洪璐

便秘是顱腦損傷術(shù)后患者的常見并發(fā)癥之一，據(jù)統(tǒng)計，有超過75%以上顱腦損傷術(shù)后患者會發(fā)生便秘[1]。便秘雖不伴隨胃腸道的器質(zhì)性病變，但其存在會持續(xù)影響患者的營養(yǎng)攝入及腸道菌群的穩(wěn)定性，并減弱腸道的屏障作用，進(jìn)而影響疾病治療預(yù)后、增加治療費(fèi)用、延長住院時間。有研究顯示[2]，便秘史、最低收縮壓、使用鎮(zhèn)靜麻醉藥、使用升壓藥、機(jī)械通氣（MV）天數(shù)和格拉斯哥（GCS）評分是便秘發(fā)生的風(fēng)險預(yù)測因素。便秘不僅增加患者的身心痛苦， 用力排便還可引起血壓升高，加大顱內(nèi)壓增高的風(fēng)險，進(jìn)一步加重腦損害；另外，還增加毒素透過血腦屏障風(fēng)險，誘發(fā)腦水腫及繼發(fā)性腦損傷[3]。一般采用緩瀉劑、通便劑、灌腸等治療方式，因個體差異，部分患者頑固性便秘效果欠佳[4]。腸道功能訓(xùn)練聯(lián)合排便訓(xùn)練引導(dǎo)患者行腹式呼吸，下肢抬高等，逐步促進(jìn)術(shù)后早期排便，重塑排便的條件反射[5]。據(jù)此，本研究將腸道功能訓(xùn)練結(jié)合排便訓(xùn)練應(yīng)用于此類術(shù)后便秘患者，臨床效果滿意。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年9月—2020年7月顱腦損傷手術(shù)治療患者94例為研究對象，按照性別、年齡、顱腦損傷部位匹配的原則分為對照組和觀察組，每組47例。本研究符合《赫爾辛基宣言》的醫(yī)學(xué)倫理標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審議并通過。納入條件：存在急性硬膜外血腫、硬膜下血腫、急性腦內(nèi)血腫和腦挫裂傷等急性顱腦損傷手術(shù)指征，GCS評分6～8分[6]；行去骨瓣減壓手術(shù)、血腫清除術(shù)、開顱手術(shù)等神經(jīng)外科顱腦手術(shù)治療；術(shù)后生命體征平穩(wěn)；術(shù)后臥床時間≥15 d；意識恢復(fù)時間處于術(shù)后7 d內(nèi)。剔除條件：術(shù)后無法配合完成簡單動作者；存在意識或精神障礙患者；伴發(fā)嚴(yán)重肝腎肺等重要臟器損傷者；伴發(fā)結(jié)直腸器質(zhì)性或功能性疾病患者；伴發(fā)藥物導(dǎo)致便秘患者。對照組中男35例，女12例；年齡20～70歲，平均56.42±4.56歲；顱內(nèi)出血12例，硬膜下血腫伴腦挫傷24例，顱底骨折6例，蛛網(wǎng)膜下腔出血5例；術(shù)后1～3 d清醒24例，術(shù)后4～7 d清醒23例。觀察組中男36例，女11例；年齡20～70歲，平均57.36±4.72歲；顱內(nèi)出血13例，硬膜下血腫伴腦挫傷23例，顱底骨折6例，蛛網(wǎng)膜下腔出血5例；術(shù)后1～3 d清醒23例，術(shù)后4～7 d清醒24例。 兩組患者上述因素比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)干預(yù)，即入院初期為患者或家屬講解術(shù)后可能出現(xiàn)的便秘對疾病康復(fù)的不良影響。患者清醒狀態(tài)下，增強(qiáng)患者主動排便意識，指導(dǎo)其床上應(yīng)用便盆排便，避免排便過度用力。飲食中適當(dāng)補(bǔ)充新鮮蔬菜和水果，增加水分及食物纖維素攝入，術(shù)后定時翻身、進(jìn)行腰背部及腹部按摩等避免術(shù)后便秘發(fā)生，干預(yù)時間為28 d。

1.2.2 觀察組 患者生命體征平穩(wěn)且術(shù)后意識清楚24 h后在對照組基礎(chǔ)上進(jìn)行腸道功能訓(xùn)練結(jié)合排便訓(xùn)練。

