鄧素紅 曾蘭娟 彭佩玲 劉映輝 戴寧軍

慢性傷口病程長，無法自愈，給患者帶來了沉重的經(jīng)濟負擔(dān)和心理壓力。傷口造口?？崎T診是專門處理各種慢性傷口、瘺管、腸造口、壓力性潰瘍等，為患者提供專業(yè)化的護理服務(wù)科室。高鳳莉等[1]對我國三級醫(yī)院護理?？崎T診的建立情況調(diào)查顯示，傷口/造口?？崎T診的開設(shè)數(shù)量在?？崎T診開設(shè)中排第二位，可見傷口造口門診的成立正是適應(yīng)社會發(fā)展的需求。精益管理是一種先進的、科學(xué)的管理模式，通過精益思維，以最小投入來提高質(zhì)量和滿意度，加快流程速度，實現(xiàn)價值最大化[2-3]。為此，本研究將其應(yīng)用于我院門診傷口管理中心的流程改造中，探討其臨床應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以2018年1月—2020年2月來醫(yī)院就診的患者為調(diào)研對象，以2018年1月—2019年1月接診的患者3098例為對照組，男2056例，女1042；年齡15～49歲，平均26.98±7.09歲。以2019年2月—2020年2月實施基于流程改造的精益管理模式的患者3099例為觀察組，男2078例，女1021例；年齡14～48歲，平均26.67±5.09歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 具體措施

1.2.1 組建團隊 按照精益管理模式的標(biāo)準(zhǔn)，由我院護理部和門診部牽頭，以門診傷口管理中心為主體，抽調(diào)相關(guān)人員組成門診傷口管理中心流程改造團隊，小組成員在改造正式開始前進行精益管理模式的培訓(xùn)，包括相關(guān)知識，改造工具等，首先向小組成員灌輸精益管理的思想，強化小組成員的精益管理理念。

1.2.2 發(fā)現(xiàn)問題 通過現(xiàn)場調(diào)研和集中討論，并實地模擬患者在門診傷口管理中心就診和治療時的路線。模擬時，遵照患者需求為中心的原則，對就診治療流程進行深入分析，發(fā)現(xiàn)問題，分析總結(jié)原因。經(jīng)過考察、分析和總結(jié)，按照精益管理模式評估，將重點聚焦于改善患者等待的舒適性和縮短患者等候時間，并提出了5個關(guān)鍵性、短期內(nèi)能明顯改善的重要問題，如：候診隊列混亂、傷口門診各區(qū)域劃分不規(guī)范、傷口護理流程繁雜、傷口治療室相關(guān)設(shè)施設(shè)備缺乏、操作護士專業(yè)素質(zhì)欠缺等。

1.2.3 解決問題 針對問題，團隊成員在各自查閱文獻、自主學(xué)習(xí)其他類似經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，收取患者意見，采用頭腦風(fēng)暴法，進行多次集體討論、情景模擬，團隊成員都積極出主意、想對策，群策群力，經(jīng)過共同商討和反復(fù)論證，對門診傷口管理中心的流程進行改造和調(diào)整。

1.2.4 實施改造后的精益管理措施

（1）候診區(qū)開設(shè)智能叫號系統(tǒng)：傳統(tǒng)管理中，由于傷口門診管理中心原有的候診區(qū)場地過于狹小，沒有開設(shè)自動叫號系統(tǒng)，無論是普通拆線、換藥，還是其他需要特殊照顧的軍人、老人、小兒等，均在同一狹小的候診區(qū)等候，整個候診過程的隊列混亂，無嚴(yán)格設(shè)置，因此經(jīng)常遭患者投訴。精益管理模式實施后，在門診傷口管理中心的一側(cè)，開辟獨立的患者候診區(qū)，同時安裝智能排隊叫號系統(tǒng)，裝置了3塊叫號顯示屏，顯示就診室的治療醫(yī)師、正在接診的患者以及下一個需要準(zhǔn)備的患者和該就診室等待數(shù)量等?；颊咴诤蛟\區(qū)護理導(dǎo)診臺領(lǐng)取就診號，可坐在候診區(qū)等候，按序就診。同時，就診區(qū)設(shè)置了軍人優(yōu)先，離退休干部、老人、嬰幼兒等特殊群體出現(xiàn)特殊情況時也可到導(dǎo)診臺及時求助護理人員，合理調(diào)整就診順序。

（2）合理規(guī)劃區(qū)域地形和設(shè)施：①傳統(tǒng)管理模式下，候診區(qū)患者均站立排隊等候，忽視了特殊群體的等候耐力，精益管理模式實施后，在候診區(qū)增設(shè)適當(dāng)數(shù)量的標(biāo)明“老、弱、病、殘、孕”優(yōu)先的座椅。②傳統(tǒng)的傷口管理中心傷口處理區(qū)域局限，除特殊感染傷口外，其他患者均集中于同一治療室，不符合醫(yī)院感染質(zhì)量控制的要求，存交叉感染的風(fēng)險。③治療室內(nèi)原有的診療床和治療座位欠缺，往往是診療床上患者正在進行治療，下一位患者已在座位上等待，患者隱私無法得到保護，精益管理模式實施后，特殊感染治療室仍按原來的區(qū)域和方式，非特殊傷口治療室則進行了重新規(guī)劃，將治療室劃分為清潔傷口處理區(qū)和污染傷口處理區(qū)，兩個區(qū)域中間增加隔離簾，以保護患者隱私，避免不同傷口處理時的相互干擾和影響。④走廊增設(shè)座位，指導(dǎo)就診患者依次等候。

