山東省日照市人民醫(yī)院

引言

當(dāng)今世界是一個大發(fā)展、大變革、大調(diào)整的時期，防患于未然更是任何組織基業(yè)長青的基石，內(nèi)部控制建設(shè)工作的實施與推進適應(yīng)了國家需求、也適應(yīng)了醫(yī)院內(nèi)在管理需求。醫(yī)院風(fēng)險無處不在，建立健全規(guī)范的醫(yī)院內(nèi)部控制制度，確保醫(yī)院收費窗口資金安全與資金收付的合法合規(guī)，研究醫(yī)院就診收費流程，分析業(yè)務(wù)流程各個節(jié)點，發(fā)現(xiàn)其中風(fēng)險控制點，提出優(yōu)化流程，減少和防范內(nèi)部控制風(fēng)險非常重要。

一、醫(yī)院就診收費流程與內(nèi)部控制的關(guān)系

（一）醫(yī)院就診收費全過程貫穿于內(nèi)部控制全過程

內(nèi)部控制并不是一個新的話題，人類自從有了群體活動，就有了一定意義上的控制。因此，內(nèi)部控制是社會經(jīng)濟發(fā)展的必然產(chǎn)物，并伴隨著經(jīng)濟和管理理論在不斷豐富和發(fā)展。醫(yī)院就診收費管理作為醫(yī)院管理的一部分，整個流程貫穿于醫(yī)院內(nèi)部控制的全過程。

（二）內(nèi)部控制可以降低醫(yī)療就診流程風(fēng)險

通過內(nèi)部控制手段讓醫(yī)院在整個就診流程中形成不敢腐、不能腐、不易腐的反腐機制，保證醫(yī)院有一本明白賬，堵住資金使用的漏洞，解決資金流失問題。對整個醫(yī)療收費過程進行控制，有效地預(yù)防了過程中存在的風(fēng)險，進一步對全過程收費流程進行控制，減低風(fēng)險。

二、R醫(yī)院門診就診收費流程及優(yōu)化

R醫(yī)院是三級甲等綜合醫(yī)院，作為差額撥款公立醫(yī)院，醫(yī)院大部門收入來源于門、急診和住院收入，財政撥款收入僅占5%左右，醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)如果收不到資金流入，醫(yī)生積極性必然下降，本文結(jié)合R醫(yī)院實際，分析收費流程中的所有風(fēng)險點，發(fā)現(xiàn)門診收費風(fēng)險點最大的科室是口腔科，特單獨設(shè)計流程分析，同時針對住院流程中欠費問題如何催繳設(shè)計流程。

