王斌 孫欣

1 林芝市米林縣疾病預防控制中心 西藏林芝 860500 2 山東大學護理學院 山東濟南 250021

機械通氣是ICU 搶救重癥患者的高級生命支持技術之一[1]，能輔助通氣換氣，快速改善患者缺氧狀態(tài)，維持患者生命體征。前期研究表明[2]，長期制動不僅會引起患者生理和心理的雙重困擾，還會改變患者的醫(yī)療結(jié)局。早期活動作為機械通氣患者的康復治療措施，能降低長期制動對患者造成的危害，改善其軀體功能，減少并發(fā)癥發(fā)生率。現(xiàn)有循證醫(yī)學依據(jù)指出[3]，機械通氣患者早期活動安全可行。因此，為了更好地了解我國機械通氣患者早期活動的研究現(xiàn)狀及存在的問題，本研究應用文獻計量學的方法，對機械通氣患者早期活動相關研究進行分析，文獻檢索時間截止到2020 年5 月。旨在為今后我國該領域的研究提供信息和方向。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

以中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫為資料來源；檢索時間：各數(shù)據(jù)庫建庫至2020 年5 月1 日；檢索方式：采用關鍵詞和/或主題詞檢索；檢索詞：早期活動、早期運動、功能鍛煉、早期康復、運動訓練、主動干預、機械通氣、肺通氣、通氣機。

1.2 納入和排除標準

納入標準：①各數(shù)據(jù)庫從建庫至2020 年5 月1日在線出版的中文期刊和學位論文；研究對象為機械通氣患者；研究內(nèi)容與早期活動有關。②排除標準：會議、報告、專利、報紙、重復文獻、不能獲取全文的文獻。

1.3 統(tǒng)計分析方法

使用NoteExpress 對符合納入標準的文獻進行管理，利用EXCEL 軟件建立數(shù)據(jù)庫并錄入文獻信息，最終對結(jié)果進行描述性統(tǒng)計。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選結(jié)果與年度變化 見圖1

圖1 機械通氣患者早期活動相關論文發(fā)表的直接分布情況

2.2 文獻地區(qū)分布情況 見圖2

圖2 機械通氣患者早期活用相關論文地區(qū)分布情況

2.3 文獻期刊分布情況 見表1

表1 國內(nèi)刊載機械通氣患者早期活動相關文獻的期刊（排名前10 位）

2.4 文獻作者單位情況

以第一作者所屬機構為準進行文獻統(tǒng)計結(jié)果顯示，醫(yī)院201 篇，各級院校17 篇，發(fā)文最多的單位是中山大學附屬第三醫(yī)院、江蘇省蘇北人民醫(yī)院、濟寧醫(yī)學院附屬湖西醫(yī)院及遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院，其次安徽省立醫(yī)院。

2.5 文獻合作撰文情況

247 篇文獻共有作者763 人，平均作者數(shù)3.0 人/篇，由2 人及以上作者完成的論文165 篇，第一作者合著率為66.8%。以第一作者發(fā)文3 篇及以上者5 人，最多者為3 篇。

2.6 基金資助狀況

247 篇文獻中有資金資助為62 篇，占總篇數(shù)的25.1% ；其中，國家級基金8 篇（3.2%），省級基金18 篇（7.3%），市級基金31 篇（12.6%），校級或院級基金5 篇（2.0%）。發(fā)表年份及發(fā)文量分布為2012年1 項，2015 年4 項，2016 年3 項，2017 年12 項，2018 年13 項，2019 年25 項，截至2020 年5 月份4 項，總體呈上升趨勢。

2.7 文獻類型構成情況 見表2

表2 我國機械通氣患者早起活動相關文獻類型構成情況（n=247）

2.8 文獻引用情況

113 篇文獻被引用過，占總數(shù)的45.7%?？傄么螖?shù)為1091 次，25 篇（10.1%）文獻被引用1 次，26篇（10.5%）被引用2～3 次，62 篇（25.1%）文獻被引用≥4 次，其中有5 篇文獻被引用均超過50 次，單篇最高引用次數(shù)為71 次。按照文獻的年份進行統(tǒng)計，被引次數(shù)前5 的年份為：2016 年（71 次）、2012 年（68次）、2016 年（63 次）、2016 年（53 次）、2014 年（50次）。

3 討論

3.1 研究力度不斷加大，但地區(qū)分布不均衡

科研論文的產(chǎn)出量和基金數(shù)量在一定程度上能反映該領域的發(fā)展前景及社會對其關注程度[4]。我國關于機械通氣患者早期活動相關文獻的發(fā)表開始于2011年，雖起步較晚，但自2016 年起研究數(shù)量呈現(xiàn)出明顯上升的趨勢?；鹫撐恼伎偲獢?shù)的25.1%，其中國家級基金占總篇數(shù)的3.2%。近5 年發(fā)文量占總篇數(shù)的90.3%，從文獻數(shù)量和基金支持情況的變化中足以看出機械通氣患者早期活動問題引起了臨床工作者和研究者越來越多的關注，該方面的研究正在不斷地深入發(fā)展，為解決相關問題奠定了基礎。以第一作者單位所在地為準對文獻進行分析，結(jié)果顯示，我國機械通氣患者早期活動相關文獻發(fā)表的地區(qū)分布不平衡，其中以江蘇、廣東、山東、浙江、北京、安徽和河南發(fā)表的相關文獻居多（均≥10 篇），共計153 篇，占總數(shù)的61.9%。而黑龍江、江西、內(nèi)蒙古、寧夏等地文獻數(shù)量較少（均≤2 篇），缺少海南、山西、臺灣、西藏地區(qū)發(fā)表的文獻。究其原因，文獻發(fā)表數(shù)量的多少可能與經(jīng)濟水平和醫(yī)療條件有關，提示今后各地區(qū)之間需加強交流合作，共建研究平臺，縮小各地區(qū)研究水平和臨床實踐的差距，并積極開展多中心大樣本研究，使研究結(jié)論更真實、可靠，為臨床提供高質(zhì)量的循證證據(jù)。

