杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院

引言

智慧醫(yī)療在過去主要應(yīng)用于遠(yuǎn)程診斷，通過聯(lián)合門診來提高診療質(zhì)量，降低醫(yī)療風(fēng)險，隨著技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)如今的智慧醫(yī)療已形成一個完整的就醫(yī)系統(tǒng)，涵蓋了患者從入院到出院的全流程，包括門診預(yù)約、就診導(dǎo)航、付費結(jié)算、報告查詢等功能，極大地方便了患者就醫(yī)，其中智慧醫(yī)療通過融合引入多種支付方式，更進(jìn)一步減少了患者就醫(yī)等待時間。

醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)的主要提供者，肩負(fù)著深遠(yuǎn)的社會責(zé)任和百姓期望，引入多種支付方式，通過適當(dāng)優(yōu)化結(jié)算流程，可以大大縮短患者排隊等候時間，進(jìn)一步提升患者滿意度，但同時作為智慧醫(yī)療體系建設(shè)中相對核心的一環(huán)，醫(yī)院支付方式多樣化的改革和創(chuàng)新，不僅加大了醫(yī)院資金管理的難度，同時也增加了醫(yī)院內(nèi)控工作要求，因此完善智慧醫(yī)療體系下醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)有著極為重要的意義。

一、智慧醫(yī)療下醫(yī)院多種支付方式的現(xiàn)狀

近年來，以支付寶、微信和銀聯(lián)支付為主要代表的新型支付模式（移動支付），已經(jīng)成為人們的主要支付方式。根據(jù)普華永道對2019年全球消費支付模式的調(diào)查顯示，2019年度中國使用移動支付的比例高達(dá)86%，普及率為全球第一。從商戶角度來看，根據(jù)中國支付清算協(xié)會移動支付和網(wǎng)絡(luò)支付應(yīng)用工作委員會發(fā)布《2019年移動支付用戶問卷調(diào)查報告》，目前將近九成商戶接受多種支付方式。

醫(yī)院為適應(yīng)人們生活習(xí)慣、支付習(xí)慣的改變，也不斷在支付方式上進(jìn)行了積極的探索。當(dāng)前大多醫(yī)院的支付結(jié)算方式業(yè)呈現(xiàn)多樣化的特點，相較傳統(tǒng)結(jié)算模式的單一性，已基本能夠滿足患者就醫(yī)支付方式多樣性的需求；同時相較傳統(tǒng)結(jié)算模式，浙江省推出的“醫(yī)后付，錢江分”已實現(xiàn)患者就醫(yī)信用一次付款，已實現(xiàn)患者先診療后付費需求。筆者通過對杭州多家醫(yī)院的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前醫(yī)院主要有以下多種支付方式（如圖1）。

圖1 醫(yī)院主要的支付方式

進(jìn)一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前浙江省杭州市市級醫(yī)院患者使用傳統(tǒng)支付方式和移動支付方式的占比約為3：7，且移動支付占比一直有呈增長的趨勢。隨著新型支付方式的內(nèi)涵和外延的邊界不斷擴大，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的創(chuàng)新和突破隨時都可能帶來一種新的支付方式。因此，對醫(yī)院來說，一方面需要適應(yīng)多種支付的巨大變化并積極應(yīng)用；另一方面，如何控制風(fēng)險、完善內(nèi)控建設(shè)，也是醫(yī)院亟須重視的問題。

二、智慧醫(yī)療下多種支付方式對醫(yī)院內(nèi)控的影響

歷經(jīng)多次醫(yī)改，醫(yī)療治療資源“市場化”改革已有一定突破，老百姓看病難、看病貴的困境得到了一定緩解。但市場化是一把“雙刃劍”，能為百姓帶來方便的同時，也導(dǎo)致醫(yī)院為在市場中搶占更大的份額，開始由待客上門變成主動出擊，因此工作重心向抓效率和搶客戶的市場要求轉(zhuǎn)移，進(jìn)而導(dǎo)致了“出力不討好”“耗錢又耗時”的內(nèi)控工作被打入冷宮。具體來說，當(dāng)前智慧醫(yī)療影響下醫(yī)院內(nèi)控實施主要存在以下問題。

