孫耀金，張曉琴，湯 健，趙曉科，賀 然

南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，江蘇 南京210006

腦性癱瘓是常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，以痙攣型腦性癱瘓（spastic cerebral palsy，SCP）較為常見(jiàn)，發(fā)病率約60%，主要患病人群為兒童。SCP會(huì)對(duì)兒童的運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育造成嚴(yán)重的影響，不利于其成長(zhǎng)［1］。常規(guī)康復(fù)治療可改善SCP兒童痙攣癥狀及運(yùn)動(dòng)功能，但受個(gè)體差異、患兒配合度不高、SCP病情復(fù)雜等因素影響，臨床療效不一［1］，如何更好地促進(jìn)SCP兒童運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)是臨床關(guān)注的熱點(diǎn)。SCP兒童發(fā)育未成熟的中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到損傷引起運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)異常，患兒運(yùn)動(dòng)自我控制能力差，各種姿勢(shì)異常，姿勢(shì)穩(wěn)定性差，嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為雙腳不會(huì)行走甚至不會(huì)坐起、站立等，這將嚴(yán)重影響患兒的生存質(zhì)量，給患兒及其家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。因此采取適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練方法提高SCP兒童運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)至關(guān)重要。核心穩(wěn)定性訓(xùn)練是一項(xiàng)平衡訓(xùn)練方法，具有促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的作用，常規(guī)康復(fù)治療注重對(duì)患者康復(fù)訓(xùn)練時(shí)肢體異常姿勢(shì)的糾正，而核心穩(wěn)定性訓(xùn)練更注重患者核心肌群的控制，有助于提升患者平衡能力［2］；Bobath理念是一種神經(jīng)發(fā)育促進(jìn)技術(shù)，可改善機(jī)體運(yùn)動(dòng)發(fā)育，作為一種神經(jīng)生理療法能夠減輕痙攣，強(qiáng)化患者運(yùn)動(dòng)自主性，可抑制異常姿勢(shì)，促進(jìn)正常姿勢(shì)的發(fā)育和恢復(fù)，對(duì)中樞神經(jīng)損傷的患者具有較好的療效［3］?；贐obath理念進(jìn)行核心穩(wěn)定性訓(xùn)練可在增強(qiáng)患者核心肌群基礎(chǔ)上借助反射抑制修復(fù)患者中樞神經(jīng)損傷，并在肢體運(yùn)動(dòng)與神經(jīng)生理2個(gè)方面促進(jìn)患者的康復(fù)，其聯(lián)合康復(fù)治療更具臨床應(yīng)用價(jià)值。本研究基于Bobath理念對(duì)SCP兒童進(jìn)行核心穩(wěn)定性訓(xùn)練，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《小兒腦性癱瘓的定義、診斷條件及分型》［4］中有關(guān)SCP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)等檢查確診。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡：1～6歲；②病程：1～24周；③改良Ashworth量表（modified ashworth scale，MAS）評(píng)分≥1分；④患兒可自主配合，或在家長(zhǎng)協(xié)助下完成訓(xùn)練；⑤患兒家屬知曉研究方案并簽署知情同意書(shū)。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有脊髓炎、肌骨關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)炎等疾??；②外傷性腦損傷、高血壓等所致運(yùn)動(dòng)功能障礙；③合并有嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器疾??；④有健側(cè)肢體殘疾或誘發(fā)嚴(yán)重疼痛疾病。

1.1.4 中止和脫落標(biāo)準(zhǔn) ①治療依從性不強(qiáng)；②中途退出本研究；③病情惡化或新發(fā)其他疾病不適合繼續(xù)觀察者。

1.1.5 樣本量估算 根據(jù)現(xiàn)況調(diào)查中樣本量的估算公式n＝K×［（1-p）／p］（p為預(yù)計(jì)發(fā)病率），按照容許誤差10%計(jì)算，K＝10［2］；并依據(jù)前期臨床研究及流行病學(xué)調(diào)查，設(shè)預(yù)計(jì)發(fā)病率為5%～10%，可計(jì)算n值的范圍為90～190；在選擇90例SCP兒童時(shí)，發(fā)病率接近8%，故可推測(cè)當(dāng)樣本量＞90例時(shí)，符合現(xiàn)況調(diào)查中樣本量估計(jì)值大小。

