(shù)

表6 2015-2018年公立醫(yī)院住院人均醫(yī)藥費關(guān)聯(lián)度及關(guān)聯(lián)序列

3 討論與建議

3.1 藥占比下降，但其仍是影響住院人均醫(yī)藥費的主要因素

2015年國家衛(wèi)生計生委等5部門聯(lián)合出臺《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見》（以下簡稱《意見》），提出“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整，控制醫(yī)療費用總量增長速度，合理調(diào)整醫(yī)療服務價格”的目標。本研究結(jié)果顯示，藥費對公立醫(yī)院住院人均醫(yī)藥費結(jié)構(gòu)變動影響及關(guān)聯(lián)程度最大，其次為衛(wèi)生材料費，與其他學者的研究結(jié)果一致[6，7]。藥費呈負向變動趨勢且藥占比下降，表明2015年《意見》實施后，控費政策取得一定成效?，F(xiàn)階段藥占比既是各級衛(wèi)生計生行政部門考核醫(yī)院的重要指標，也是體現(xiàn)居民診療負擔的重要指標[6]。藥品費用占住院病人人均醫(yī)藥費的比重由2015年的36.90%下降至2018年的27.88%，低于《意見》中規(guī)定的30%，提示患者住院負擔有所緩解。但關(guān)聯(lián)度分析顯示藥費與住院人均醫(yī)藥費密切相關(guān)，提示藥費仍是影響住院人均醫(yī)藥費的主要因素。

因此，建議加強對藥企、醫(yī)院及醫(yī)務人員的監(jiān)管力度，規(guī)范藥品流通秩序，斬斷醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域不正當?shù)睦骀湕l[8]，減少濫用藥及誘導需求的情況，提高用藥水平，實現(xiàn)合理用藥[9]；減少醫(yī)生趨利的行為，加強監(jiān)管力度，規(guī)范醫(yī)務人員行為[5]，達到控制藥品費用不合理增長、減輕居民用藥負擔的目標。

3.2 衛(wèi)生材料費用與檢查費用呈逐年上升趨勢，需進一步加強監(jiān)管

本研究結(jié)果顯示，從結(jié)構(gòu)變動方向來看，衛(wèi)生材料費和檢查費在住院人均醫(yī)藥費中呈現(xiàn)正向變動趨勢，表明衛(wèi)生材料費和檢查費具有逐年上升趨勢。2015-2018年，衛(wèi)生材料費對住院人均醫(yī)藥費的結(jié)構(gòu)變動貢獻率為15.46%，與住院人均醫(yī)藥費的關(guān)聯(lián)度為0.885，僅次于藥費；檢查費對住院人均醫(yī)藥費的結(jié)構(gòu)變動貢獻率為5.15%，與住院人均醫(yī)藥費關(guān)聯(lián)度為0.831。這與公立醫(yī)院改革方案提出的“降低檢查、檢驗類費用”的目標仍有較大差距[10]。

衛(wèi)生材料費與檢查費呈不降反增態(tài)勢，究其原因，一方面由于新科技、新設(shè)備在臨床醫(yī)學上的應用需要新型的醫(yī)用材料，并且目前醫(yī)用衛(wèi)生材料主要由企業(yè)自主定價，缺乏有效審查和監(jiān)管，導致部分醫(yī)用材料價格虛高[9]，以致衛(wèi)生材料費用逐年遞增。另一方面有研究表明，醫(yī)療機構(gòu)可能存在隱性費用轉(zhuǎn)移行為[11]。由于醫(yī)療市場具有信息不對稱性，并且衛(wèi)生材料使用及各類醫(yī)學檢查的專業(yè)性強，患者無法做出選擇，醫(yī)護人員可能通過“誘導需求”“過度醫(yī)療”等逐利性行為增加患者的衛(wèi)生材料費及檢查費，用于彌補藥品收入減少造成的損失，導致“以檢養(yǎng)醫(yī)”的不良現(xiàn)象。

因此，建議衛(wèi)生管理部門加強對衛(wèi)生材料使用和流通的規(guī)范性、加大檢查化驗流程的監(jiān)管力度；明確公立醫(yī)院“高精尖”大型設(shè)備的購入標準，對高值醫(yī)用耗材進行陽光采購，公開衛(wèi)生材料費及檢查費的使用環(huán)節(jié)，將檢查費及衛(wèi)生材料費用指標納入對醫(yī)院及醫(yī)護人員的績效考核；除此之外，將“以藥補醫(yī)”的醫(yī)院發(fā)展模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙约拣B(yǎng)醫(yī)”[12]，建議公立醫(yī)院下一步改革推行“醫(yī)檢分開”“醫(yī)材分開”，將醫(yī)院的化驗、檢查、耗材所得與收入分離，要求醫(yī)生減少不必要的檢查、耗材，并制定對應配套政策[13]。

3.3 住院費用結(jié)構(gòu)有待完善，醫(yī)護人員勞務價值費用結(jié)構(gòu)有待提升

2017年4月，國家衛(wèi)生計生委等7部委聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》以“取消藥品加成、調(diào)整醫(yī)療服務價格”的公立醫(yī)院補償機制改革為重點[14]，促進了城市公立醫(yī)院全面改革的進程。2017年9月底，與取消藥品加成步伐銜接的醫(yī)療服務價格改革也全面鋪開[15]，對優(yōu)化醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)具有一定的調(diào)節(jié)作用[16]。治療、手術(shù)、護理、床位費用是醫(yī)務人員勞動技術(shù)價值的體現(xiàn)[6]。本研究發(fā)現(xiàn)《意見》實施后，2015-2018年我國公立醫(yī)院住院人均醫(yī)藥費中治療費、手術(shù)費、護理費對住院人均醫(yī)藥費的結(jié)構(gòu)變動貢獻率分別為8.20%、6.54%和5.21%，且均呈正向變動，但占住院人均醫(yī)藥費比重較低。床位費在2015-2016年、2017-2018年呈負向變動，2016-2017年呈正向變動且變動幅度最小，2015-2018年對住院人均醫(yī)藥費的結(jié)構(gòu)變動貢獻率最低，為0.28%?；疑P(guān)聯(lián)數(shù)據(jù)顯示，手術(shù)費、床位費、護理費與住院人均醫(yī)藥費的關(guān)聯(lián)度較低，提示我國公立醫(yī)院住院人均醫(yī)藥費逐年上升的過程中醫(yī)護人員勞務價值費用有所提升但仍需重視。

有研究表明[17]：醫(yī)務人員的技術(shù)勞動價值未得到充分的體現(xiàn)將會影響醫(yī)務人員工作積極性和工作滿意度，不利于醫(yī)務人員隊伍的穩(wěn)定性和醫(yī)院的良性發(fā)展；同時會導致醫(yī)護人員尋找新的收入增長點，不利于醫(yī)療費用的有效控制。在目前醫(yī)藥分家的深化醫(yī)療體制改革大背景下，醫(yī)療服務勞務技術(shù)價值補償不到位，醫(yī)生行為的扭曲就在所難免[6]。因此，建議充分尊重醫(yī)護人員的勞動價值，提高體現(xiàn)醫(yī)務人員技術(shù)勞動價值的收入，提高醫(yī)療服務人員的工作積極性[9]，建立合理的薪酬制度。