王欣，李虎，盧秀艷

山東省立第三醫(yī)院，山東 濟(jì)南250031

腦卒中是常見(jiàn)的腦血管疾病，具有高發(fā)病率、高致殘率等特點(diǎn)，急性期過(guò)后會(huì)遺留有不同程度的功能障礙和并發(fā)癥［1］，偏癱側(cè)肩痛就是并發(fā)癥之一，發(fā)病率高達(dá)30%［2］。肩痛一般在主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肩關(guān)節(jié)時(shí)出現(xiàn)，嚴(yán)重者靜息情況也可發(fā)生，或伴有肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)受限，使患者主動(dòng)或被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練的積極性降低，從而影響上肢運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力的提高。此外，肩痛會(huì)增加患者的痛苦，使其情緒低落，導(dǎo)致睡眠和飲食差，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)抑郁、焦慮等心理障礙，從而影響整體的康復(fù)療效。

目前臨床治療腦卒中偏癱側(cè)肩痛的方法有手術(shù)分離、藥物注射、物理治療及中醫(yī)治療等，但療效不一，且不太理想。浮針灌注療法是近年來(lái)被應(yīng)用較多的中醫(yī)外治療法之一，主要治療局部性疼痛，通過(guò)浮針掃散及特定的灌注動(dòng)作改善疼痛組織的缺血缺氧狀態(tài)，達(dá)到止痛的目的，具有見(jiàn)效快、操作方便、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)［3］。關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)是一種針對(duì)性較強(qiáng)的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)技術(shù)，主要采取生理運(yùn)動(dòng)及附屬運(yùn)動(dòng)等方式調(diào)整關(guān)節(jié)生理功能，減輕患處的疼痛，可重復(fù)操作，無(wú)疼痛及藥物的副作用。浮針灌注療法能夠快速減輕肩痛，并通過(guò)留針的方式延長(zhǎng)止痛效果，關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)可以強(qiáng)化浮針掃散后局部的灌注效果，二者在治療時(shí)具有相互促進(jìn)作用［4］。本研究采用浮針灌注療法聯(lián)合肩關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療腦卒中后肩關(guān)節(jié)疼痛，取得良好療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《中國(guó)腦血管病防治指南（試行版）》［5］中有關(guān)腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦CT或MRI檢查確診。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①病程≤3個(gè)月，偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)靜止或活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)疼痛；②年齡：25～70歲；③Brunnstrom分期≥Ⅱ期，生命體征穩(wěn)定；④知情同意本研究，并自愿簽署知情同意書(shū)。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有嚴(yán)重的心、肝、腎等重要臟器疾??；②由其他疾病導(dǎo)致的偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛；③有出血傾向、局部皮膚有感染等不適合浮針治療；④有認(rèn)知障礙不能配合治療。

1.1.4 中止和脫落標(biāo)準(zhǔn) ①患者依從性差，無(wú)法配合本研究方案的實(shí)施；②在浮針治療的過(guò)程中患者出現(xiàn)明顯不適，無(wú)法繼續(xù)進(jìn)行治療；③治療過(guò)程中，病情惡化或出現(xiàn)其他并發(fā)癥無(wú)法繼續(xù)參加本研究。

1.2 一般資料

選取2019年2—12月在山東省立第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科接受治療的腦卒中偏癱肩痛患者90例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、浮針組及綜合組，每組30例。3組性別、年齡、病程、卒中類(lèi)型、偏癱側(cè)等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)山東省立第三醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：KYLL2019032）。

表1 3組患者一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general data in three groups（±s）

表1 3組患者一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general data in three groups（±s）

組別對(duì)照組浮針組綜合組例數(shù)30 30 30性別卒中類(lèi)型偏癱側(cè)男女20 22 19 10 8 11年齡／歲50.10±13.19 49.77±12.60 49.60±12.94病程／d 61.10±16.14 60.73±16.17 60.77±16.15腦出血11 79腦梗死19 23 21左側(cè)15 12 16右側(cè)15 18 14

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對(duì)照組 給予基礎(chǔ)藥物治療和常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練［6-7］?；A(chǔ)藥物治療包括營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、調(diào)脂、血壓及血糖控制等；常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練包括保護(hù)肩關(guān)節(jié)及預(yù)防肩手綜合征的良肢位擺放，肩關(guān)節(jié)二次損傷的預(yù)防，主動(dòng)或助動(dòng)肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉及低頻電刺激，被動(dòng)牽引及蠟療降低肌張力，上肢日常生活活動(dòng)能力模擬訓(xùn)練等，按照患者的需求和功能水平制定治療目標(biāo)。25 min／次，1次／d，5次／周，持續(xù)治療4周。

2.1.2 浮針組 浮針組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予浮針灌注治療［8］，2次／周，持續(xù)治療4周。具體操作如下：