（3）提高護士專業(yè)能力：①基礎(chǔ)護理教科書中沒有關(guān)于傷口護理專項操作內(nèi)容，相關(guān)技術(shù)操作規(guī)范文件中的相關(guān)知識內(nèi)容也較少，傷口護理知識和能力大多來自于臨床實踐，缺乏規(guī)范性指導(dǎo)和詳細的理論依據(jù)，傷口治療師對于護理知識同樣具有局限性，也無法全面指導(dǎo)護理人員和患者，存在較多認(rèn)識不足和技能欠規(guī)范的問題，甚至操作錯誤。精益管理模式下，在護理部和門診部的支持下，門診傷口管理中心安排骨干護士到傷口造口?？婆嘤?xùn)基地接受培訓(xùn)和實踐，回來后指導(dǎo)科室其他人員。②聘請傷口造口護理專家實地指導(dǎo)；建立和完善培訓(xùn)考核制度，定期考察護士的理論知識、?？萍寄?，將考核結(jié)果與臨床績效掛鉤。

（4）人性化護理管理模式：傳統(tǒng)管理中，患者就診流程為：①窗口掛號、候診區(qū)等待、醫(yī)師接診并下達醫(yī)囑，患者根據(jù)醫(yī)囑到傷口管理中心治療；②傷口管理中心治療前分診，開收費單，患者繳費后處理傷口。以后治療時需重復(fù)上述流程，精益管理模式實施后，傷口管理中心醫(yī)護人員根據(jù)傷口具體情況，制定傷口管理方案，如需每隔3d換藥一次，則直接開具3次醫(yī)囑，患者一次性掛號繳費后即可。復(fù)診患者分時段預(yù)約，最大程度避開高峰期，緩解就診流量。

1.3 觀察指標(biāo)

分別統(tǒng)計基于流程改造的精益管理模式實施前后門診傷口管理中心首診時間、候診時間、候診時間、護理滿意度。護理滿意度采用調(diào)查問卷形式，包括20個條目，每個條目采用Likert 5級評分，非常滿意為5分，滿意為4分，一般滿意為3分，不滿意為2分，非常不滿意為1分，問卷總分20～100分，得分越高，患者滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以“均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

精益管理模式實施后，患者首診時間、候診時間均明顯短于實施前，患者就診滿意度評分明顯高于實施前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 門診傷口管理中心接診效率及滿意度評分比較

3 討論

門診傷口管理中心是為慢性傷口患者提供傷口治療和護理的集中場所[4]，流程改造的目的是為患者提供優(yōu)質(zhì)、便捷和滿意的護理服務(wù)。精益管理模式作為一種科學(xué)的管理理念最初在豐田汽車公司的應(yīng)用，也是為了在減少投入的基礎(chǔ)上為顧客提供滿意的產(chǎn)品和服務(wù)。趙若楠等[5]研究指出，精益管理能夠提高醫(yī)院的管理水平，改善醫(yī)院服務(wù)流程和服務(wù)質(zhì)量。本研究將其應(yīng)用于門診傷口管理中心的流程改造中后發(fā)現(xiàn)，患者首診時間、患者候診時間均明顯短于實施前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；門診傷口管理中心患者就診滿意度評分明顯高于實施前，實施前后對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這與陳玨等[6]的相關(guān)研究結(jié)果一致。

劉學(xué)英等[7]研究指出，傷口造口門診的管理應(yīng)該標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化、規(guī)范化，但這只能保證工作的嚴(yán)格有序，對工作效率的提升還有待改善。實施精益化管理應(yīng)盡可能滿足患者合理需求，讓其充分感受到流程改造后的方便[8]。本研究通過尋找和發(fā)現(xiàn)問題，在門診候診區(qū)開設(shè)智能叫號系統(tǒng)，改善了候診秩序和舒適度，減少了因候診而引發(fā)的護患、患患之間的沖突和糾紛，秩序井然，為醫(yī)護人員提供了相對安靜的工作環(huán)境，進而加快了診療速度，提高了診療量[9]。通過合理規(guī)劃各區(qū)域地形和設(shè)施，充分考慮患者隱私、醫(yī)院感染防控、患者就診方便等問題，保證了治療和護理的安全性。在整個流程改造中，始終堅持以患者為中心和人性化護理理念，如短期多次換藥患者，實施1次醫(yī)囑3次治療的措施，避免人群集中，減少了患者的時間浪費，縮短了候診時間，也減少了工作人員上班時空閑時間和加班時間，提高了傷口管理中心的工作效率，這一結(jié)果[10]與本文一致。蔣琪霞等[11]研究指出，對傷口護理門診護士進行技術(shù)改良和?？婆嘤?xùn)，糾紛投訴和不良事件發(fā)生率明顯下降，患者的滿意度大大提高，這一結(jié)論在本研究中也得以證實。通過培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，提高了護理人員的專業(yè)能力，從而為患者提供全面的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，促進患者護理滿意度的提升，還能改善患者就診過程中的不良情緒，提升其對傷口健康知識的知曉度。

綜上所述，門診傷口管理中心引用基于流程改造的精益管理模式，通過優(yōu)化流程，可有效提高傷口門診管理中心接診效率，提高患者就診滿意度。