鄭霞，劉芬，李雨晨，胡雅，陳東

隨著近年來(lái)微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腎部分切除手術(shù)方式也發(fā)生了質(zhì)的飛躍。機(jī)器人輔助腎部分切除術(shù)是一種安全、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的新手術(shù)方式，對(duì)比傳統(tǒng)手術(shù)，其操作更加精確、腎缺血時(shí)間更短[1]。有文獻(xiàn)報(bào)告機(jī)器人輔助腹腔鏡下腎部分切除術(shù)熱缺血時(shí)間分別為18.5 min和28 min，相對(duì)于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者生理功能影響減少，為患者的術(shù)后快速康復(fù)提供了可能[2]。采用優(yōu)化護(hù)理管理模式，以患者為本，能夠提升術(shù)后恢復(fù)效果，同時(shí)降低術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)對(duì)患者的的不利影響[3-4]。本研究探討機(jī)器人輔助腹腔鏡下腎部分切除術(shù)患者圍手術(shù)期優(yōu)化護(hù)理策略，以促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 以我院泌尿外科2019年5月至2020年6月收治患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為腎癌，無(wú)實(shí)質(zhì)臟器遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，未并存其他腫瘤；②擬行機(jī)器人輔助腔鏡下腎部分切除手術(shù)；③知情同意自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并存嚴(yán)重器質(zhì)性疾?。虎谟姓Z(yǔ)言、認(rèn)知障礙或精神疾病史。共納入患者130例，按照入院時(shí)間分為對(duì)照組(2019年5～12月)和觀察組(2020年1～6月)各65例，兩組患者一般資料比較，見(jiàn)表1。

1.2方法

對(duì)照組實(shí)施泌尿外科圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理，包括術(shù)前宣教、心理護(hù)理和手術(shù)準(zhǔn)備，術(shù)中護(hù)理配合，術(shù)后并發(fā)癥防護(hù)、康復(fù)及飲食指導(dǎo)等。觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施優(yōu)化護(hù)理策略，具體如下。

1.2.1組建管理團(tuán)隊(duì) 組建包括心理咨詢(xún)師、營(yíng)養(yǎng)師、手術(shù)室護(hù)士及病房腎癌專(zhuān)科醫(yī)護(hù)小組成員的多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)，通過(guò)多輪討論明確機(jī)器人輔助腎部分切除術(shù)患者圍手術(shù)期優(yōu)化管理辦法及實(shí)施細(xì)則。心理咨詢(xún)師及營(yíng)養(yǎng)師在患者入院后、術(shù)前、術(shù)后評(píng)估患者心理及營(yíng)養(yǎng)情況，制定并協(xié)助病房實(shí)施個(gè)體化干預(yù)計(jì)劃。手術(shù)室護(hù)士術(shù)前、術(shù)后訪(fǎng)視患者，向患者說(shuō)明手術(shù)方法、體位、麻醉方式等，取得患者的配合；并與病房醫(yī)護(hù)人員共同進(jìn)行術(shù)前討論，了解術(shù)中配合的注意事項(xiàng)。腎癌專(zhuān)科醫(yī)護(hù)小組由1名泌尿?qū)？谱o(hù)士為組長(zhǎng)，組員包括主治醫(yī)生、管床醫(yī)生各1名及責(zé)任護(hù)士2名，具體負(fù)責(zé)患者圍術(shù)期的治療護(hù)理計(jì)劃制訂和落實(shí)，并與團(tuán)隊(duì)其他成員協(xié)調(diào)，完成患者的全程管理。