（一）醫(yī)院內(nèi)控意識薄弱，內(nèi)控制度流程陳舊

由于我國公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)歸國家所有，醫(yī)院管理者僅代為經(jīng)營，二權(quán)分立導(dǎo)致了長久以來公立醫(yī)院內(nèi)部控制氛圍薄弱，醫(yī)院經(jīng)營狀況的監(jiān)督也大多依賴外部監(jiān)管，對于內(nèi)控認(rèn)識上的偏差從而片面地將內(nèi)部控制與效益及醫(yī)院發(fā)展對立起來。更為嚴(yán)重的是，這種認(rèn)識不是個別領(lǐng)導(dǎo)或者個別部門才有，而是在整個醫(yī)院系統(tǒng)、自上而下長久以來都存在的錯誤認(rèn)識：醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)覺得發(fā)展最重要，一味追求擴大規(guī)模、提升醫(yī)療技術(shù)、增加就醫(yī)人數(shù)、減少醫(yī)療事故、提高經(jīng)濟效益才是他們該做的事，至于內(nèi)控建設(shè)，那是個別部門該做的事，只要前者做好了，內(nèi)控建設(shè)可有可無；一般員工認(rèn)為，自己本職工作都非常緊湊，沒時間也沒義務(wù)關(guān)心內(nèi)控建設(shè)；甚至內(nèi)控建設(shè)的主要牽頭部門——審計法務(wù)部、財務(wù)部也覺得內(nèi)控建設(shè)就是編幾個制度、填幾張表，上面檢查是應(yīng)付一下即可。種種不夠重視、相互推諉的想法，使得內(nèi)控措施基本流于形式。

同時，智慧醫(yī)療下的多樣化支付方式，因各支付方式的操作路徑不同，其流程也勢必不同，若是醫(yī)院相關(guān)制度尚未能及時更新，及時適應(yīng)，且各項操作流程不夠細(xì)致和完善，則極易導(dǎo)致支付過程中出現(xiàn)差錯，導(dǎo)致內(nèi)控風(fēng)險點的出現(xiàn)，且因原內(nèi)控活動與新工作內(nèi)容不一致，進(jìn)一步導(dǎo)致難以有效識別內(nèi)控風(fēng)險的出現(xiàn)。

（二）醫(yī)院內(nèi)控信息建設(shè)不足，信息化應(yīng)用程度不高

智慧醫(yī)療信息技術(shù)的發(fā)展在一定程度上改變了多年來公立醫(yī)院的組織架構(gòu)和行為方式，同樣也對醫(yī)院內(nèi)部控制產(chǎn)生了極大的影響。對內(nèi)部控制而言，因為其本身起步較晚，整體氛圍相對薄弱，導(dǎo)致對于內(nèi)部控制的信息化投入遠(yuǎn)不及智慧醫(yī)療。

智慧醫(yī)療下，想要對接實施多種支付業(yè)務(wù)，對于醫(yī)院的結(jié)算系統(tǒng)和內(nèi)控系統(tǒng)建設(shè)都提出了更高的信息化要求，支付模式多樣化下的復(fù)雜性決定了醫(yī)院信息部門必須及時跟進(jìn)學(xué)習(xí)，不斷完善相關(guān)軟件和系統(tǒng)功能，方能適應(yīng)新時代要求。當(dāng)下第三方平臺較多，信息部門應(yīng)當(dāng)篩選并及時與第三方平臺有效溝通，以保障醫(yī)院結(jié)算業(yè)務(wù)的及時性和準(zhǔn)確性，因此醫(yī)院不僅應(yīng)加大對財務(wù)信息工具的投入，也應(yīng)加大對內(nèi)部控制信息化平臺建設(shè)的投入，同時進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)院整體信息進(jìn)程，最終實現(xiàn)醫(yī)院資金不流失。

