田麗，李夢(mèng)媛，肖抒情，李好正，閻玲

醫(yī)學(xué)敘事護(hù)理是指通過傾聽、吸收、解讀、回應(yīng)患者的故事和困境，來幫助其實(shí)現(xiàn)生活、疾病故事意義重構(gòu)，發(fā)現(xiàn)其護(hù)理要點(diǎn)繼而對(duì)患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)的方法，其核心是共情和反思[1-3]。良好的醫(yī)學(xué)敘事護(hù)理能拉近護(hù)患關(guān)系，提高患者的就醫(yī)滿意度，進(jìn)一步推動(dòng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理的發(fā)展。而實(shí)施醫(yī)學(xué)敘事護(hù)理的效果主要取決于實(shí)施者的醫(yī)學(xué)敘事能力，護(hù)士作為主要實(shí)施者具有重要的作用，因此探討護(hù)士的醫(yī)學(xué)敘事能力現(xiàn)狀和影響因素很有必要。目前相關(guān)研究主要集中于對(duì)護(hù)士敘事護(hù)理相關(guān)知識(shí)、態(tài)度和行為的調(diào)查，未見對(duì)護(hù)士敘事護(hù)理能力的研究[4]。本研究對(duì)天津市三級(jí)甲等醫(yī)院護(hù)士進(jìn)行橫斷面調(diào)查，分析其醫(yī)學(xué)敘事能力與影響因素，旨在為護(hù)理管理者制定針對(duì)性的培訓(xùn)計(jì)劃，提高護(hù)士的醫(yī)學(xué)敘事能力提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 2020年8～10月采用方便抽樣方法，抽取天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院、天津市第一中心醫(yī)院、天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院的350名護(hù)士作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①獲得執(zhí)業(yè)資格證的注冊(cè)護(hù)士；②知情同意自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①進(jìn)修、實(shí)習(xí)護(hù)士。②因病假、事假、產(chǎn)假等原因不在崗者。

1.2方法

1.2.1研究工具 ①一般資料調(diào)查問卷。在查閱相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上自己設(shè)計(jì)，包括性別、年齡、科室、職務(wù)、成長(zhǎng)地、職稱、對(duì)敘事護(hù)理的熟悉度、工作年限、學(xué)歷、對(duì)護(hù)理工作的滿意度、用工性質(zhì)、是否獨(dú)生子女等項(xiàng)目。②醫(yī)護(hù)人員醫(yī)學(xué)敘事能力自評(píng)量表。采用馬婉貞等[5]編制的醫(yī)護(hù)人員醫(yī)學(xué)敘事能力量表，包括3個(gè)維度27個(gè)條目，分別為關(guān)注傾聽(9個(gè)條目)、理解回應(yīng)(12個(gè)條目)、反思再現(xiàn)(6個(gè)條目)。各條目采用Likert 7級(jí)評(píng)分法，從“完全不符合”到“完全符合”依次計(jì)1～7分，得分范圍為27～189分，得分越高表示被調(diào)查者醫(yī)學(xué)敘事能力越強(qiáng)。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.95，各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.835～0.912，效度為0.96。

1.2.2調(diào)查方法 本研究采用現(xiàn)場(chǎng)問卷和網(wǎng)絡(luò)問卷相結(jié)合的方法進(jìn)行調(diào)查，現(xiàn)場(chǎng)問卷由研究者本人征得醫(yī)院護(hù)理管理者和護(hù)士本人同意后進(jìn)行調(diào)查，問卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放、當(dāng)場(chǎng)收回；網(wǎng)絡(luò)問卷通過問卷星生成鏈接、二維碼，征得醫(yī)院護(hù)理管理者同意后由其發(fā)放到醫(yī)院的相關(guān)科室，問卷包含本研究的目的和方法說明，問卷填寫時(shí)間不低于5 min，且同一個(gè)IP地址只能提交1次。依據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)變量分析樣本含量至少應(yīng)滿足涉及變量數(shù)5～10倍的要求[6]，本次研究涉及的人口學(xué)相關(guān)資料和醫(yī)學(xué)敘事能力共15個(gè)變量，故樣本量應(yīng)在75個(gè)以上,加上20%的缺失率，擬最少發(fā)放90份問卷。本次線上線下共發(fā)放問卷355份，回收有效問卷350份，有效回收率為98.59%。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入和分析，行t檢驗(yàn)、方差分析和多元線性回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1護(hù)士的基本資料 護(hù)士350人，女314人，男36人。年齡21～59(33.30±7.93)歲?？剖遥杭痹\科34人，門診65人，ICU 85人，內(nèi)科76人，外科54人，兒科19人，婦產(chǎn)科17人。護(hù)士337人，護(hù)士長(zhǎng)13人。成長(zhǎng)地：農(nóng)村181人，城市169人。職稱：護(hù)士16人，護(hù)師291人，主管護(hù)師33人，副主任護(hù)師以上10人。工作年限2～38(13.87±6.53)年。學(xué)歷：?？?7人，本科247人，碩士以上26人。對(duì)護(hù)理工作的滿意度：不滿意57人，一般266人，滿意27人。用工性質(zhì)：在編118人，非在編232人。獨(dú)生子女：是178人，否172人。對(duì)敘事護(hù)理的熟悉度：不熟悉、非常不熟悉142人，一般熟悉51人，熟悉、非常熟悉157人。

