李遲佳

蕪湖市第二人民醫(yī)院，安徽 蕪湖241000

支原體肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia，MMP）是兒童常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病，也是兒童社區(qū)獲得性呼吸道感染的常見(jiàn)原因，約占5 歲以上兒童肺炎的40%［1］；由于兒童自身抵抗力較差及機(jī)能尚未發(fā)育成熟，是MMP 的好發(fā)人群［2］。本文選擇了近幾年我院住院治療的MMP 患兒，采用兩種不同的治療方案，并觀察臨床癥狀、治療效果及副作用，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年1 月至2020 年10 月入住我院兒科病房確診且伴有相應(yīng)的臨床癥狀的MMP患兒150 例，按就診順序分成兩組，每組75 例，對(duì)照組僅使用紅霉素治療；其中男40 例，女35 例，年齡8 月～11 歲，平均（4.88±1.23）歲。聯(lián)合組予以紅霉素及頭孢曲松鈉治療，其中男38 例，女37 例，年齡6 月～12 歲，平均（4.68±1.12）歲；兩組患兒一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 治療方案 所有患兒入院后均予以退熱、止咳化痰等治療；對(duì)照組僅使用紅霉素，紅霉素Sig 30mg/kg+葡萄糖溶液Sig200 mL，每天1 次靜脈滴注。聯(lián)合組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以頭孢曲松鈉Sig 50mg/kg，每天1 次靜脈滴注，兩組患者均持續(xù)用藥一周。

1.3 療效觀察 觀察兩組患兒的咳嗽、發(fā)熱、肺部濕啰音等臨床癥狀及其消失時(shí)間，同時(shí)觀察藥物副作用。療效判斷參考《抗菌藥物臨床試驗(yàn)技術(shù)指導(dǎo)原則》［3］，顯效：患兒抗感染1 周后體溫能正常，咳嗽、喘息等臨床癥狀較治療前改善≥80%，肺部濕啰音經(jīng)復(fù)查徹底消失。有效：患者抗感染1 周后，咳嗽、發(fā)熱、喘息等癥狀較治療前改善60%～79%，肺部濕啰音經(jīng)較前有所緩解；無(wú)效：癥狀無(wú)任何改變甚至加重。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)與計(jì)量資料分別利用χ2檢驗(yàn)和t 檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床癥狀對(duì)比 聯(lián)合組咳嗽、發(fā)熱、喘息、肺部濕啰音的消失時(shí)間均明顯短于對(duì)照組患兒。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒各臨床癥狀比較（d，）

表1 兩組患兒各臨床癥狀比較（d，）

組別 n 啰音消失時(shí)間 咳嗽時(shí)間 發(fā)熱時(shí)間聯(lián)合組 75 3.56±0.89 2.23±0.42 2.35±0.23對(duì)照組 75 5.32±1.01 3.21±0.65 3.87±0.65 t 11.55 4.76 10.35 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患兒療效對(duì)比 聯(lián)合組療效明顯高于對(duì)照組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒臨床療效對(duì)比［例（%）］

2.3 兩組藥物副作用比較 聯(lián)合組的藥物不良副作用發(fā)生率要明顯低于對(duì)照，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

MMP 是兒童最常見(jiàn)的社區(qū)獲得性肺炎，治療一般以抗感染及對(duì)癥治療為主。藥物選擇上大環(huán)內(nèi)酯有著良好的療效，此類(lèi)藥物是通過(guò)與細(xì)菌細(xì)胞核糖體50s大亞基相結(jié)合，阻斷核糖體的翻譯，抑制病原菌蛋白質(zhì)的合成，從而達(dá)到良好抗菌效果［4］。紅霉素為第一代大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)代表性藥物，是治療支原體感染首選藥物，可快速分解血液中的支原體，并能維持血清高濃度，很好地控制發(fā)熱及咳痰等癥狀，有利于支原體屬的清除。也有報(bào)道認(rèn)為自2000 年以來(lái)，大環(huán)內(nèi)酯耐藥菌發(fā)病率迅速增加，尤其是在亞洲國(guó)家，耐藥率達(dá)到80%～90%［5］。近年來(lái)報(bào)道了越來(lái)越多的嚴(yán)重病例甚至致命的MMP感染病例［6］，因此兒科醫(yī)生必須及早識(shí)別RMPP，并及時(shí)治療并預(yù)防疾病進(jìn)展。