（三）多支付模式下風(fēng)險加大，內(nèi)控評估機制缺失

1.多種支付模式下退費風(fēng)險難以準(zhǔn)確把控

新的支付模式的引入，勢必導(dǎo)致醫(yī)院原有的退費流程難以滿足新的要求，原本的退費制度若不加以更新和完善將導(dǎo)致患者退費難以完成，進(jìn)而形成業(yè)務(wù)漏洞，從而導(dǎo)致患者滿意度降低。同時，當(dāng)前多種支付業(yè)務(wù)多依賴網(wǎng)絡(luò)交易實現(xiàn)，支付過程中網(wǎng)絡(luò)故障等問題的出現(xiàn)，可能導(dǎo)致患者支付不成功，也可能導(dǎo)致重復(fù)退費等問題，從而影響醫(yī)院的資金安全，尤其是在支付結(jié)算時間點后移的情況下，極易導(dǎo)致出現(xiàn)“逃單”情況，這些都對醫(yī)院資金安全帶來了隱患。

2.多種支付模式下醫(yī)院存在對賬風(fēng)險

多種支付模式下，財務(wù)對賬工作量劇增，醫(yī)院財務(wù)核算難度進(jìn)一步加大，進(jìn)而導(dǎo)致對賬風(fēng)險。采用第三方平臺支付模式下，資金到賬節(jié)點往往存在一定的滯后性，醫(yī)院資金會在第三方平臺進(jìn)行沉淀后延時到賬，因此若最終入賬不符將導(dǎo)致對賬時間點的追溯，增加工作量的同時，對“逃單”情況難以追討，會給醫(yī)院帶來風(fēng)險。

同時由于平臺與醫(yī)院存在信息不對稱的情況，這就進(jìn)一步就增加了對賬的困難性和準(zhǔn)確性。

3.醫(yī)院內(nèi)部控制風(fēng)險評估機制缺失

一般而言，醫(yī)院對可能出現(xiàn)的經(jīng)營風(fēng)險都是十分重視的，但一旦涉及的是內(nèi)控風(fēng)險時，則不夠重視，往往缺少系統(tǒng)的內(nèi)控風(fēng)險評估機制，難以實施良好的防范和應(yīng)對措施，難以實現(xiàn)較好的化解效果，且目前大多醫(yī)院對于內(nèi)控的認(rèn)識也大多只停留在財務(wù)控制層面。

三、智慧醫(yī)療下對醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)的幾點建議

（一）提升內(nèi)控意識，建立內(nèi)控體系

想要塑造良好的內(nèi)控環(huán)境，應(yīng)自上而下進(jìn)行才會有更好的效果，因此首先需醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)改變自己的觀念，應(yīng)認(rèn)識到內(nèi)控建設(shè)的重要性以及忽視內(nèi)控建設(shè)可能產(chǎn)生的嚴(yán)重后果，同時應(yīng)在積極在一些重要的會議中強調(diào)內(nèi)控建設(shè)的重要性；其次各部門負(fù)責(zé)人應(yīng)身體力行，將內(nèi)控工作滲透到工作的方方面面；最后醫(yī)院應(yīng)當(dāng)制定較為嚴(yán)格又切實可行的內(nèi)控考核方案，讓醫(yī)院的每個工作人員都“被迫”加入內(nèi)控建設(shè)工作中。

提高內(nèi)控意識，僅僅是在認(rèn)知層面上有所保障，而更重要的是在行動層面。因此，首先要建立一套適合醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)的組織體系，體系設(shè)置和職責(zé)見圖2。

內(nèi)部控制體系，應(yīng)是獨立于醫(yī)院常規(guī)組織架構(gòu)的一種新型體系，可分為決策層面、管理層面、執(zhí)行層面和監(jiān)督層面四個層面，每個層面又由專門的小組構(gòu)成，各個小組成員都可以來自各個科室，同時與傳統(tǒng)組織架構(gòu)大為不同的是，各個層面/小組之間沒有嚴(yán)格的上下級關(guān)系，他們各司其職并對其他小組負(fù)責(zé)，形成一個緊密結(jié)合的共同體。

（二）適應(yīng)支付需求，完善內(nèi)控制度

醫(yī)院想要降低多種支付方式可能帶來的財務(wù)風(fēng)險，首先便應(yīng)積極鉆研當(dāng)下的支付模式，理清支付邏輯，其次結(jié)合各類支付模式的特點和對應(yīng)的具體操作流程，重新設(shè)計并完善內(nèi)控管理的制度流程，保證各項工作有序推進(jìn)，減少發(fā)生風(fēng)險的可能性。

