胡金卓，武文煥，孫錦文，張 威，成 熟，高梓誠(chéng)，錢菁華*

1北京體育大學(xué)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)院，北京100084；

2華潤(rùn)武鋼總醫(yī)院，湖北 武漢430080

新型冠狀病毒肺炎（Coronavirus Disease 2019，COVID-19）、重癥急性呼吸綜合征（Severe Acute Respiratory Syndrome，SARS）和中東呼吸綜合征（Middle East Respiratory Syndrome，MERS）是21世紀(jì)以來(lái)發(fā)生的3次由冠狀病毒感染引起的呼吸道傳染病。研究表明，COVID-19患者和SARS、MERS患者的病理特征有許多共同之處，如都出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、肝組織表現(xiàn)出中度微血管脂肪變性和輕度小葉活動(dòng)性炎癥等［1］。HUI等［2］發(fā) 現(xiàn)SARS患者的生 活質(zhì)量明顯低于健康人群，尤其是在出院后的3、6個(gè)月。在MERS流行期間，有研究者使用簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查問(wèn)卷（The 36-item short form health survey，SF-36）評(píng)估了MERS患者和非MERS人群的生活質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)MERS患者的生理功能、總體健康、活力、情感職能和生理總評(píng)分都顯著低于非MERS人群［3］。盡管目前關(guān)于COVID-19出院患者生活質(zhì)量的研究較少，但根據(jù)SARS和MERS患者出院后生活質(zhì)量的相關(guān)研究，可以推測(cè)：COVID-19出院患者很可能存在生活質(zhì)量下降的問(wèn)題。

武漢市是湖北省受COVID-19影響最嚴(yán)重的城市之一。本研究以武漢市COVID-19出院患者為例，調(diào)查其治愈出院重返社區(qū)生活1個(gè)月后的生活質(zhì)量，并分析其影響因素，為優(yōu)化早期干預(yù)方案，預(yù)防社區(qū)生活受限，制定相應(yīng)社區(qū)康復(fù)措施提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版）》中關(guān)于COVID-19的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。疑似病例具備以下病原學(xué)或血清學(xué)證據(jù)之一：①實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測(cè)新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性；②病毒基因測(cè)序，與已知的新型冠狀病毒高度同源；③新型冠狀病毒特異性血清免疫球蛋白M（immunoglobulin M，IgM）抗體和血清免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）抗體陽(yáng)性；④新型冠狀病毒特異性IgG抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性或恢復(fù)期IgG抗體滴度較急性期升高4倍及以上。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；②治愈出院后30～45 d內(nèi)的患者；③年齡：18～80周歲；④患者知情同意加入隊(duì)列，配合相關(guān)評(píng)估，并自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①體溫＞38℃；②平靜狀態(tài)下心率＞120次／min或＜40次／min，收縮壓＜90 mm Hg或＞180 mm Hg，呼吸頻率＞25次／min或以上生命體征明顯波動(dòng)；③需要持續(xù)吸氧治療；④合并心肌炎、肺動(dòng)脈高壓、充血性心力衰竭、急性腎功能衰竭、新的靜脈血栓栓塞性疾病、不穩(wěn)定骨折等不適宜進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的患者；⑤有意識(shí)障礙、認(rèn)知功能障礙、精神障礙、嚴(yán)重的平衡障礙、嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)疾病等影響評(píng)估的患者；⑥其他無(wú)法配合康復(fù)治療的情況。

1.2 一般資料

選擇武漢華潤(rùn)武鋼總醫(yī)院2020年3—4月治愈出院的COVID-19患者57例，患者平均年齡為（51.49±11.41）歲，其中男性24例（42.11%），女性33例（57.89%）。①疾病分型：普通型33例（57.89%），輕型9例（15.79%），重型15例（26.32%）。②合并疾病情況：23例（40.35%）患者存在合并疾病，其中前3位的合并疾病依次為高血壓11例（19.30%）、糖尿病7例（12.28%）和心臟病5例（8.77%）。本研究已在中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心注冊(cè)（注冊(cè)號(hào)：ChiCTR 2000031860）。

2 方 法

2.1 調(diào)查工具

2.1.1 簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查量表 有研究表明，簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查量表（The 12-item short form health survey version 2，SF-12V2）在中國(guó)人群中的適用性強(qiáng)，并可以有效替代SF-36V2量表［5］。該量表共有12個(gè)條目，8個(gè)維度。采用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分方法［6］計(jì)算各維度得分，總體健康、生理功能、生理職能及軀體疼痛計(jì)算可得生理總評(píng)分（physical component summary，PCS），社會(huì)功能、情感職能、精神健康及活力計(jì)算可得心理總評(píng)分（mental component summary，MCS）。各維度轉(zhuǎn)換見(jiàn)表1。正常人群各維度標(biāo)化分值均＞50分。