1.2.2.1 腸道功能訓(xùn)練 ①首先取平臥位，指導(dǎo)患者腹式呼吸15次，吸氣過程中胸部保持不動，用鼻吸入氣體，盡量讓腹部鼓起，呼氣時用口呼出，收縮腹部，緩慢呼吸以維持胸廓最小活動幅度。②腹式呼吸結(jié)束后取仰臥位，雙膝屈曲，放松腹部下行穴位按摩，護(hù)理人員將雙手疊放，左手在下置于患者的右下腹部，用大魚際和掌跟力量，對升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸等腹部體表投射區(qū)域進(jìn)行順時針按摩，各10次，按摩力度以患者腹部下陷1 cm且無不適為原則。③取天樞、中脘穴、三陰交、內(nèi)關(guān)、人中加以針灸治療，留針各3 min。④下肢訓(xùn)練。協(xié)助患者行高抬下肢10次，伸直下肢并抬高至距離床面35 cm處，維持抬高下肢姿勢10 s后緩慢放下，雙腿交叉進(jìn)行。⑤下肢訓(xùn)練結(jié)束后囑患者改為側(cè)臥位，對患者脊柱、骶尾部加以按摩，用雙手拇指及示指對機(jī)體腰椎兩側(cè)皮膚和肌肉一同夾起，應(yīng)用示指和中指在前，拇指在后向前（頸部）推，自下而上緩慢提捏2次，將雙手拇指橫向、縱向牽拉機(jī)體肛周括約肌15次，抬高床頭30°，囑患者進(jìn)行盆底肌力訓(xùn)練，雙膝屈曲微分，輕抬臀部，引導(dǎo)患者行縮肛提肛，一松一提，訓(xùn)練10次。

1.2.2.2 床上排便訓(xùn)練 腸道功能鍛煉后進(jìn)行床上排便訓(xùn)練。為患者備妥床上訓(xùn)練的便盆，由護(hù)士從旁協(xié)助，訓(xùn)練時間為患者早餐后1 h進(jìn)行，無論患者有無便意均進(jìn)行模擬排便訓(xùn)練，引導(dǎo)患者集中注意力，吸氣時縮肛門，形成盆底上提感覺，持續(xù)收縮5 s左右，呼氣時放松，訓(xùn)練時間為5 min。訓(xùn)練過程中，醫(yī)護(hù)人員主動詢問患者有無頭疼、惡心、嘔吐等不適癥狀，1次/d，干預(yù)時間為28 d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)后便秘、灌腸發(fā)生情況 干預(yù)后7 d，收集患者術(shù)后發(fā)生便秘次數(shù)、便秘例數(shù)、灌腸劑應(yīng)用次數(shù)、灌腸劑應(yīng)用例數(shù)。便秘的評判標(biāo)準(zhǔn)為排便困難、排便次數(shù)減少、存在排便不盡感且排便間隔時間＞48 h。灌腸劑應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)，患者出現(xiàn)便秘后，給予甘油灌腸劑2～4支，肛門注入，如可順利排便，記錄甘油灌腸劑應(yīng)用次數(shù)。通過便秘例數(shù)及灌腸劑應(yīng)用例數(shù)計算便秘發(fā)生率及灌腸率。

1.3.2 腸道菌群 術(shù)后28 d收集患者晨起的新鮮糞便，取0.5 g糞便樣本接種于無菌的培養(yǎng)基，收集腸道雙歧桿菌、乳桿菌、大腸桿菌及腸球菌在培養(yǎng)基上的表達(dá)水平，統(tǒng)計雙歧桿菌和腸桿菌比值（B/E）計。采用每克糞便中菌落數(shù)的對數(shù)值（log CFU/g）進(jìn)行數(shù)據(jù)描述[7]。

1.3.3 生活質(zhì)量 術(shù)后28 d采用便秘患者生活質(zhì)量量表（PAC-QOL）[8]，對患者生理、心理、擔(dān)憂、滿意度4個維度進(jìn)行評測，該量表涉及28個條目，每個條目賦值0～4分，總分0～112分，由本院專業(yè)量表評測人員進(jìn)行系統(tǒng)評測，患者或其主要照護(hù)者進(jìn)行填寫，得分越高患者的生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS 24.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)數(shù)據(jù)處理，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間率比較采用 χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后便秘、灌腸發(fā)生情況

觀察組患者術(shù)后便秘次數(shù)、便秘發(fā)生率、灌腸劑應(yīng)用次數(shù)及灌腸率均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)后便秘、灌腸發(fā)生情況比較

2.2 兩組患者腸道菌群水平比較

觀察組雙歧桿菌、乳酸桿菌水平高于對照組，腸球菌、大腸桿菌水平低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者腸道菌群水平比較（log CFU/g）

2.3 兩組患者生活質(zhì)量比較

觀察組生理、社會心理、擔(dān)憂度、滿意度及PAC-QOL量表總分均高于對照組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者PAC-QOL評分比較（分）