表1 兩 組 患 者 一 般 資 料 比 較

1.2.2優(yōu)化健康教育內(nèi)容和流程 開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)PDCA教育活動(dòng)(PDCA循環(huán)在提高腎部分切除術(shù)患者圍手術(shù)期健康教育知曉率的運(yùn)用)，完善機(jī)器人輔助腎部分切除圍手術(shù)期相關(guān)資料教育庫(kù)。①系統(tǒng)整理做成健康教育小冊(cè)子，內(nèi)容包括：機(jī)器人輔助腎部分切除手術(shù)的介紹、術(shù)前配合事項(xiàng)、術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)、并發(fā)癥的觀察以及復(fù)查等。如并發(fā)癥尿漏，大多由手術(shù)過(guò)程中損傷腎實(shí)質(zhì)及術(shù)后導(dǎo)尿管引流不暢所致[5-6]，小冊(cè)子中介紹術(shù)后注意觀察引流液的量、顏色、性狀，腰部、腹部有無(wú)脹痛，并附有尿漏的圖片，提醒患者及家屬如發(fā)現(xiàn)引流液增多、顏色偏淡，需警惕是否有尿漏發(fā)生，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生護(hù)士并進(jìn)行相應(yīng)處理。②拍攝形象、生動(dòng)的健康教育小視頻，如床上翻身、預(yù)防血栓、有效拍背咳痰、起床下地等動(dòng)作配合指導(dǎo)患者和家屬正確執(zhí)行，避免動(dòng)作過(guò)激誘發(fā)出血。③將康復(fù)期間不良反應(yīng)、飲食、運(yùn)動(dòng)及出院隨訪(fǎng)知識(shí)制作成二維碼，讓患者及家屬通過(guò)識(shí)別二維碼獲取相關(guān)知識(shí)，可重復(fù)多次回看。護(hù)士借助工具配合宣講，實(shí)現(xiàn)內(nèi)容同質(zhì)化，提高宣教效率。④宣教流程規(guī)范化。制定機(jī)器人輔助腎部分切除術(shù)圍手術(shù)期健康教育路徑表，掛在患者床尾，責(zé)任護(hù)士嚴(yán)格按照路徑表對(duì)患者進(jìn)行圍手術(shù)期宣教，并對(duì)患者宣教內(nèi)容知曉和落實(shí)情況進(jìn)行質(zhì)控，對(duì)文化水平低、理解能力差的患者實(shí)施一對(duì)一強(qiáng)化宣教，并做好重點(diǎn)交接。

1.2.3強(qiáng)化心理干預(yù)和疼痛管理

1.2.3.1心理護(hù)理 作為一種新術(shù)式，患者及家屬對(duì)機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)缺乏了解，術(shù)前普遍存在焦慮和抑郁心理，擔(dān)心手術(shù)效果和手術(shù)費(fèi)用?；颊邔?duì)手術(shù)的恐慌與焦慮，會(huì)造成不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，影響手術(shù)的順利進(jìn)行和術(shù)后康復(fù)[7]，因此積極的心理干預(yù)非常重要。本研究腎癌醫(yī)護(hù)小組組長(zhǎng)也是本院心理專(zhuān)科聯(lián)絡(luò)員，三級(jí)心理咨詢(xún)師，對(duì)患者入院時(shí)進(jìn)行焦慮、抑郁評(píng)估，及時(shí)了解患者顧慮和疑問(wèn)，團(tuán)隊(duì)成員分工合作，分別在不同時(shí)期給予患者心理干預(yù)。責(zé)任護(hù)士、主治醫(yī)生多次向患者和家屬說(shuō)明機(jī)器人手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)以及本院開(kāi)展該手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，鼓勵(lì)患者建立手術(shù)信心；責(zé)任護(hù)士、心理咨詢(xún)師指導(dǎo)患者緩解術(shù)前緊張情緒的方法，同時(shí)與患者家屬溝通，讓其給予患者更多的關(guān)心。

1.2.3.2疼痛管理 采用超前鎮(zhèn)痛、按時(shí)鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛相結(jié)合的全程疼痛管理方法減少手術(shù)應(yīng)激，減輕疼痛對(duì)患者休息、活動(dòng)帶來(lái)的不良影響[8]。術(shù)前教會(huì)患者非藥物性鎮(zhèn)痛方法，術(shù)后采用預(yù)防性鎮(zhèn)痛，根據(jù)需要留置鎮(zhèn)痛泵或硬膜外鎮(zhèn)痛泵，疼痛評(píng)分大于3分聯(lián)合使用作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法加強(qiáng)鎮(zhèn)痛的效果。

1.3評(píng)價(jià)方法 ①記錄兩組患者疼痛評(píng)分、首次下床時(shí)間及住院時(shí)間。術(shù)后24 h內(nèi)每3小時(shí)采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale，VAS)[9]評(píng)估患者疼痛程度，0～3分為無(wú)痛至輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為劇烈疼痛。②采用焦慮自評(píng)量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)、抑郁自評(píng)量表(Self-rating Depression Scale，SDS)于術(shù)前和術(shù)后3 d評(píng)估患者心理狀態(tài)，SAS和SDS各包含20個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)均為4級(jí)評(píng)分，各項(xiàng)得分相加后乘1.25后取整數(shù)即為標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分。標(biāo)準(zhǔn)分越高患者焦慮、抑郁程度越重。SDS界值為53分，SAS為50分。③觀察統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)后臨床指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后臨床指標(biāo)比較