2.2護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力總分及各維度得分 見表1。

表1 護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力總分及各維度得分(n=350) 分，

2.3不同特征護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力得分比較 不同性別、科室、職務(wù)、用工性質(zhì)、是否獨(dú)生子女的護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目，見表2。

表2 不同特征護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力得分比較

2.4護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力水平的多因素分析 以護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力得分為因變量，以單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析，α入=0.05，α出=0.10。結(jié)果顯示，職稱(護(hù)士=1，護(hù)師=2，主管護(hù)師=3，副主任護(hù)師以上=4)、成長(zhǎng)地(農(nóng)村=1，城市=2)、對(duì)敘事護(hù)理的熟悉度(非常不熟悉=1，不熟悉=2，一般=3，熟悉=4，非常熟悉=5)、工作年限(2～年=1，6～年=2，11～年=2，21～38年=4)、對(duì)護(hù)理工作滿意度(不滿意=1，一般=2，滿意=3)是影響護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力水平的影響因素，見表3。

表3 護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力水平的多因素回歸分析(n=350)

3 討論

3.1三級(jí)醫(yī)院護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力水平現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示，三級(jí)醫(yī)院護(hù)士的醫(yī)學(xué)敘事能力得分為(154.20±17.07)分，與馬婉貞等[7]調(diào)查的江蘇省14所綜合醫(yī)院護(hù)士得分(153.97±15.15)相似。醫(yī)學(xué)敘事能力不是先天形成的，而是經(jīng)過后期對(duì)相關(guān)知識(shí)不斷學(xué)習(xí)和有目的的運(yùn)用而逐漸發(fā)展起來，盡管近年來國(guó)內(nèi)的醫(yī)學(xué)院校設(shè)置了敘事護(hù)理的課程學(xué)習(xí)[8]、醫(yī)院也開展相關(guān)敘事護(hù)理的培訓(xùn)，但能接受培訓(xùn)學(xué)習(xí)的護(hù)士多為學(xué)歷較高、工作年限較長(zhǎng)、職稱較高的領(lǐng)導(dǎo)型護(hù)士，普通護(hù)士接受學(xué)習(xí)和培訓(xùn)的機(jī)會(huì)相對(duì)較少，本研究中工作年限5年內(nèi)的護(hù)士占據(jù)多數(shù)，接觸到培訓(xùn)的機(jī)會(huì)相對(duì)較少，護(hù)士的醫(yī)學(xué)敘事護(hù)理能力仍有較大提升空間，需引起護(hù)理管理者的重視。本研究中護(hù)士的醫(yī)學(xué)敘事能力水平各維度得分排序顯示，關(guān)注傾聽得分最高，其次是理解回應(yīng)，反思再現(xiàn)得分最低。關(guān)注傾聽是指護(hù)士能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的敘事需求并認(rèn)真聽其敘事內(nèi)容，理解回應(yīng)是指護(hù)士能掌握患者的敘事內(nèi)容并給予其語言和行動(dòng)上的回應(yīng)。敏銳的觀察力是護(hù)士的基本素養(yǎng)之一，在與患者的長(zhǎng)期接觸中，護(hù)士擁有了能從患者面部表情、行為舉止中及時(shí)發(fā)現(xiàn)其痛苦與需求的能力，因此能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的敘事需求，且臨床“三查七對(duì)”的操作規(guī)范養(yǎng)成其耐心的好習(xí)慣，護(hù)士往往會(huì)耐心專注地傾聽患者的訴說[9]。反思再現(xiàn)是指護(hù)士能從患者敘事中思考自身角色定位和所能給予患者的幫助并能用平實(shí)自然的語言描述、記錄患者的故事。本研究中護(hù)師以下職稱占比87.71%，這類護(hù)士每天大部分精力用于完成臨床基礎(chǔ)護(hù)理和治療性操作，沒有多余的精力去反思自己的不足和可以幫助患者的地方并對(duì)敘事內(nèi)容進(jìn)行描述，因此反思再現(xiàn)維度得分最低。

