王艷 黃婷婷 莊婷婷

新生兒PICC置管時(shí)易出現(xiàn)尖端異位情況，導(dǎo)管異位容易發(fā)生靜脈血栓、纖維蛋白鞘、心律失常等并發(fā)癥，久之易引發(fā)感染[1-3]。以往，臨床上多采用X線對(duì)PICC置管尖端進(jìn)行定位，近年來(lái)，腔內(nèi)心電圖技術(shù)發(fā)展迅速[4]。為加強(qiáng)腔內(nèi)心電圖技術(shù)在早產(chǎn)兒PICC置管尖端定位中的運(yùn)用效果，本研究開(kāi)展前瞻性研究。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2017年5月—2019年12月醫(yī)院早產(chǎn)兒科實(shí)施PICC置管的60例患兒開(kāi)展前瞻性研究，均為早產(chǎn)兒，按照組間基本特征具有可比性的方法分為觀察組與對(duì)照組，各30例。對(duì)照組：胎齡28～34周，平均32.17±1.32周；男16例，女14例。觀察組：胎齡29～35周，平均31.69±1.26周；男17例，女13例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，且患兒家屬對(duì)研究知情同意。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 在PICC置管時(shí)應(yīng)用X線進(jìn)行尖端定位，導(dǎo)管置入，予以固定，拍攝X片，根據(jù)X片查看尖端位置。根據(jù)2011年版美國(guó)靜脈輸液護(hù)士學(xué)會(huì)（ INS）實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)[5]， PCC尖端應(yīng)位于上腔靜脈的下1/3段靠近上腔靜脈與右心房的交界處，胸片顯示導(dǎo)管尖端位于第4～7胸椎，表明PICC尖端應(yīng)位于上腔靜脈中下1/3段或上腔靜脈與右心房的交界處，即為正常位置。

1.2.2 觀察組 在PICC置管時(shí)應(yīng)用腔內(nèi)心電圖技術(shù)進(jìn)行尖端定位，在患兒安靜狀態(tài)下，將3個(gè)電極片貼于患兒右側(cè)鎖骨下、雙側(cè)下腹部皮膚，調(diào)節(jié)導(dǎo)聯(lián)模式，打印心電圖。于最大化無(wú)菌屏障下，按常規(guī)PICC穿刺置管，導(dǎo)管進(jìn)入第一測(cè)量長(zhǎng)度時(shí)，采用頭皮針，連接肝素帽，排盡空氣后，將導(dǎo)管末端與轉(zhuǎn)化器鱷魚(yú)夾連接，將0.9%NaCl溶液用10 ml注射器緩慢注入，觀察腔內(nèi)心電圖P波是否發(fā)生變化，記錄P波變化情況，待P波達(dá)到最大振幅，與QRS波平齊甚至超過(guò)QRS波，將導(dǎo)管撤出0.5～1 cm，定位位置為P波幅度下降接近R波波幅的60%～70%，打印心電圖紙，固定導(dǎo)管。如導(dǎo)管穿刺過(guò)程中P波振幅未增大，說(shuō)明導(dǎo)管尖端尚未進(jìn)入上腔靜脈，應(yīng)及時(shí)將導(dǎo)管撤出，調(diào)整導(dǎo)管方向后再次進(jìn)行穿刺，直至P波振幅開(kāi)始增大，表示導(dǎo)管尖端進(jìn)入上腔靜脈。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組的尖端到位率、并發(fā)癥發(fā)生率。尖端到位判斷標(biāo)準(zhǔn)：上腔靜脈和右心房銜接處上方 3～4 cm，上腔靜脈中下1/3處。尖端位置最佳：尖端在 T4～7水平。尖端異位：導(dǎo)管尖端處于腋靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈或者頭臂靜脈處。尖端過(guò)淺：尖端位于T3水平及以上。尖端過(guò)深：尖端位于T8水平或以下。并發(fā)癥涵蓋導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管堵塞。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料組間率比較行χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組尖端到位率比較

觀察組的首次尖端到位率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組二次尖端到位率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組尖端到位率比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

早產(chǎn)兒靜脈輸液過(guò)程中主張采用PICC置管[6]。PICC置管是經(jīng)外周靜脈穿刺，將中心靜脈導(dǎo)管置入至上腔靜脈或下腔靜脈，再對(duì)導(dǎo)管予以固定，可長(zhǎng)時(shí)間帶管，減少穿刺次數(shù)。置管過(guò)程中需確保導(dǎo)管尖端到位，避免其尖端異位，易引發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性感染，不利于早產(chǎn)兒輸液治療[7]。以往采用X線對(duì)PICC尖端予以定位，可顯示PICC尖端位置，但X線不具有實(shí)時(shí)可視性，需對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行一次或多次X線攝影，才能妥善定位PICC尖端，無(wú)法在實(shí)時(shí)情況下調(diào)整尖端位置，具有血管神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。

采用腔內(nèi)心電圖技術(shù)對(duì)PICC置管時(shí)尖端予以定位，通過(guò)連接心電監(jiān)護(hù)儀，根據(jù)心電圖中是否出現(xiàn)特異性的P波來(lái)對(duì)尖端位置予以判斷，相比于X線輔助定位，腔內(nèi)心電圖定位具有實(shí)時(shí)性和可視性，可通過(guò)心電圖P波變化情況實(shí)時(shí)反映尖端位置，在可視狀態(tài)下對(duì)PICC導(dǎo)管尖端位置予以實(shí)時(shí)調(diào)整，提高尖端定位準(zhǔn)確性，避免損傷血管、神經(jīng)，還可減少X線反復(fù)攝影帶來(lái)的輻射危害，有利于提高尖端定位安全性[10-12]。結(jié)果顯示，觀察組的首次尖端到位率較對(duì)照組高（P＜0.05），其置管并發(fā)癥總發(fā)生率較對(duì)照組更低（P＜0.05）。

綜上所述，采用腔內(nèi)心電圖技術(shù)對(duì)早產(chǎn)兒PICC置管時(shí)的尖端予以定位，可提高尖端定位準(zhǔn)確性，提高置管安全性。