2.1.2.1 確認(rèn)患肌 在患側(cè)上肢或頸部觸診，局部出現(xiàn)“緊”“硬”“虛”中的一種及以上癥狀時(shí)即為患肌，可伴或不伴有壓痛感。肩關(guān)節(jié)前部疼痛明顯時(shí)，患肌一般在肘關(guān)節(jié)遠(yuǎn)心端5 cm處的旋前圓肌附近；肩關(guān)節(jié)中間或后側(cè)疼痛明顯時(shí)，患肌一般在三角肌后下緣附近。

2.1.2.2 進(jìn)針 以患肌作為進(jìn)針點(diǎn)，避開(kāi)疤痕、腫塊、濕疹等。75%酒精消毒進(jìn)針處周?chē)つw，右手持進(jìn)針器，針尖朝向肩關(guān)節(jié)，左手?jǐn)D壓進(jìn)針處皮膚，使其稍隆起，針尖與皮膚平面呈15°左右?jiàn)A角，使用進(jìn)針器將一次性中號(hào)浮針（南京派福醫(yī)學(xué)科技有限公司）彈射進(jìn)針，以減輕進(jìn)針時(shí)疼痛感，撤掉進(jìn)針器后，右手繼續(xù)在疏松結(jié)締組織中進(jìn)針，直至針身全部刺入皮下。

2.1.2.3 掃散 針柄退后，使針尖退回軟套管中以避免掃散的刺痛，以醫(yī)師拇指和中指固定浮針，食指和無(wú)名指分別在針座前后端交替擺動(dòng)針柄，使浮針在皮下結(jié)締組織層做弧形運(yùn)動(dòng)，頻率100次／min，每組掃散1 min，每次治療做3組。

2.1.2.4 再灌注 每組掃散后要求患者主動(dòng)或助動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)10次，活動(dòng)方向和范圍以引起輕度疼痛為佳。掃散及再灌注結(jié)束后退出針芯，一次性無(wú)菌敷貼固定軟管，留針24 h。

2.1.3 綜合組 在浮針組基礎(chǔ)上給予肩關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療［4］。肩關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療25 min／次，1次／d，5次／周，持續(xù)治療4周。先以1～2級(jí)手法改善肩關(guān)節(jié)疼痛；然后以3～4級(jí)手法松解粘連，擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)度［9］。操作手法包括沿長(zhǎng)軸分離和牽拉肩關(guān)節(jié)以緩解疼痛為主，滑動(dòng)以松解關(guān)節(jié)囊為主，擺動(dòng)以維持和擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)度為主。對(duì)于改善疼痛操作采取達(dá)到而不超過(guò)痛點(diǎn)的原則。操作時(shí)要求手法平穩(wěn)、柔和，每種手法重復(fù)3～4次。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 疼痛程度評(píng)定 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)定疼痛程度［10］。①1～3分：輕度疼痛，對(duì)上肢的康復(fù)鍛煉影響較??；②4～6分：中度疼痛，勉強(qiáng)可以堅(jiān)持上肢康復(fù)鍛煉；③7～9分：重度疼痛，無(wú)法堅(jiān)持肩部的康復(fù)鍛煉，可進(jìn)行前臂和手的康復(fù)鍛煉；④10分：劇烈疼痛，對(duì)上肢的康復(fù)鍛煉產(chǎn)生畏懼心理，無(wú)法進(jìn)行接觸性康復(fù)治療。

2.2.2 上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定 采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分（Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA）評(píng)定上肢運(yùn)動(dòng)功能［11］。分別從腱反射活動(dòng)、屈肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、伴有協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)、脫離協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)、腕穩(wěn)定性和手指運(yùn)動(dòng)等方面進(jìn)行評(píng)估，共33個(gè)小項(xiàng)，每小項(xiàng)0～2分，最高66分，評(píng)分越高表示上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)越好。

2.2.3 日常生活活動(dòng)能力評(píng)定 采用改良Barthel評(píng)分（modified Barthel index，MBI）評(píng)定日常生活活動(dòng)能力［12］。包括吃飯、大小便、床椅轉(zhuǎn)移、穿脫衣服、洗澡、上下樓梯等，共10項(xiàng)，最高100分，評(píng)分越高表示患者日常生活活動(dòng)能力恢復(fù)越好。

2.2.4 肩關(guān)節(jié)被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定 采用通用量角器測(cè)量患者肩關(guān)節(jié)被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度（passive range of motion，PROM），主要包括肩關(guān)節(jié)的前屈、外展和后伸活動(dòng)度。