1.2 一般資料

選取2018年1月—2019年9月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科進(jìn)行治療的SCP兒童124例。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組62例。2組性別、年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)（body massindex，BMI）、MAS分級(jí)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究方案經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：201907217-1）。

表1 2組一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general data between two groups（±s）

表1 2組一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general data between two groups（±s）

組別對(duì)照組觀察組例數(shù)62 62性別MAS分級(jí)男女40 36 22 26年齡／歲3.28±0.68 3.42±0.71病程／周8.17±1.11 8.32±1.17 BMI／（kg／m2）18.42±2.15 18.57±2.21 1+級(jí)97 2級(jí)2 1 3級(jí)2 6 25 22 4級(jí)68

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對(duì)照組 給予常規(guī)康復(fù)治療，包括抗痙攣（關(guān)節(jié)活動(dòng)、被動(dòng)牽拉）、作業(yè)、語(yǔ)言、按摩、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（軀干旋轉(zhuǎn)、髖內(nèi)收、骨盆旋前及控制、肢體活動(dòng)、站坐及平衡、提腿行走、屈膝）等［5］。1次／d，40 min／次，6 d／周，共持續(xù)治療3個(gè)月。

2.1.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予基于Bobath理念的核心穩(wěn)定性訓(xùn)練［6］，包括靜態(tài)訓(xùn)練和動(dòng)態(tài)訓(xùn)練。1次／d，80 min／次，6 d／周，共持續(xù)治療3個(gè)月。

2.1.2.1 靜態(tài)訓(xùn)練 包括髖伸展（患者取雙手平放側(cè)臥位，下肢緩慢上抬至最大范圍后向后伸至最大范圍）、髖膝踝屈曲（患者取雙手平放仰臥位，雙腿并攏緩慢屈曲至髖膝踝關(guān)節(jié)最大角度，醫(yī)務(wù)人員不增加阻力及助力下穩(wěn)握雙膝）、橋式（患者取仰臥位，雙手支撐下雙腳用力抬起軀干及臀部）、點(diǎn)支撐（患者取手膝跪位，手膝兩點(diǎn)對(duì)角線跪位支撐并交替）訓(xùn)練。每項(xiàng)訓(xùn)練5 min，以保持動(dòng)作5 s，休息5 s的方式進(jìn)行，持續(xù)訓(xùn)練20 min。

2.1.2.2 動(dòng)態(tài)訓(xùn)練 包括劃槳（患者坐于Bobath球，雙手伸展呈劃槳姿態(tài)兩側(cè)交替運(yùn)動(dòng)）、軀干支撐（患者雙下肢置于Bobath球，雙腳并攏、雙手平直支撐于地面后，交替單手支撐平衡）、軀干旋轉(zhuǎn)（患者坐于Bobath球，借助玩具等引導(dǎo)向側(cè)面、上部、下部等方向屈伸，雙上肢向外平伸并左右交替旋轉(zhuǎn)同時(shí)軀干向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)）、追視玩具（患者保持仰臥位，在患者面前吊起玩具進(jìn)行左右移動(dòng)，讓患者跟隨玩具移動(dòng)頭部）訓(xùn)練。每項(xiàng)訓(xùn)練5 min，以保持動(dòng)作5 s，休息5 s的方式進(jìn)行，持續(xù)訓(xùn)練20 min。