3.2 研究群體初顯雛形，但優(yōu)勢研究力量尚未形成

通過文獻分析發(fā)現(xiàn)，247 篇文獻發(fā)表在115 種中文期刊上。其中，《中華現(xiàn)代護理雜志》《中華護理雜志》《實用臨床護理學電子雜志》《飲食保健》和《護理實踐與研究》 5 種期刊收錄較多，共收錄文獻33 篇，占文獻總量的13.4% ?？蓪⑵淇醋髟撗芯款I域的期刊群雛形。文獻作者共來自215個單位，以臨床醫(yī)院為主，分布極為分散?？偘l(fā)文數(shù)量最多者為3 篇，以第一作者發(fā)文3 篇者共有5 人，就發(fā)文作者而言，以各單位研究團隊自成小分隊為主，與其他團隊合作頻次不高，規(guī)模較小，尚未完全形成高產(chǎn)作者。總的來說在今后的研究中，各研究單位需進一步加強合作、交流，形成機械通氣患者早期活動的主要研究團隊和優(yōu)勢的高產(chǎn)作者，引領我國該領域研究的發(fā)展，使其向規(guī)范化及科學化的方向邁進。

3.3 研究方法亟需加強規(guī)范，研究質(zhì)量有待提高

本研究對203 篇機械通氣患者早期活動方案干預性研究的具體內(nèi)容進行分析后發(fā)現(xiàn)，從總體上看，論文質(zhì)量并不高，文章類型以類試驗研究為主，其次為隨機對照試驗，247 篇文獻中，滿足干預、設立對照、隨機分組的僅有84 篇（34%），但納入樣本量較小，影響其結(jié)論的可信度。極少有研究注意盲法的實施，易產(chǎn)生測量偏倚。此外，大多數(shù)文獻沒有闡述實驗基線的控制方法，研究對象之間基線資料的平衡至關重要，保證基線資料的可比性是實驗結(jié)果具備可靠性的關鍵[5]，今后研究應規(guī)范研究設計，提高研究質(zhì)量。并且不同醫(yī)院開展早期活動的內(nèi)容存在較大差異，患者的疾病狀況各不相同，導致不同研究中關于早期活動的干預措施缺乏循證依據(jù)，很難將研究結(jié)果加以推廣，這可能與我國循證護理起步相對較晚有關。

3.4 研究內(nèi)容有待進一步細化和深化

文獻分析結(jié)果表明，共有24 篇文獻從早期活動的相關影響因素出發(fā)，得出結(jié)論為[6]①機械通氣患者病情危重，留置多種管道和身體約束等安全問題限制了早期活動的開展。②對機械通氣患者開展早期活動需要多學科團隊共同參與，更需要設備資源的支持，資源的缺乏在一定程度上阻礙早期活動的開展。③患者及家屬的現(xiàn)有觀念的阻礙作用，認為患者病情危重需臥床靜養(yǎng)，因而不能很好地配合醫(yī)務工作者進行早期活動。從現(xiàn)有醫(yī)療資源及現(xiàn)狀來看，這些影響因素大都是較難改變甚至無法改變的，因此有必要從其他角度尋找機械通氣患者早期活動的相關因素，這也為今后指導機械通氣患者早期活動提供參考依據(jù)。目前國內(nèi)機械通氣患者早期活動的研究熱點主要集中于實施早期活動的效果評價方面，雖然已知早期活動干預具有改善機械通氣患者相關功能指標的作用，但尚未得出最佳的早期活動方案，對于實施聯(lián)合干預措施是否具有更好的效果仍需進一步探究。賀曉元等[7]指出，指導ICU 機械通氣患者進行三級早期活動能減少患者譫妄的發(fā)生，縮短患者ICU停留時間，加快疾病的康復。黃海燕等[8]研究表明，對機械通氣患者24h 內(nèi)實施四級康復訓練療法，可提高患者肌力和自理能力，減少患者并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者康復及預后。因此醫(yī)務人員應加強多學科合作，在保證其安全性與可行性的前提下，制定出一套高效統(tǒng)一的早期康復訓練方法,并在此基礎上結(jié)合患者不同的身體狀況制定個性化康復方案，以滿足患者需要，促進患者康復。與量性研究相比，質(zhì)性研究在某種情境下獲取人們的心理、情感和行為等方面的資料更具優(yōu)勢[9]。雖有研究涉及機械通氣患者早期活動過程中的體驗，但數(shù)量極少，可能與機械通氣患者病情危重，大多處于昏迷狀態(tài)或鎮(zhèn)靜狀態(tài)，無法進行正常的溝通交流有關。未來可以此為借鑒，積極開拓思路，不局限于現(xiàn)有的研究設計，重點關注那些昏迷但意識清晰、無法表達的機械通氣患者，可通過量表測量來探究早期活動對其心理方面的影響[10]。并且目前尚無關于患者出院后情況的研究，缺乏早期活動對患者康復長期效果的評價，建議在今后研究中增加對長期結(jié)局的觀察，以了解早期活動的長期影響效果[11]。