表1 SF-12V2量表各維度轉(zhuǎn)換表Table 1 SF-12V2 conversion table for each dimension

2.1.2 呼吸困難指數(shù)量表 采用呼吸困難指數(shù)量表（modified medical research council dyspnea scores，mMRC）［7］來(lái)評(píng)估呼吸困難的嚴(yán)重程度。等級(jí)越高提示呼吸困難程度越重。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表2。

2.1.3 焦慮和抑郁情緒自評(píng)量表 采用ZUNG編制的焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）［8］來(lái)評(píng)估COVID-19出院患者的焦慮和抑郁情緒。2個(gè)量表各有20個(gè)條目，每條目分4級(jí)評(píng)分。標(biāo)準(zhǔn)分＝（各條目計(jì)分之和）×1.25。SAS量表標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50分，分?jǐn)?shù)越高，焦慮程度越嚴(yán)重。SDS量表標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為53分，分?jǐn)?shù)越高，抑郁程度越嚴(yán)重。

表2 呼吸困難指數(shù)量表Table 2 Modified medical research council dyspnea scores

2.2 調(diào)查方法

將SF-12V2量表、呼吸困難指數(shù)量表、SAS量表和SDS量表通過(guò)第三方網(wǎng)絡(luò)問(wèn)卷調(diào)查平臺(tái)“問(wèn)卷星”進(jìn)行編制，形成4份電子問(wèn)卷。將受調(diào)查對(duì)象邀請(qǐng)加入微信群，于2020年4月14日—5月2日由項(xiàng)目組內(nèi)專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員在群內(nèi)發(fā)放問(wèn)卷，并指導(dǎo)患者進(jìn)行問(wèn)卷填寫，解答患者的疑問(wèn)。為保證問(wèn)卷有效性，相同IP地址只能作答1次，且問(wèn)卷須由受調(diào)查人本人填寫。為保護(hù)受調(diào)查者的隱私，問(wèn)卷采用匿名的方式進(jìn)行，全部填寫完畢方可提交。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)使用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，計(jì)量資料服從正態(tài)分布以（±s）表示。2組組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)，多組組間比較采用單因素方差分析或非參數(shù)檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性分析或Spearman秩相關(guān)性分析。在單因素方差分析的基礎(chǔ)上，遴選出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，以研究對(duì)象的生理總評(píng)分和心理總評(píng)分為因變量，采用多元線性回歸分析進(jìn)行多因素分析。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

本研究共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷57份，剔除重復(fù)及無(wú)效問(wèn)卷3份，獲得有效問(wèn)卷54份，問(wèn)卷有效率達(dá)94.74%。

3.1 COVID-19出院患者的生活質(zhì)量調(diào)查結(jié)果

3.1.1 COVID-19出院患者生活質(zhì)量評(píng)分 見(jiàn)表3。

3.1.2 COVID-19出院患者的呼吸困難程度 在COVID-19出院患者中，呼吸困難程度0、1、2、3級(jí)分別有3例（5.56%）、45例（83.33%）、5例（9.26%）、1例（1.85%）。

3.1.3 COVID-19出院患者焦慮和抑郁狀況 見(jiàn)表4。

3.2 不同特征COVID-19患者生活質(zhì)量比較

見(jiàn)表5。

表3 COVID-19出院患者的生活質(zhì)量評(píng)分（±s） 分Table 3 Quality of life in discharged patients with COVID-19（±s）Scores

表3 COVID-19出院患者的生活質(zhì)量評(píng)分（±s） 分Table 3 Quality of life in discharged patients with COVID-19（±s）Scores

維度總體健康生理功能生理職能情感職能軀體疼痛活力精神健康社會(huì)功能生理總評(píng)分心理總評(píng)分得分39.81±25.93 72.22±26.45 59.26±27.49 63.19±26.20 56.02±27.87 57.41±28.16 64.81±21.04 35.19±33.48 37.02±12.32 38.46±14.42

表4 COVID-19出院患者的焦慮和抑郁狀況Table 4 Anxiety and depression in discharged patients with COVID-19

3.3 生活質(zhì)量與焦慮、抑郁和呼吸困難程度的相關(guān)性分析

見(jiàn)表6。

3.4 COVID-19患者生活質(zhì)量的影響因素分析

以生活質(zhì)量生理總評(píng)分和心理總評(píng)分為因變量，分別以上述單因素分析中P≤0.20的各項(xiàng)指標(biāo)為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析。見(jiàn)表7。

