曾溫婕 胡蓉娟 陳英 張風(fēng)貞

近年來，醫(yī)療水平的不斷發(fā)展促使腹腔鏡技術(shù)在各科室臨床應(yīng)用廣泛，該技術(shù)具有出血量低、微創(chuàng)、住院時間短以及恢復(fù)快等優(yōu)勢，得到醫(yī)師及患者推崇[1]。而子宮肌瘤、宮頸癌、卵巢癌、子宮內(nèi)膜病變等婦科疾病也以腹腔鏡手術(shù)治療較為常見，以往在進(jìn)食方面當(dāng)術(shù)后排氣功能開始恢復(fù)時才攝入一些流食或半流食，而臨床研究發(fā)現(xiàn)通過早期進(jìn)食對于術(shù)后腸胃功能恢復(fù)具有一定促進(jìn)作用，即術(shù)后4 h后根據(jù)情況開始進(jìn)食，對于提供人體必需營養(yǎng)和提高腸胃蠕動恢復(fù)均起到積極效應(yīng)[2-3]。此外，針對術(shù)后患者負(fù)面情緒表現(xiàn)普遍較高等問題，循證護(hù)理（EBN）思維的應(yīng)用從問題提出、實證查詢、應(yīng)用實證三方面可促使婦科腹腔鏡患者情緒改善及預(yù)后得到良好保障[4]?；诖?，本研究探究早期進(jìn)食聯(lián)合循證思維對婦科腹腔鏡患者的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取醫(yī)院2018年1月—2019年12月收治的婦科腹腔鏡患者223例為研究對象。納入條件：患者對本次麻醉手術(shù)及麻醉藥劑均無禁忌證[5]；均實施腹腔鏡手術(shù)。排除條件：嚴(yán)重的基礎(chǔ)性疾?。粙D科惡性腫瘤；伴有心腎功能異常；妊娠或哺乳期女性；精神病史或意識不清；未簽署知情同意書。按組間基本特征匹配原則分為對照組115例和觀察組108例。對照組中年齡28～53歲，平均41.02±6.75歲；手術(shù)類型：子宮部分切除術(shù)25例，子宮肌瘤剝離30例，卵巢良性腫瘤切除45例，其他15例。觀察組中年齡為29～55歲，平均40.32±8.56歲；手術(shù)類型：子宮部分切除術(shù)30例，子宮肌瘤剝離34例，卵巢良性腫瘤切除42例，其他2例。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。所有入組對象對本研究同意知曉，研究方案醫(yī)院倫理委員會審核通過

1.2 護(hù)理方法

對照組實施常規(guī)護(hù)理，腹腔鏡術(shù)后送入病房，保持適當(dāng)體位，頭部偏向一側(cè)并去枕平臥位，開放及觀察留置尿管，維持呼吸道順暢，期間觀察引流管顏色、量及性質(zhì)。注意護(hù)理工作保證無菌操作，加強對患者的心理護(hù)理。在進(jìn)食方面采取傳統(tǒng)進(jìn)食，即患者術(shù)后8 h左右或當(dāng)有排便、排氣跡象時開始給予半流質(zhì)或流質(zhì)攝入。觀察組采用循證思維模式聯(lián)合早期進(jìn)食護(hù)理，主要內(nèi)容有：

（1）循證內(nèi)容確立：首先對本次循證護(hù)理內(nèi)容包括基礎(chǔ)護(hù)理、體位護(hù)理、疼痛護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防、患者意愿或需求等方面結(jié)合個人資料制定詳細(xì)科學(xué)的循證護(hù)理項目表。

（2）問題提出：護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)了解婦科腹腔鏡手術(shù)中不同疾病術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥或不良反應(yīng)，在加強自我學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，分析術(shù)后可能出現(xiàn)腹部或肋間疼痛、焦慮抑郁等負(fù)面情緒、食欲不佳、肢體酸麻等癥狀的原因。

（3）實證查詢：利用文獻(xiàn)資料歸納分析患者需求，通過既往類似的調(diào)查量表（護(hù)理滿意度、病房環(huán)境舒適度、護(hù)士態(tài)度、護(hù)士知識及護(hù)理操作、患者需求解決度）等綜合考量，以批判性的眼光尋求可完善或最佳的護(hù)理路徑。

（4）實證應(yīng)用：在文獻(xiàn)查閱后還需結(jié)合院內(nèi)實際情況，通過臨床經(jīng)驗和科研證據(jù)實施循證護(hù)理的內(nèi)容。該護(hù)理計劃操作過程中納入同行評議、護(hù)士自評、患者評價以及領(lǐng)導(dǎo)評審等多個環(huán)節(jié)[6]。采取早期進(jìn)食原則，及手術(shù)完畢4 h后取流質(zhì)食物給予患者攝入。

1.3 觀察指標(biāo)