3 討論

3.1 腸道功能結(jié)合排便訓(xùn)練對便秘及灌腸的防控作用

顱腦損傷具有病情變化迅速、高致殘率及病死率的特點，常規(guī)給予降顱壓、脫水治療，導(dǎo)致血漿滲透壓升高，導(dǎo)致組織脫水，誘發(fā)便秘[9]。術(shù)后由于肢體活動障礙而長期臥床，二便在床上進(jìn)行，受臥床時間長影響，交感神經(jīng)興奮，腸蠕動功能下降[10-11]。而對于長期機(jī)械通氣患者，則可因腹內(nèi)壓增加而進(jìn)一步損害胃腸道功能[12]。還受患者個人體質(zhì)、內(nèi)分泌等因素影響，進(jìn)一步增加便秘風(fēng)險。顱腦損傷術(shù)后并發(fā)便秘后，以灌腸劑或灌腸液來緩解癥狀，灌腸劑或大劑量液體灌腸會造成患者術(shù)后血壓升高，增加預(yù)后不良發(fā)生風(fēng)險。腸道功能訓(xùn)練以機(jī)械性刺激方式有效提升患者腹部血液循環(huán)效率，通過橫隔升降力量促進(jìn)胃腸蠕動功能恢復(fù)，結(jié)合腹部按摩、脊背提捏、腹式呼吸等有效避免便秘發(fā)生[2]。結(jié)合床上排便訓(xùn)練，訓(xùn)練時間選擇胃腸反射最強(qiáng)時間點，即早餐后1 h，從多方面有效降低便秘頻次、便秘發(fā)生率，繼而全面降低灌腸劑應(yīng)用次數(shù)及風(fēng)險[12]。結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后便秘次數(shù)、便秘發(fā)生率、灌腸劑應(yīng)用次數(shù)及灌腸率均低于對照組（P＜0.05）。

3.2 腸道功能結(jié)合排便訓(xùn)練對腸道菌群的改善作用

腸道菌群是定植在人體消化道內(nèi)的多種微生物的總稱，腸道菌群具有調(diào)節(jié)人體生長發(fā)育、食物消化、神經(jīng)營養(yǎng)及免疫功能的作用[13]。研究顯示，腸道菌群參與腸-腦軸間交互作用，是菌群-腸-腦軸的重要組成部分[14]。研究證實[15]，運(yùn)動訓(xùn)練可有效改善患者腸道菌群結(jié)構(gòu)，增加促短鏈脂肪酸合成類細(xì)菌門類。便秘作為一種腸道應(yīng)激反應(yīng)，會對腸道黏膜屏障功能、腸道免疫功能等產(chǎn)生影響，引發(fā)腸道菌群紊亂。腸道功能訓(xùn)練結(jié)合排便訓(xùn)練能夠避免機(jī)體遭受便秘所致的應(yīng)激反應(yīng)，減輕應(yīng)激所造成的全身非特異性反應(yīng)，降低交感神經(jīng)興奮性，促進(jìn)腸道蠕動功能提升。結(jié)果顯示，觀察組雙歧桿菌、乳酸桿菌水平高于對照組，腸球菌、大腸桿菌水平低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3.3 腸道功能結(jié)合排便訓(xùn)練對術(shù)后生活質(zhì)量的提升作用

PAC-QOL量表可對便秘相關(guān)的生活質(zhì)量損害加以反饋。與對照組相比，觀察組采用天樞穴、中脘穴、三陰交穴、內(nèi)關(guān)穴、人中穴進(jìn)行針灸治療，首先從高級中樞的情感方面進(jìn)行調(diào)節(jié)，患者的心理社會維度評分得以提升。當(dāng)患者產(chǎn)生便秘時，由于糞便排出不暢，造成機(jī)體腸腔內(nèi)毒素重吸收，引發(fā)生理維度評分下降。本研究結(jié)果顯示，觀察組生理、社會心理、擔(dān)憂度、滿意度及PAC-QOL量表總分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。腸道蠕動強(qiáng)弱與患者精神狀態(tài)及情緒密切相關(guān)，腸道功能結(jié)合排便訓(xùn)練有效改善腸道菌群，促進(jìn)腸道蠕動功能恢復(fù)，提升社會心理維度評分，增加術(shù)后滿意度評分，改善患者生理功能，減輕疾病擔(dān)憂度，形成良性循環(huán)，繼而發(fā)揮生理與心理學(xué)雙方面的互補(bǔ)優(yōu)勢。

綜上所述，腸道功能結(jié)合排便訓(xùn)練應(yīng)用于顱腦損傷術(shù)后患者中，可有效防控便秘發(fā)生風(fēng)險，減少灌腸頻次，促進(jìn)術(shù)后腸道菌群恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。