3.2護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力水平的影響因素

3.2.1職稱和工作年限 本研究結(jié)果顯示，職稱和工作年限是護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力水平的重要影響因素(均P<0.01)，職稱越高、工作年限越長(zhǎng)的護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力水平越高。職稱越高的護(hù)士多為工作年限較長(zhǎng)的護(hù)理管理者，不僅需要管理病房還要處理科室內(nèi)部的人際關(guān)系和護(hù)患關(guān)系，長(zhǎng)期的鍛煉中掌握了良好的傾聽和溝通技巧，能認(rèn)真傾聽、理解并回應(yīng)患者的敘事內(nèi)容；且此類護(hù)士工作年限長(zhǎng)，有豐富的閱歷和臨床經(jīng)驗(yàn)，接觸到不同類型的患者多，長(zhǎng)期積淀下培養(yǎng)出敏銳的觀察力并提高了解決問題的能力[10]，能及時(shí)全面地發(fā)現(xiàn)、總結(jié)出不同患者的各種訴求(疾病、心理、精神)，也會(huì)將以往患者遇到的困境和解決辦法告知相似的患者，醫(yī)學(xué)敘事能力較高，與于翠香等[11]研究類似。而職稱低、工作年限較短的護(hù)士其精力主要放在應(yīng)對(duì)醫(yī)院的各種理論和操作的考核中，在與患者溝通時(shí)，更多關(guān)心的是基本操作問題，而較少關(guān)注患者的想法和訴求，對(duì)患者進(jìn)行人文關(guān)懷和醫(yī)學(xué)敘事護(hù)理了解不足，醫(yī)學(xué)敘事能力偏低[12]。

3.2.2成長(zhǎng)地 本研究結(jié)果顯示，成長(zhǎng)地是護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力水平的影響因素(P<0.01)，成長(zhǎng)地為農(nóng)村的護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力得分高于成長(zhǎng)地為城市的護(hù)士。這可能是由于農(nóng)村護(hù)士更早了解到生活的艱辛，在臨床中更懂得從患者的角度去考慮問題，理解患者的難處并樂意傾聽、回應(yīng)患者的詢問[13]。而出生地在城市的護(hù)士自幼父母繁忙的工作及城市封閉的居住環(huán)境減少了其與家人和外界交流的機(jī)會(huì)，且自幼優(yōu)越的生活環(huán)境使其不易理解他人疾苦，在工作中不善于理解及回應(yīng)患者的訴求，敘事能力相對(duì)較低[14-15]。

3.2.3對(duì)敘事護(hù)理的熟悉度 本研究結(jié)果顯示，對(duì)敘事護(hù)理的熟悉度是護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力水平的影響因素(P<0.01)，越熟悉敘事護(hù)理的護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力水平越高。敘事護(hù)理主要指護(hù)士在臨床工作時(shí)見證、理解、及時(shí)回應(yīng)患者疾苦境遇[8]，對(duì)敘事護(hù)理越熟悉和經(jīng)過相應(yīng)培訓(xùn)的護(hù)士能在臨床上靈活的將該方法運(yùn)用于患者護(hù)理實(shí)踐中，按照培訓(xùn)內(nèi)容去傾聽、理解患者并反思自己的服務(wù)水平。因此醫(yī)院對(duì)護(hù)士開展的醫(yī)學(xué)敘事能力培訓(xùn)及講座越多，護(hù)士從外界學(xué)習(xí)到的醫(yī)學(xué)敘事知識(shí)越多，相應(yīng)的醫(yī)學(xué)敘事能力也越高；對(duì)敘事護(hù)理不熟悉的護(hù)士在臨床工作中按照傳統(tǒng)方式單向服務(wù)于患者，故醫(yī)學(xué)敘事能力相對(duì)較低。

3.2.4對(duì)護(hù)理工作的滿意度 本研究結(jié)果顯示，對(duì)護(hù)理工作的滿意度是護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力水平的影響因素(P<0.05)，對(duì)護(hù)理工作越滿意的護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力水平越高。對(duì)護(hù)理工作越滿意的護(hù)士，其投身于臨床的熱情和積極性越高[16]，進(jìn)而產(chǎn)生積極穩(wěn)定的專業(yè)情感[17]，護(hù)士越樂意付出時(shí)間和精力去傾聽患者內(nèi)心的想法，不斷反思自己的溝通技巧來提升服務(wù)質(zhì)量，并在不斷溝通和解決問題的過程中增加了職業(yè)認(rèn)同感[18]，依此良性循環(huán)更促進(jìn)其醫(yī)學(xué)敘事能力的不斷提升[19]。

3.2.5其他因素 本研究單因素分析結(jié)果顯示，不同學(xué)歷、年齡護(hù)士的醫(yī)學(xué)敘事能力水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但學(xué)歷和年齡因素沒有進(jìn)入回歸方程，其原因可能與本研究納入的高學(xué)歷(碩士以上為7.43%)、高年齡(45～59歲為8.86%)護(hù)士所占比例較小有關(guān)，其對(duì)護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力的影響需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步探索。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果表明，護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力水平受很多因素的影響，臨床護(hù)理管理者應(yīng)多關(guān)注成長(zhǎng)地為城市、職稱較低、對(duì)敘事護(hù)理不了解、工作年限短、對(duì)護(hù)理工作滿意度低的護(hù)士。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)此類護(hù)士臨床溝通和醫(yī)學(xué)敘事能力的規(guī)范化培訓(xùn)，以不斷提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。本研究不足之處在于由于時(shí)間和人力的限制，樣本量較少且僅調(diào)查了護(hù)士這一群體，今后的研究中需增加樣本量和擴(kuò)大研究范圍，以為深入研究醫(yī)務(wù)人員醫(yī)學(xué)敘事能力提供參考。