2組訓(xùn)練期間遵從強(qiáng)度由低到高、難度由小至大的原則，對(duì)不能完全自主完成訓(xùn)練動(dòng)作者可在醫(yī)務(wù)人員或家屬協(xié)助下完成，治療期間注意保障SCP兒童的治療安全性。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 雙下肢痙攣狀態(tài)評(píng)估 于治療3個(gè)月后采用改良的Ashworth量表法（modified Ashworth scale，MAS）［7］評(píng)估患者雙下肢肌張力，肌張力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：1、1+、2、3、4、5級(jí)，等級(jí)越高表示痙攣狀態(tài)越嚴(yán)重。治療后痙攣分級(jí)下降1～2級(jí)，表示癥狀緩解為有效；若分級(jí)下降＞2級(jí)，癥狀有所改善為顯效；未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)效［8］。

2.2.2 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分 于治療前及治療1、3個(gè)月后采用Peabody精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表（Peabody developmental motor scale-fine motor，PDMS-FM）和粗大運(yùn)動(dòng)功能量表（Gross motor function measure-88，GMFM-88）分別評(píng)估患者的精細(xì)及粗大運(yùn)動(dòng)功能。其中PDMS-FM采用3級(jí)評(píng)分法（1～3分），包括抓握、視覺(jué)-運(yùn)動(dòng)整合、精細(xì)動(dòng)作發(fā)育商等，評(píng)分越高表示精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能越好［9］。GMFM-88采用4級(jí)評(píng)分法（1～4分），包括走跑跳、翻身、坐、爬跪、站、臥等，評(píng)分越高表示粗大運(yùn)動(dòng)功能越好［10］。

2.2.3 平衡能力評(píng)分 于治療前及治療1、3個(gè)月后采用Berg平衡量表（Berg balance scale，BBS）評(píng)估患者的平衡能力。該量表共14項(xiàng)，采用5級(jí)評(píng)分法（1～5分），評(píng)分越高表示平衡能力越好［11］。

2.2.4 日常生活活動(dòng)能力評(píng)估 于治療前及治療1、3個(gè)月后采用日常生活活動(dòng)能力量表（activity of daily living scale，ADL）評(píng)估日常生活活動(dòng)能力［12］。該量表共50項(xiàng)內(nèi)容，評(píng)分越高表示日常生活活動(dòng)能力越好。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，數(shù)據(jù)采用（±s）表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，事后兩兩比較，若數(shù)據(jù)符合方差齊性，采用LSD-t檢驗(yàn)方法，若不符合采用Games Howell法。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用Kruskal-Wallis H秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 治療完成情況

124例SCP患兒在治療過(guò)程中，對(duì)照組和觀察組分別有2例因治療依從性不強(qiáng)中途退出研究，最終2組分別納入60例。

3.2 2組治療后雙下肢痙攣狀態(tài)比較

見(jiàn)表2。

表2 2組治療后雙下肢痙攣狀態(tài)比較［n（%）］Table 2 Comparison of spasticity in lower limbs between two groups after treatment［n（%）］

3.3 2組治療前后PDMS-FM和GMFM-88評(píng)分比較

見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后PDMS-FM、GMFM-88評(píng)分比較（±s）Table 3 Comparison of PDMS-FM scores and GMFM-88 scores between two groups before and after treatment（±s）分Scores

表3 2組治療前后PDMS-FM、GMFM-88評(píng)分比較（±s）Table 3 Comparison of PDMS-FM scores and GMFM-88 scores between two groups before and after treatment（±s）分Scores

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與治療1個(gè)月后比較，2）P＜0.05；與對(duì)照組同一時(shí)間點(diǎn)比較，3）P＜0.05。Note:Compared with before treatment,1)P＜0.05;Compared with after treatment for one month,2)P＜0.05;Compared with the control group at the same time,3)P＜0.05.