分別于治療前與治療4周后進(jìn)行以上指標(biāo)評(píng)價(jià)，所有觀察指標(biāo)的評(píng)定均由同一個(gè)醫(yī)師完成。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，數(shù)據(jù)以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較，若數(shù)據(jù)符合方差齊性，采用LSD-t法檢驗(yàn)，若不符合，采用Games Howell法檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 3組治療前后VAS評(píng)分比較

見(jiàn)表2。

表2 3組治療前后VAS評(píng)分比較（±s） 分Table 2 Comparison of VAS scores in three groups before and after treatment（±s）Scores

表2 3組治療前后VAS評(píng)分比較（±s） 分Table 2 Comparison of VAS scores in three groups before and after treatment（±s）Scores

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對(duì)照組比較，2）P＜0.05；與浮針組比較，3）P＜0.05。Note:Compared with before treatment,1)P＜0.05;Compared with the control group,2)P＜0.05;Compared with the floating needle group,3)P＜0.05.

治療4周后4.90±1.211）4.07±1.551）2）3.13±1.431）2）3）組別對(duì)照組浮針組綜合組例數(shù)30 30 30治療前6.00±1.29 5.93±1.48 5.87±1.55

3.2 3組治療前后FMA評(píng)分比較

見(jiàn)表3。

表3 3組治療前后FMA評(píng)分比較（±s） 分Table 3 Comparison of FMA scores in three groups before and after treatment（±s）Scores

表3 3組治療前后FMA評(píng)分比較（±s） 分Table 3 Comparison of FMA scores in three groups before and after treatment（±s）Scores

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對(duì)照組比較，2）P＜0.05；與浮針組比較，3）P＜0.05。Note:Compared with before treatment,1)P＜0.05;Compared with the control group,2)P＜0.05;Compared with the floating needle group,3)P＜0.05.

治療4周后32.87±8.131）41.50±8.181）2）44.97±8.201）2）3）組別對(duì)照組浮針組綜合組例數(shù)30 30 30治療前25.80±9.15 26.23±9.44 26.70±9.46

3.3 3組治療前后MBI評(píng)分比較

見(jiàn)表4。

表4 3組治療前后MBI評(píng)分比較（±s） 分Table 4 Comparison of MBI scores in three groups before and after treatment（±s）Scores

表4 3組治療前后MBI評(píng)分比較（±s） 分Table 4 Comparison of MBI scores in three groups before and after treatment（±s）Scores

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對(duì)照組比較，2）P＜0.05；與浮針組比較，3）P＜0.05。Note:Compared with before treatment,1)P＜0.05;Compared with the control group,2)P＜0.05;Compared with the floating needle group,3)P＜0.05.

治療4周后51.77±7.651）59.07±8.021）2）64.10±8.251）2）3）組別對(duì)照組浮針組綜合組例數(shù)30 30 30治療前44.07±8.42 43.83±8.49 43.53±8.25

3.4 3組治療前后肩關(guān)節(jié)PROM比較

見(jiàn)表5。

表5 3組治療前后肩關(guān)節(jié)PROM比較（±s） 度Table 5 Comparison of PROM of shoulder joint in three groups before and after treatment（±s） °

表5 3組治療前后肩關(guān)節(jié)PROM比較（±s） 度Table 5 Comparison of PROM of shoulder joint in three groups before and after treatment（±s） °

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對(duì)照組比較，2）P＜0.05；與浮針組比較，3）P＜0.05。Note:Compared with before treatment,1)P＜0.05;Compared with the control group,2)P＜0.05;Compared with the floating needle group,3)P＜0.05.

外展85.28±12.73 96.31±14.061）5.77±12.46 132.58±17.171）2）84.79±11.88 148.55±18.091）2）3）組別對(duì)照組例數(shù)30浮針組30綜合組30時(shí)間治療前治療后治療前治療后治療前治療后前屈92.14±16.32 115.37±19.261）91.83±16.36 146.05±21.571）2）92.35±15.78 167.17±23.951）2）3）后伸25.14±3.29 36.23±3.581）25.38±3.57 48.65±4.431）2）25.55±3.08 51.42±4.591）2）3）

4 討 論

偏癱肩痛是腦卒中后的主要并發(fā)癥之一，其影響因素眾多，如肩部組織損傷、炎性因子刺激等［13］，特別是腦卒中后早期錯(cuò)誤體位擺放、患側(cè)肩部缺乏必要的保護(hù)及不當(dāng)康復(fù)造成肩周軟組織損傷。軟組織損傷后會(huì)阻礙上肢血液回流，造成肩周相關(guān)肌肉營(yíng)養(yǎng)缺失，最終出現(xiàn)肩部疼痛［14-16］。偏癱肩痛不僅導(dǎo)致肢體痛苦，還會(huì)影響心理和情緒，降低患者參與康復(fù)治療的積極性，從而延緩上肢功能的提高［17-19］。因此，如何有效地對(duì)腦卒中后偏癱肩痛患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練和治療，提高患者上肢功能是臨床康復(fù)的重點(diǎn)研究?jī)?nèi)容之一。