4 討 論

4.1 COVID-19出院患者存在呼吸困難、焦慮抑郁情緒和生活質(zhì)量下降的問(wèn)題

由于COVID-19會(huì)對(duì)肺組織造成嚴(yán)重?fù)p傷，引起病變局部出現(xiàn)明顯滲出，因此很多患者會(huì)出現(xiàn)呼吸困難，如果癥狀逐步惡化，可誘發(fā)機(jī)體呼吸窘迫綜合征等重癥疾病，甚至導(dǎo)致死亡［9］。本研究發(fā)現(xiàn)，COVID-19患者治愈出院后仍會(huì)存在呼吸困難的癥狀，因此出院后的呼吸康復(fù)訓(xùn)練尤為重要。COVID-19屬于突發(fā)公共衛(wèi)生事件，且在多地區(qū)、大范圍發(fā)生，患者極易出現(xiàn)心理問(wèn)題，出院后的生活質(zhì)量也會(huì)受到影響。本研究發(fā)現(xiàn)，至少有1／3 COVID-19患者出院后存在焦慮／抑郁情緒且普遍存在生活質(zhì)量下降的問(wèn)題。這與MAZZA等［10］研究結(jié)果一致。因此，COVID-19患者治愈出院后仍應(yīng)重視其心理健康，予以相應(yīng)的心理干預(yù)，從而緩解患者焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)，提升患者出院后的生活質(zhì)量。

表5 不同特征COVID-19患者生活質(zhì)量比較（±s） 分Table 5 Comparison of quality of life in COVID-19 patients with different characteristics（±s）Scores

表5 不同特征COVID-19患者生活質(zhì)量比較（±s） 分Table 5 Comparison of quality of life in COVID-19 patients with different characteristics（±s）Scores

注：與輕型比較，1）P＜0.05；與普通型比較，2）P＜0.05。Note:Compared with the mild patients,1)P＜0.05；Compared with the common patients,2)P＜0.05.

特征年齡／歲P P≤50＞50 t／F 0.77 0.445 t／F-0.57 0.568性別男 女 輕型-1.59 0.118-0.80 0.430疾病分型9.21 0.001 1.97 0.150合并疾病普通型重型有沒(méi)有例數(shù)24 30 22 32 9 31 14 27 27生理總評(píng)分38.47±11.54 35.86±12.99 40.19±10.57 34.84±13.11 49.02±5.96 37.03±12.051）29.28±9.881）2）38.38±11.39 35.66±13.26 0.81 0.422心理總評(píng)分37.19±13.34 39.47±15.38 40.35±14.46 37.16±14.47 30.04±13.70 40.63±13.59 39.06±15.65 38.18±13.99 38.74±15.10-0.14 0.887

表6 生活質(zhì)量與焦慮、抑郁和呼吸困難程度的相關(guān)性分析Table 6 Correlation between quality of life and anxiety，depression，dyspnea

表7 生活質(zhì)量影響因素的多因素分析Table 7 Multiple logistic analysis on the related factors of life quality

4.2 不同社會(huì)人口學(xué)特征對(duì)COVID-19出院患者生活質(zhì)量的影響

本研究結(jié)果顯示，不同疾病分型對(duì)COVID-19出院患者生活質(zhì)量的影響最為顯著，重型COVID-19患者生活質(zhì)量明顯比普通型患者差，普通型患者的生理總評(píng)分比輕型患者更低，這與BATAWI等［3］研究顯示MERS輕癥患者的生活質(zhì)量會(huì)比重癥患者的生活質(zhì)量更好的結(jié)果相似。此外，性別是影響COVID-19患者生活質(zhì)量的另一個(gè)重要因素，男性患者比女性患者的生活質(zhì)量更高。1項(xiàng)與慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）相關(guān)的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，COPD患者的生活質(zhì)量與COPD嚴(yán)重程度、性別有關(guān)，女性患者和疾病嚴(yán)重程度較高的患者通常生活質(zhì)量更低［11］。這主要是因?yàn)榕曰颊邔?duì)疾病更為關(guān)注，更容易產(chǎn)生焦慮、抑郁和失眠等負(fù)面情緒。但本研究結(jié)果顯示，年齡并不是COVID-19出院患者生活質(zhì)量的主要影響因素，這與BRANDL等［12］研究結(jié)果一致，與柳濤等［13］研究發(fā)現(xiàn)＞30歲SARS患者生活質(zhì)量比＜30歲患者更低的結(jié)果不一致。這可能是由于本研究中COVID-19患者以中老年人居多（96.30%），年齡段差異不大。因此，關(guān)于年齡與COVID-19患者生活質(zhì)量是否存在顯著關(guān)系還需要進(jìn)一步研究。