GMFM-88 66.07±6.82 74.34±7.671）78.91±8.341）2）66.72±6.96 82.75±8.531）3）89.57±9.291）2）3）組別例數(shù)對(duì)照組60觀察組60時(shí)間治療前治療1個(gè)月后治療3個(gè)月后治療前治療1個(gè)月后治療3個(gè)月后PDMS-FM 71.52±7.48 82.36±8.521）87.34±9.231）2）70.67±7.32 91.54±9.371）3）98.02±10.361）2）3）

3.4 2組治療前后BBS和ADL評(píng)分比較

見(jiàn)表4。

表4 2組治療前后BBS、ADL評(píng)分比較（±s） 分Table 4 Comparison of BBS scores and ADL scores between two groups before and after treatment（±s）Scores

表4 2組治療前后BBS、ADL評(píng)分比較（±s） 分Table 4 Comparison of BBS scores and ADL scores between two groups before and after treatment（±s）Scores

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與治療1個(gè)月后比較，2）P＜0.05；與對(duì)照組同一時(shí)間點(diǎn)比較，3）P＜0.05。Note:Compared with before treatment,1)P＜0.05;Compared with after treatment for one month,2)P＜0.05;Compared with the control group at the same time,3)P＜0.05.

ADL 42.79±4.72 49.72±5.121）62.34±6.561）2）42.21±4.58 55.31±5.841）3）70.42±7.251）2）3）組別例數(shù)對(duì)照組60觀察組60時(shí)間治療前治療1個(gè)月后治療3個(gè)月后治療前治療1個(gè)月后治療3個(gè)月后BBS 16.22±1.92 20.24±2.321）28.21±3.081）2）16.56±1.95 25.16±2.831）3）37.59±4.111）2）3）

4 討 論

SCP是兒童致殘的主要疾病之一，主要由大腦發(fā)育不全而造成姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)紊亂所致，可引起攣縮、畸形、疼痛等［13-14］。在常規(guī)康復(fù)治療中，一般采取抗痙攣、作業(yè)、語(yǔ)言、按摩、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等康復(fù)手段［14-15］。但相關(guān)研究表明，SCP兒童發(fā)病早期無(wú)特異性癥狀，往往接受康復(fù)治療時(shí)病情已較為復(fù)雜嚴(yán)重［16-17］。由于SCP兒童機(jī)體功能發(fā)育未成熟，患者個(gè)體差異較大，治療配合度不高，故治療難度大，療效欠佳，部分患者運(yùn)動(dòng)功能、平衡能力改善不理想，這將嚴(yán)重影響SCP兒童的生存質(zhì)量［18-19］。因此，亟需尋找新的康復(fù)治療方案以改善SCP兒童運(yùn)動(dòng)功能。

4.1 基于Bobath理念的核心穩(wěn)定性訓(xùn)練可改善SCP兒童痙攣狀態(tài)及運(yùn)動(dòng)功能

本研究結(jié)果顯示，觀察組痙攣改善有效率明顯高于對(duì)照組，2組治療1、3個(gè)月后PDMS-FM、GMFM-88評(píng)分明顯高于治療前，觀察組PDMS-FM、GMFM-88評(píng)分明顯高于對(duì)照組，這表明基于Bobath理念的核心穩(wěn)定性訓(xùn)練能夠改善SCP兒童痙攣狀態(tài)及促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。這與HARUYAMA等［18］研究顯示Bobath理念可改善SCP患者運(yùn)動(dòng)功能，王劍橋等［19］研究顯示核心穩(wěn)定性訓(xùn)練可促進(jìn)SCP患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的結(jié)論基本一致。這可能是由于常規(guī)康復(fù)治療雖可改善SCP兒童肌張力和痙攣而促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，但受個(gè)體差異影響，部分患兒病情復(fù)雜，其肌肉張力亢進(jìn)、原始反射殘存、姿勢(shì)異常等較為嚴(yán)重，影響了康復(fù)治療效果而導(dǎo)致未能有效改善患兒痙攣狀態(tài)及運(yùn)動(dòng)功能［19-20］。本研究基于Bobath理念的核心穩(wěn)定性訓(xùn)練借助髖伸展、髖膝踝屈曲、橋式、點(diǎn)支撐等靜態(tài)訓(xùn)練和劃槳、軀干支撐及旋轉(zhuǎn)等動(dòng)態(tài)訓(xùn)練，能夠提高下肢近端和脊柱、髖、腹結(jié)構(gòu)等人體核心肌肉肌力［16-17］，可有效增加身體穩(wěn)定性，提高核心肌力，從而有利于改善患者運(yùn)動(dòng)功能。Bobath理念注重促進(jìn)正常反射發(fā)育、阻止原始反射，在該理念指導(dǎo)下進(jìn)行核心穩(wěn)定性訓(xùn)練能夠進(jìn)一步誘導(dǎo)建立正常運(yùn)動(dòng)模式及糾正異常模式，不斷評(píng)價(jià)和改進(jìn)核心穩(wěn)定性訓(xùn)練對(duì)患兒軀干及骨盆核心部位控制能力的改善作用［18-19］，進(jìn)一步加強(qiáng)深層穩(wěn)定肌和表層運(yùn)動(dòng)肌的穩(wěn)定性，提高SCP兒童的訓(xùn)練效果，使患兒體驗(yàn)了正常的姿勢(shì)與運(yùn)動(dòng)感覺(jué)，有利于更好地調(diào)節(jié)患兒肌張力，改變異常姿勢(shì)，提高肌力和肢體功能，從而改善患兒痙攣狀態(tài)，促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育而促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。