2.2兩組干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分比較

3 討論

機(jī)器人腹腔鏡具有高清晰度三維圖像，可擴(kuò)大視野10～15倍，手術(shù)器械具有7個(gè)自由度，6個(gè)關(guān)節(jié)，360°無(wú)限制，極大提高了微創(chuàng)手術(shù)的操控性、穩(wěn)定性和精確性[10]，具有創(chuàng)傷更小，減少術(shù)后疼痛，縮短住院時(shí)間，減少失血量等優(yōu)點(diǎn)。近年來(lái)該項(xiàng)技術(shù)在臨床上得到廣泛應(yīng)用，使腎腫瘤患者的5年生存率逐漸提高[11]。但是患者還是存在對(duì)手術(shù)方法、預(yù)后緊張、疑慮以及擔(dān)憂(yōu)等負(fù)性心理情緒，影響患者的術(shù)后康復(fù)，并可能導(dǎo)致其依從性和遵醫(yī)行為下降。優(yōu)化護(hù)理管理策略是將各種常規(guī)護(hù)理措施優(yōu)化、整合，旨在最大程度輔助臨床藥物治療，給予患者全面、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，從而促進(jìn)患者早日康復(fù)[12]。宋甜甜等[13]認(rèn)為實(shí)施個(gè)體化和預(yù)防性的整體護(hù)理是提高手術(shù)安全性、保證手術(shù)療效、減少并發(fā)癥發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。為此我們針對(duì)此類(lèi)患者實(shí)施策略?xún)?yōu)化管理模式以更好地為患者服務(wù)，確保手術(shù)達(dá)到預(yù)期效果以及促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)?；诙鄬W(xué)科協(xié)作的護(hù)理專(zhuān)業(yè)組管理模式可有效保障加速康復(fù)外科實(shí)施，改善患者結(jié)局[5]。我們通過(guò)組建優(yōu)化團(tuán)隊(duì)，優(yōu)化宣教資料，包括健康宣教小冊(cè)子、宣教二維碼和視頻，由專(zhuān)科護(hù)理小組全程管理、心理干預(yù)、疼痛管理等進(jìn)行優(yōu)化策略管理。針對(duì)性進(jìn)行術(shù)前宣教及溝通，有利于患者正確認(rèn)知疾病和手術(shù)的相關(guān)內(nèi)容，并了解術(shù)后并發(fā)癥以及相關(guān)注意事項(xiàng)；由團(tuán)隊(duì)多方面的評(píng)估與關(guān)注，及時(shí)處理問(wèn)題，有利于減緩患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，保障手術(shù)順利進(jìn)行。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后疼痛評(píng)分顯著低于對(duì)照組，首次下床時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)，與費(fèi)楊梅[14]的研究結(jié)果相同。觀察組根據(jù)優(yōu)化護(hù)理管理理論結(jié)合快速康復(fù)護(hù)理理念針對(duì)性地優(yōu)化患者健康宣教的內(nèi)容和形式，有利于增加患者對(duì)疾病恢復(fù)的認(rèn)知，減低患者對(duì)術(shù)后早期下床的恐懼感。多模式鎮(zhèn)痛管理能有效降低術(shù)后患者的疼痛程度，而充分鎮(zhèn)痛是早期下床活動(dòng)的重要前提[15]。醫(yī)護(hù)人員通過(guò)及時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的疼痛情況，預(yù)防性的鎮(zhèn)痛措施實(shí)施，有效降低了患者的疼痛程度，進(jìn)而縮減患者首次下床時(shí)間，有效促進(jìn)了患者術(shù)后早期康復(fù)。

有研究表明，術(shù)前對(duì)健康教育掌握程度越高，手術(shù)配合行為越好，術(shù)后并發(fā)癥越少，恢復(fù)越快[8]。而優(yōu)化管理策略讓醫(yī)護(hù)之間合作性更強(qiáng)，對(duì)患者的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)也更專(zhuān)業(yè)更全面，遇到特殊情況能及早發(fā)現(xiàn)、正確處理；實(shí)施針對(duì)性的心理護(hù)理干預(yù)，能夠有效地消除患者的顧慮與恐懼，從而為順利進(jìn)行手術(shù)和預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥提供保障。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組焦慮、抑郁水平顯著低于對(duì)照組(均P<0.01)。

綜上所述，優(yōu)化護(hù)理管理策略通過(guò)專(zhuān)業(yè)化管理團(tuán)隊(duì)，優(yōu)化和完善各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能有效改善機(jī)器人輔助腹腔鏡下腎部分切除術(shù)患者圍手術(shù)期不良心理狀態(tài)和疼痛程度，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)。