（一）門診就診收費流程

門診患者（初診患者、復(fù)診患者）來院就診流程如下：首先是通過網(wǎng)絡(luò)、電話或者微信進行科室預(yù)約→來院后通過自助機或者持就診卡身份證自行去就診科室確認(rèn)和直接現(xiàn)場確認(rèn)→掛號科室候診→醫(yī)生根據(jù)順序接診→診療結(jié)束。通過梳理流程發(fā)現(xiàn)，口腔科情況特殊，采用“先看病，后付費”的診療模式，即診療結(jié)束后根據(jù)患者病情、實際耗材等情況才可以進行有關(guān)費用的結(jié)算，最后結(jié)算環(huán)節(jié)如果患者就診卡內(nèi)有現(xiàn)金，可以在治療科室的醫(yī)生電腦上直接清算，反之，如果欠費，患者必須自覺到收款窗口、微信或者自助機充值，等待余額充足后醫(yī)生才能開始扣費結(jié)算。上述就診收費流程，在最終結(jié)算時，如果遇到患者就診卡余額不足，患者自覺性不高的情況，其接受完診療，未自覺到收費處或自助結(jié)算機補齊余額，可徑直離開醫(yī)院，醫(yī)生就無法扣款（據(jù)調(diào)查一般這種情況主要是急診患者、農(nóng)民工）。那么醫(yī)院從患者診療結(jié)束到清算算流程中缺乏對應(yīng)的風(fēng)險控制點，患者如果治療完成后出逃，很難避免。分析原因：主要口腔科中牙科診斷和治療業(yè)務(wù)不同于其他臨床科室業(yè)務(wù)。一般就診患者不是很固定，流動頻繁，同時，需要醫(yī)生的專業(yè)判斷，整個治療費用一般比較高。如果費用流程的內(nèi)部控制不到位，則很可能造成財務(wù)損失?？谇豢频闹委熯^程基于現(xiàn)場診斷和治療。經(jīng)診斷和治療后，通常無須開藥，診療過程對醫(yī)生專業(yè)性要求高，需要醫(yī)生獨立判斷，依靠檢查和檢驗進行治療和手術(shù)的診斷結(jié)果非常有限（統(tǒng)計近兩年的財務(wù)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院多年來每年的藥品收入，檢查和檢查收入約占醫(yī)療收入的12%，而門診收入平均約占80%），這表明藥品收入和檢驗化驗收入占比小。醫(yī)院收入主要靠門診的診斷收入，治療收入和手術(shù)收入。此外，口腔科患者的病情因人而異，無法定性，一般，需要醫(yī)生診察后才能弄清楚醫(yī)療費用的大概范圍，并且不可能預(yù)先設(shè)置合理的存款額。對于口腔科來說，一次診療會花費很長時間，同一患者診療頻次較多，并且整個治療過程會更長。因此，不可能通過在接受咨詢之前預(yù)先存入費用來設(shè)計防逃費的主要風(fēng)險控制點。

（二）門診就診收費流程與內(nèi)部控制優(yōu)化

通過對現(xiàn)有門診就診收費流程進行梳理，發(fā)現(xiàn)其中的風(fēng)險控制點，從COSO 內(nèi)部控制框架的五個方面之一—控制活動，提出相應(yīng)的控制建議如下：對于門診收費風(fēng)險較高的科室（口腔科），根據(jù)科室日常門診收費所遇到的問題，口腔科專門設(shè)計控制程序：第一，在護士預(yù)約確認(rèn)環(huán)節(jié)，必須添加一個流程，該流程要求患者如果未支付欠款，患者將無法確認(rèn)預(yù)約，因此可以對其進行預(yù)先監(jiān)控。當(dāng)導(dǎo)診臺護士對患者的預(yù)約開始確認(rèn)前，HIS系統(tǒng)如果提示該患者有歷史未繳清費用，那么，導(dǎo)診臺護士應(yīng)督促患者支付就近的欠款，并確?；颊呦冉鉀Q欠款，然后完成它的預(yù)約確認(rèn)。第二，將催繳欠費與護士績效掛鉤。為了督促導(dǎo)診臺護士在發(fā)現(xiàn)患者有歷史欠款時積極催繳，可以把催繳患者歷史欠費和護士績效掛鉤。第三，在患者開始就診環(huán)節(jié)，根據(jù)醫(yī)生的職業(yè)判斷預(yù)估費用，讓患者預(yù)存預(yù)交金，以實現(xiàn)事中的監(jiān)督和控制。一般患者完整的診療過程包括三個階段：初步診斷、根據(jù)初步診斷同時借助影像拍片結(jié)論輔助繼續(xù)診斷、診療結(jié)束階段。最初診斷一般需要借助于初診和影像科的拍片報告，醫(yī)生根據(jù)報告加上工作經(jīng)驗，初步預(yù)估患者此次就診需要花費的費用（如拔牙600元，補牙均價320元，種牙10000元，正畸10000元），提前告知患者并提醒患者預(yù)存相應(yīng)的費用。繼續(xù)治療階段，醫(yī)生根據(jù)拍片結(jié)果，憑職業(yè)判斷，進一步證實患者是否預(yù)存足夠的預(yù)交金額，形成再次繳費監(jiān)督和控控。結(jié)束階段，醫(yī)生需要填寫病歷，此時費用已經(jīng)確定，可以在該階段空余時間再次提醒患者補齊欠款，形成控制逃費的第三道屏障。第四，診療結(jié)束至結(jié)算環(huán)節(jié)，對欠費未繳患者加設(shè)“黑名單”，下次患者來院就醫(yī)會提醒預(yù)約護士，無法完成對患者的預(yù)約確認(rèn)，形成最終事后監(jiān)督控制。