4.2 基于Bobath理念的核心穩(wěn)定性訓(xùn)練可提高SCP兒童平衡功能及日常生活活動(dòng)能力

本研究結(jié)果顯示，2組治療1、3個(gè)月后BBS、ADL評(píng)分明顯高于治療前，觀察組BBS、ADL評(píng)分明顯高于對(duì)照組，這表明基于Bobath理念的核心穩(wěn)定性訓(xùn)練能夠有效提高SCP兒童平衡功能及日常生活活動(dòng)能力。這與劉冬芝等［15］研究顯示核心穩(wěn)定性訓(xùn)練聯(lián)合康復(fù)治療可促進(jìn)小兒腦性癱瘓患者康復(fù)的結(jié)論相似。雖然常規(guī)康復(fù)治療能夠改善SCP兒童痙攣狀態(tài)及運(yùn)動(dòng)功能［14-15］，但SCP兒童理解能力有限，治療依從性常受影響，導(dǎo)致療效不夠穩(wěn)定?；贐obath理念的核心穩(wěn)定性訓(xùn)練，可從神經(jīng)生理方面促進(jìn)機(jī)體運(yùn)動(dòng)發(fā)育；核心穩(wěn)定性訓(xùn)練可增強(qiáng)SCP兒童軀干核心穩(wěn)定性和平衡能力，提高活動(dòng)耐力［21］，有助于進(jìn)一步調(diào)節(jié)患兒肌張力、矯正痙攣與變形［18-19］，更好地促進(jìn)了患兒運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。此外，SCP兒童日常生活活動(dòng)能力與運(yùn)動(dòng)功能密切相關(guān)，本研究結(jié)果顯示，基于Bobath理念的核心穩(wěn)定性訓(xùn)練能有效改善SCP兒童精細(xì)及粗大運(yùn)動(dòng)功能，SCP兒童對(duì)自身身體的控制能力提高，其平衡能力得到改善，患兒能夠較好地維持正確的姿勢(shì)與運(yùn)動(dòng)感覺(jué)［16-17］，從而促進(jìn)患者的日常生活活動(dòng)能力提高。

5 小 結(jié)

基于Bobath理念的核心穩(wěn)定性訓(xùn)練可改善SCP兒童痙攣狀態(tài)及運(yùn)動(dòng)功能，提高平衡功能及日常生活活動(dòng)能力。但本研究也存在一定的局限性，觀察時(shí)間較短，且未進(jìn)行隨訪，未對(duì)基于Bobath理念的核心穩(wěn)定性訓(xùn)練康復(fù)機(jī)制進(jìn)行深入研究等。下一步研究中，我們將開(kāi)展多中心、隨機(jī)大樣本研究，加強(qiáng)治療隨訪跟蹤，進(jìn)一步提高研究科學(xué)性，為SCP兒童運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)提供更多循證依據(jù)。