表3 兩組藥物副作用比較［（例，%）］

目前聯(lián)合使用抗生素可減少細(xì)菌耐藥性，頭孢菌素、四環(huán)素類(lèi)或喹諾酮類(lèi)藥物可用于治療RMPP；皮質(zhì)類(lèi)固醇或靜滴免疫球蛋白作為免疫調(diào)節(jié)劑也可以用于治療，通過(guò)降低宿主免疫反應(yīng)并減輕免疫介導(dǎo)的肺損傷。張遠(yuǎn)明［7］Meta 分析紅霉素聯(lián)合阿奇霉素序貫治療小兒MMP，雖然總體治療效果優(yōu)于單用阿奇霉素或紅霉素，但仍需要大樣本多中心、雙盲RCT 支持。目前臨床使用較多的是聯(lián)合頭孢曲松，因?yàn)轭^孢曲松作為第三代長(zhǎng)效廣譜的頭孢菌素，其藥理作用機(jī)是阻礙細(xì)菌細(xì)胞壁合成，殺菌效果明顯，對(duì)革蘭陰性桿菌、肺炎球菌及支原體肺炎等療效均明顯，抗菌功效也較強(qiáng)，并對(duì)β-內(nèi)酰胺酶高度敏感，無(wú)明顯腎毒性。本研究中聯(lián)合組總有效率顯著高于對(duì)照組，同時(shí)聯(lián)合組在退熱時(shí)間、咳嗽時(shí)間、啰音消失時(shí)間和藥物不良反應(yīng)發(fā)生率均少于對(duì)照組。應(yīng)用頭孢曲松聯(lián)合紅霉素治療兒童MMP可減少RMPP 的發(fā)生，Leyenaar［8］研究單用頭孢曲松與頭孢曲松聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯治療的住院時(shí)間和總住院費(fèi)用方面相關(guān)性，共有4701 名兒童接受聯(lián)合治療，8892名兒童單獨(dú)接受大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物治療，在1～4 歲兒童中，住院時(shí)間一般無(wú)顯著差異，而聯(lián)合治療成本顯著較高；但是在5～17 歲的兒童中，接受聯(lián)合治療的兒童的住院時(shí)間較短；總成本明顯低于對(duì)癥組。近年來(lái)由于藥物的廣泛使用，使得兒童MMP 耐藥性越來(lái)越嚴(yán)重［9］，常見(jiàn)的有紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素等；一般克林霉素耐藥的菌株的MMP-DNA 載量顯著高于非耐藥菌株。MMP 對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素的耐藥率很高，超過(guò)60%的大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)耐藥病例發(fā)現(xiàn)有A2063G 突變，MMP 對(duì)喹諾酮類(lèi)藥物的耐藥率很低（小于2%）。然而喹諾酮類(lèi)藥物胃腸道反應(yīng)較大，并可致精神癥狀及誘發(fā)癲癇，主要影響兒童軟骨發(fā)育，極易造成肝損害，從而限制在兒童中應(yīng)用；人類(lèi)23S rRNA V 結(jié)構(gòu)域2063 位點(diǎn)的突變可能導(dǎo)致對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物的耐藥性和DNA 載量的變化，可以作為支原體肺炎選擇藥物的依據(jù)［10］。

Liu TY［11］認(rèn)為單獨(dú)使用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物治療MMP可使得癥狀或影像學(xué)結(jié)果惡化，導(dǎo)致RMPP的發(fā)生，使用皮質(zhì)類(lèi)固醇治療有一點(diǎn)的效果，監(jiān)測(cè)血清乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）是建議使用皮質(zhì)類(lèi)固醇治療的生物標(biāo)志物。Saraya T［12］通過(guò)比較兒童和成人MMP 的影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室資料，評(píng)估肺部感染總面積與臨床表現(xiàn)之間的相關(guān)性，確定了71 名兒童和54 名成人MMP，兒童中肺部感染總面積、支氣管增厚和肺不張的發(fā)生率明顯高于成人，兒童組的體溫和血清數(shù)據(jù)如C-反應(yīng)蛋白水平、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和LDH 水平顯著高于成人組。隨著抗生素的廣泛使用，MMP 治療不徹底，越來(lái)越多的形成RMPP，兒童RMPP 及早期診斷和治療尤為重要。Xu JJ［13］研究發(fā)現(xiàn)RMPP 患兒中性粒細(xì)胞百分比［Ne（%）］、血清天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、LDH 水平、血清降鈣素原水平均高于MMP 組，而淋巴細(xì)胞百分比顯著低于MMP 組。在≤2 歲的兒童中，當(dāng)LDH 閾值為400 U/L 時(shí)，診斷敏感性為52.63%，特異性為54.84%。2歲以上兒童當(dāng)LDH 閾值為335 U/L 時(shí)，診斷靈敏度為69.92%，特異度為51.55%。因此血清LDH 水平升高對(duì)R 支原體肺炎早期診斷具有較高的臨床價(jià)值，特別是2歲以上兒童。

MMP 是兒童和青少年社區(qū)獲得性肺炎的重要原因，雖然大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)推薦作為一線治療，但兒童MMP對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物的耐藥率已大幅增加。所以單獨(dú)使用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素對(duì)MMP 的臨床效果不大，四環(huán)素類(lèi)和氟喹諾酮類(lèi)藥物可縮短癥狀持續(xù)時(shí)間和快速退熱，而這兩種替代抗生素的安全性問(wèn)題，使用受到一定的限制。Lee H［14］報(bào)道認(rèn)為單獨(dú)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物治療后至少48～72 小時(shí)，發(fā)熱或胸部X 射線顯示惡化時(shí)，此時(shí)可可以考慮聯(lián)合使用頭孢曲松。因此臨床治療中聯(lián)合頭孢曲松及紅霉素治療兒童MMP 可迅速控制支原體血癥，從而使得肺部炎癥得到有效控制，降低治療成本，避免產(chǎn)生較多藥物副作用，也減少患兒耐藥性、縮短住院時(shí)間并減少醫(yī)療成本，值得臨床應(yīng)用。