比較分析兩組患者術(shù)后疼痛評分、首次排氣時間、腸鳴音恢復(fù)時間、飲食正常時間以及自我效能評估情況。術(shù)后疼痛評分通過視覺模擬疼痛評分表[7]（VAS）進(jìn)行測定，10分值，以患者目視集中分值作為疼痛程度參考點，分值越大則顯示疼痛程度高；自我效能評估量表[8]（GSES）從10個項目出發(fā)，每個項目對應(yīng)4個選項（分別對應(yīng)1～4分），總分40分，分值越高表明患者自我效能更優(yōu)，反之則低。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，正態(tài)分布的計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以“中位數(shù)（四分位數(shù)間距）”表示，組間中位數(shù)比較采用秩和檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疼痛與自我效能評分比較

觀察組患者VAS評分低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組GSES評分高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者疼痛與自我效能評分比較

2.2 兩組患者腸胃功能恢復(fù)時間比較

觀察組首次排氣時間、腸鳴音恢復(fù)時間、飲食正常時間優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組腸胃功能恢復(fù)對比

3 討論

循證醫(yī)學(xué)最早由加拿大學(xué)者Lsackett首先提出，將目前最佳證據(jù)明確、審慎、理智的應(yīng)用為其核心思想[9]。而受到循證醫(yī)學(xué)的影響循證護(hù)理思維隨即產(chǎn)生，通過批判性的思維在護(hù)理過程中納入了“患者為核心點”等理念，以低成本、高效率全方面的給予患者優(yōu)質(zhì)服務(wù)[10-11]。此外，循證思維要求利用文獻(xiàn)多方位資料及檢索，對患者實際存在問題提供參考及解決措施。護(hù)理領(lǐng)域中循證思維主要從問題-查詢-應(yīng)用等3要素出發(fā)，結(jié)合理論依據(jù)、護(hù)士經(jīng)驗和技能以及患者實際需求等，確定個性化、統(tǒng)一化并存的護(hù)理理念[12]。而早期進(jìn)食概念雖然提出多年，但目前國內(nèi)臨床特別是基層醫(yī)院中開展還有待提高，早期進(jìn)食的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在術(shù)后可及時保證患者的營養(yǎng)及能量得到補充，配合靜脈葡萄糖注射有效預(yù)防了低血壓、低血糖等癥狀產(chǎn)生[13-14]，同時保證了局部血流運轉(zhuǎn)正常，食物流入腸胃道后可加快腸道蠕動，同時利于減少患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，如飯后惡心嘔吐等。研究還發(fā)現(xiàn)，因腹腔鏡術(shù)麻醉劑量少，且麻醉時間也較短，患者腸胃功能和肌力等恢復(fù)也更快，因此早期進(jìn)食起到利于腸胃功能恢復(fù)作用[15-16]。

本研究在循證思維護(hù)理基礎(chǔ)上聯(lián)合了早期進(jìn)食模式在婦科腹腔鏡術(shù)后患者中應(yīng)用取得良好成效，觀察組VAS低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果證明，循證護(hù)理思維重視患者疼痛反應(yīng)，結(jié)合對患者心理護(hù)理使患者總體感覺良好。有利于縮短患者首次排氣時間、腸鳴音恢復(fù)時間、飲食正常時間。該結(jié)果得益于早期進(jìn)食模式的應(yīng)用，與張慈等[16]結(jié)果一致。觀察組自我效能評分高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明該護(hù)理模式充分調(diào)動了患者積極性，在情緒改善方面效果良好。本研究采用的護(hù)理方案為：①術(shù)中改良式體位。本研究手術(shù)中采取改良式“人”字體位，患者臀部放置膠墊（全海綿制作，中間凹槽、近端為弧形平滑斜面，符合人體坐位構(gòu)造），下肢約15°抬高并放于凹槽內(nèi)，懸空腘窩并于斜面放置，保持腿板水平分開，該體位不會對血流動力學(xué)造成較大影響，同時術(shù)野也更為清晰。②術(shù)后活動。在送入病房后，24 h內(nèi)持續(xù)觀察患者意識、生命體征、引流、切口等情況，24～48 h在條件允許前提下即可下床活動，首先靜坐于床邊，然后緩慢行走，活動期間護(hù)士全程關(guān)注及適當(dāng)攙扶患者防止摔倒。為緩解肋間疼痛，可做翻身、深呼吸、適當(dāng)屈膝、腹部按摩等運動，注意活動量及力度不易過大。③強調(diào)家庭及社會支持。患者在進(jìn)行功能恢復(fù)期間因疼痛及對手術(shù)預(yù)后的反應(yīng)或顧慮較大，護(hù)士在做好疾病護(hù)理的同時還需聯(lián)合家屬給予患者情感支持，飲食護(hù)理、活動訓(xùn)練等，以此提高患者自我效應(yīng)。