4.1 浮針灌注療法聯(lián)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)可有效減輕腦卒中偏癱肩痛患者疼痛程度

本研究結(jié)果顯示，與治療前相比，3組VAS評(píng)分較治療前明顯降低，綜合組疼痛程度改善明顯優(yōu)于對(duì)照組、浮針組，這提示浮針灌注療法聯(lián)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)可以有效減輕腦卒中偏癱患者肩痛癥狀。這可能與以下因素有關(guān)：①浮針在“肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)”處進(jìn)行掃散可促進(jìn)局部血液循環(huán)，加速肩部組織修復(fù)進(jìn)程［8］。②浮針進(jìn)針時(shí)一般與肢體的縱軸平行，與上肢手三陽(yáng)經(jīng)脈的循行有吻合之處，具有“一針多穴”的針灸效果，通過(guò)穴位刺激不僅能夠減輕局部組織的粘連，而且能夠改善肩部的血液循環(huán)，從而達(dá)到止痛的目的。③再灌注活動(dòng)可改善肩周相關(guān)肌群的缺血缺氧狀態(tài)，加強(qiáng)患側(cè)肢體代謝功能，使緊張、痙攣的肌肉得以放松，由肌筋膜激痛點(diǎn)狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)檎顟B(tài)，恢復(fù)生物力學(xué)平衡［20-22］。④關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)利用滑動(dòng)、擺動(dòng)、分離牽拉等對(duì)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行被動(dòng)康復(fù)鍛煉，達(dá)到改善關(guān)節(jié)液流動(dòng)與代謝、增加關(guān)節(jié)軟骨無(wú)血管區(qū)營(yíng)養(yǎng)的目的，降低肩部的疼痛［4］。⑤浮針留針期間配合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)動(dòng)作可強(qiáng)化再灌注的作用，進(jìn)一步改善局部組織的缺血缺氧狀態(tài)，提高止痛效果，這與溫永堂等［23］研究發(fā)現(xiàn)Rood技術(shù)聯(lián)合浮針療法治療腦卒中后肩痛效果更好的結(jié)果一致。

4.2 浮針灌注療法聯(lián)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)可有效提高腦卒中偏癱肩痛患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力

腦卒中后患者上肢運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)與其參加康復(fù)訓(xùn)練的積極性密切相關(guān)，肩部疼痛減輕后可提升患者參與康復(fù)訓(xùn)練的主動(dòng)性，有利于增強(qiáng)上肢的運(yùn)動(dòng)功能和擴(kuò)大肩關(guān)節(jié)被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)后配合特定的作業(yè)活動(dòng)訓(xùn)練，可提高患者的日常生活活動(dòng)能力。本研究結(jié)果顯示，與治療前比較，3組FMA評(píng)分、MBI評(píng)分和肩關(guān)節(jié)PROM均明顯提高，綜合組FMA、MBI評(píng)分和肩關(guān)節(jié)PROM均明顯高于對(duì)照組、浮針組。這提示，浮針灌注療法聯(lián)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)可以有效提高腦卒中偏癱肩痛患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力和肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度。這可能與以下原因有關(guān)：①灌注動(dòng)作配合康復(fù)訓(xùn)練加強(qiáng)了偏癱肩痛患者的運(yùn)動(dòng)練習(xí)，以生物反饋的模式使上肢運(yùn)動(dòng)功能重新得到中樞神經(jīng)的支配。②關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)還可以松解肩關(guān)節(jié)粘連的組織，降低痙攣肌肉的張力，改善軟組織的伸展性，擴(kuò)大受限肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，提高肩關(guān)節(jié)參加日常生活活動(dòng)的能力。③肩部疼痛減輕后，患者康復(fù)訓(xùn)練的依從性和積極性提高，可促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)建立正確的皮質(zhì)興奮［24］，進(jìn)而恢復(fù)相應(yīng)的功能，這與劉巖［14］利用浮針激痛點(diǎn)結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練可提高患者的日常生活活動(dòng)能力的研究結(jié)果一致。

5 小 結(jié)

浮針灌注療法聯(lián)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)可有效減輕腦卒中偏癱肩痛，提高其上肢運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力，值得臨床推廣。但本研究還存在樣本量小、研究時(shí)間短、未進(jìn)行出院后隨訪(fǎng)等不足之處，下一步研究中將開(kāi)展大樣本隨機(jī)臨床試驗(yàn)，延長(zhǎng)研究周期，加強(qiáng)出院隨訪(fǎng)，為臨床治療腦卒中偏癱肩痛提供可靠依據(jù)。