三、住院欠費患者收費流程及優(yōu)化

（一）住院欠費患者收費流程

目前R醫(yī)院出院欠費與科室績效掛鉤：為方便臨床科室及時了解本科室出院病人欠費情況，每月10號左右財務(wù)科會統(tǒng)計科室前一個月出院病人欠費情況，并在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)公示，并通知各科主任和護士長及時催費，出院病人欠費將會扣發(fā)科室績效工資，如確實有特殊病號，需要主任開具證明，分管院長簽字后，送交財務(wù)科。按照績效辦要求統(tǒng)計截止到每月19日12：00，財務(wù)科會二次統(tǒng)計扣款欠費。如果在19日之后繳清費用的，將于下月績效中返還上月扣發(fā)績效。由于醫(yī)院已經(jīng)集中對2017年及以前的病人欠費清理了，從2018年1月至2019年12月的欠費情況開始統(tǒng)計，截止到2019年12月31日，2018年出院欠費病人55人，2019年56人，其中2019年每個月初次統(tǒng)計每個科室平均會有30多個患者出院欠費，最終欠費未繳會影響科室績效，如何把欠費扼殺在搖籃中，減輕醫(yī)生、護士的壓力，做好日常催繳工作變得非常重要。

（二）住院欠費患者催繳流程優(yōu)化

筆者通過對R醫(yī)院住院欠費患者催繳流程進行梳理，從COSO 內(nèi)部控制框架的五個方面之一—控制環(huán)境入手，提出如下的控制建議：醫(yī)院需要制定規(guī)章制度。“一把手”需要高度重視收費流程不規(guī)范和治療業(yè)務(wù)的特殊性引起的收費風(fēng)險，責(zé)令相關(guān)職能科室針對風(fēng)險，明確職責(zé)、權(quán)限，獎懲機制和考核機制。例如：針對每月住院欠費繳費遇到的問題：每個月出院欠費人數(shù)多、醫(yī)生催繳工作量大、出院患者小部分存在逃費現(xiàn)象，提出監(jiān)控措施，將催繳住院患者預(yù)存押金與護士績效掛鉤，建議醫(yī)院制定制度，護士站每天早上會給患者打印前一天的住院消費明細(xì)，護士可以看到患者的余額和欠費情況，可以在此設(shè)置個風(fēng)險控制點，當(dāng)患者余額不足2000元時，護士提醒患者提前預(yù)存押金，以防存在部分自費患者出逃，由于目前醫(yī)院未出臺相關(guān)制度規(guī)定，護士積極性不高，為充分調(diào)動護士積極性，需要將催繳住院患者預(yù)存押金與護士績效掛鉤。

結(jié)語

一個好的制度可以把一個壞人變成好人。目前，醫(yī)改已進入深水區(qū)，醫(yī)院運營風(fēng)險無處不在，這里面既有經(jīng)濟業(yè)務(wù)各環(huán)節(jié)上的舞弊風(fēng)險，又有醫(yī)院運營過程中可能遇到的財務(wù)危機，以及國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)體制改革與醫(yī)療服務(wù)市場結(jié)構(gòu)調(diào)整等政策出臺和實施所引發(fā)的“暈眩反應(yīng)”等。有效的就診收費流程對醫(yī)院的生存和可持續(xù)發(fā)展至關(guān)重要。完整的內(nèi)部控制體系和完善的內(nèi)部控制制度是約束、規(guī)范單位管理行為的準(zhǔn)則，是提高單位抵御風(fēng)險能力，減少經(jīng)濟風(fēng)險的重大措施。