4.3 負(fù)性情緒是COVID-19出院患者生活質(zhì)量的重要影響因素

本研究相關(guān)性分析結(jié)果顯示，COVID-19患者出院后的生理總評(píng)分與SAS評(píng)分存在顯著負(fù)相關(guān)，即患者焦慮癥狀越嚴(yán)重，其生理健康越差；心理總評(píng)分與SAS、SDS評(píng)分之間存在顯著負(fù)相關(guān)，即患者焦慮癥狀越嚴(yán)重，其心理健康越差；抑郁癥狀越嚴(yán)重，其心理健康越差。根據(jù)多因素分析結(jié)果，在生理健康方面，COVID-19患者的生活質(zhì)量受抑郁癥狀的影響較為明顯；在心理健康方面，COVID-19患者的生活質(zhì)量受焦慮癥狀的影響較為明顯。這與JANG等［14］研究中發(fā)現(xiàn)抑郁是COPD患者生理總評(píng)分和心理總評(píng)分的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)，焦慮是患者心理總評(píng)分的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)的結(jié)果一致。這提示，負(fù)性情緒是影響COVID-19出院患者生活質(zhì)量的重要因素。負(fù)性情緒很容易對(duì)COVID-19患者的治療過(guò)程產(chǎn)生影響，存在負(fù)性情緒的患者可能會(huì)對(duì)治療結(jié)果失去信心，容易煩躁、無(wú)助和絕望。即便在治愈出院后，他們?nèi)源嬖谝欢ǖ呢?fù)性情緒，對(duì)重返社會(huì)感到擔(dān)憂和恐懼，甚至有可能產(chǎn)生消極的人生觀，從而影響生活質(zhì)量。因此社會(huì)各部門、醫(yī)療衛(wèi)生界以及患者家屬需要認(rèn)識(shí)到維護(hù)COVID-19患者心理健康的重要性。在出院后，家屬要多給予患者關(guān)心和支持，對(duì)出院患者消極情緒給予包容，并加以寬慰；社會(huì)、政府部門要根據(jù)出院患者實(shí)際情況組織心理健康教育活動(dòng)，鼓勵(lì)患者參與大眾易學(xué)、易接受的身心穩(wěn)定化技術(shù)，如“蝴蝶拍”“三調(diào)放松”等［15］?；颊呒彝?、社會(huì)、政府部門要多管齊下，齊心協(xié)力幫助患者樹立回歸社會(huì)和家庭的信心，從而提高患者的生活質(zhì)量。

4.4 呼吸困難程度與COVID-19出院患者的生活質(zhì)量密切相關(guān)

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，COVID-19出院患者的呼吸困難程度與生理總評(píng)分顯著相關(guān)，隨著呼吸困難程度的增加，生理總評(píng)分會(huì)明顯下降，但對(duì)心理總評(píng)分卻無(wú)明顯影響。這與JANG等［14］研究發(fā)現(xiàn)呼吸困難程度是COPD患者生理總評(píng)分的重要決定因素的結(jié)果相似。這可能是因?yàn)槎唐趦?nèi)呼吸困難并不會(huì)直接影響患者的心理健康，但往往會(huì)直接影響到患者的身體功能，如日常體力活動(dòng)、步行和上下樓等活動(dòng)困難。因此，建議COVID-19患者出院后應(yīng)在專業(yè)康復(fù)醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練（如呼吸操等）以改善呼吸功能［16］，減少呼吸困難對(duì)日常生活活動(dòng)造成的影響，從而提高生活質(zhì)量。

5 小 結(jié)

本研究結(jié)果顯示，性別、疾病分型、抑郁程度和焦慮程度是COVID-19患者生活質(zhì)量下降的重要誘因。因此，COVID-19患者（特別是女性患者和重型患者）出院后要盡早進(jìn)行抑郁癥和焦慮癥的篩查和干預(yù)，家庭、社會(huì)、政府部門要多給予患者支持和鼓勵(lì)，降低因COVID-19所帶來(lái)的負(fù)性情緒，并適當(dāng)參與康復(fù)訓(xùn)練，提高呼吸功能，從而促進(jìn)生活質(zhì)量提高。但本研究還存在調(diào)查樣本量較小，觀察周期較短（如只關(guān)注出院患者早期的生活質(zhì)量）等不足之處。下一步研究中，我們將進(jìn)一步開展大樣本隨機(jī)對(duì)照研究，加強(qiáng)出院后長(zhǎng)期隨訪，為改善COVID-19出院患者的生活質(zhì)量提供更多循證依據(jù)。