最后，醫(yī)院還需要在調(diào)整內(nèi)控制度和工作流程的同時，有針對性地、積極地探索新的內(nèi)控管理活動，適當(dāng)擴大內(nèi)部管理控制活動的范圍，與院內(nèi)多部門、多層面、多項目的密切銜接，切實防范內(nèi)控風(fēng)險，減少內(nèi)控風(fēng)險對醫(yī)院帶來的影響。

（三）加強內(nèi)控信息化建設(shè)，完善內(nèi)控評估機制

醫(yī)院采用多種支付模式的前提是：醫(yī)院自身資金務(wù)必安全，因此對醫(yī)院內(nèi)控而言如何保證醫(yī)院資金不流失，同時又能實現(xiàn)支付便捷，就必須要加強信息系統(tǒng)的建設(shè)。只有完善的信息系統(tǒng)才能堵住各項工作的漏洞，才能防止各類風(fēng)險的發(fā)生。因此信息部門應(yīng)積極謀求設(shè)置合理的風(fēng)險預(yù)警線，將可能涉及高風(fēng)險的內(nèi)控環(huán)節(jié)嵌入信息系統(tǒng)中，充分利用自動化來提高工作效率，切斷風(fēng)險苗頭。

1.加強與第三方平臺的系統(tǒng)對接

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)積極與第三方支付進(jìn)行溝通和對接，協(xié)商并明確沉淀資金到賬時間，合理地利用好醫(yī)院的沉淀資金，適當(dāng)借助大平臺的力量完善醫(yī)院支付結(jié)算銜接系統(tǒng)，確保醫(yī)院信息安全的同時，保證醫(yī)院資金不流失。

醫(yī)院也應(yīng)當(dāng)加強內(nèi)部管理系統(tǒng)與一線業(yè)務(wù)部門數(shù)據(jù)的連接，促使醫(yī)院數(shù)據(jù)形成整體、完善的系統(tǒng)體系，進(jìn)一步減少醫(yī)院數(shù)據(jù)信息的“孤島”效應(yīng)，更好地發(fā)揮信息化建設(shè)對支付結(jié)算的促進(jìn)作用，更好地利用這些資金經(jīng)營數(shù)據(jù)提高醫(yī)院的精細(xì)化管理水平。

2.完善退費流程

醫(yī)院退費流程的規(guī)范，可以提高患者的就醫(yī)體驗，實現(xiàn)終端退費及時到賬，一來可以顯著提升患者滿意度，二來有利于收費人員實時核對，有效預(yù)防在此環(huán)節(jié)錯誤的發(fā)生。當(dāng)下互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，信息技術(shù)的提高，醫(yī)院對于退費流程的管理，主要還是集中在退費路徑的設(shè)計上，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)與第三方支付平臺明確退費原路返回，減少資金套現(xiàn)可能，同時應(yīng)當(dāng)加強退費的復(fù)核和審批工作，加強退費復(fù)核的準(zhǔn)確性和及時性，從而達(dá)到進(jìn)一步降低工作人員退費過程中出現(xiàn)錯誤的可能性，降低財務(wù)風(fēng)險。

3.完善內(nèi)控評估機制

智慧醫(yī)療下，各項制度流程的改變，相對應(yīng)地應(yīng)當(dāng)完善內(nèi)控評估機制，加強全院內(nèi)控意識的同時，建立起客觀可行的內(nèi)控評估機制，減少人為主觀因素的影響，從而達(dá)到對醫(yī)院內(nèi)控的執(zhí)行進(jìn)行評價和監(jiān)督。

結(jié)語

大數(shù)據(jù)時代下智慧醫(yī)療已逐步完善，今天的新型支付模式，在明天就可能變成傳統(tǒng)支付模式，醫(yī)院必須充分認(rèn)識到信息化的重要性，積極應(yīng)對并及時優(yōu)化工作流程，完善相關(guān)制度，以確保醫(yī)院的工作效率和資金安全，充分運用多種支付模式為醫(yī)院帶來價值。