戴峰 陳澎 孫曉紅

數(shù)據(jù)顯示，在人們生活水平不斷提高、生活方式逐漸發(fā)生改變的社會背景下，我國膽囊疾病發(fā)病率逐年上升，達(dá)7%～10%，甚至高達(dá)28%[1]。該病以上腹脹痛、壓痛、噯氣、消化不良等為典型臨床表現(xiàn)[2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)和水平不斷提高，腔鏡手術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，但受疾病知曉程度低、病痛、不良情緒等因素影響，患者術(shù)后治療依從性低，自我管理能力不足，不利于疾病康復(fù)[3]。Cox健康行為互動模式（Cox-IMCHB）由美國護(hù)理學(xué)家Cox基于健康信念模式、自我調(diào)節(jié)模式、薩奇曼模式等理論創(chuàng)建，將護(hù)理評估、護(hù)理干預(yù)、護(hù)理結(jié)局緊密聯(lián)系起來，具有重要的臨床意義[4]。為此，本研究將其應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者，效果滿意。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選2018年10月—2020年10月醫(yī)院收治的腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者78作為研究對象，納入條件：經(jīng)實(shí)驗室檢查和影像學(xué)檢查確診；接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)；半年內(nèi)未患膽管炎、胰腺炎、膽管擴(kuò)張等疾??；手術(shù)時間＜3 h；術(shù)后無惡心嘔吐。排除條件：合并先天性器官畸形、惡性腫瘤；合并心、肝、腎嚴(yán)重器官功能障礙，意識障礙，無法獨(dú)立完成量表；術(shù)后存在嚴(yán)重出血傾向。按照組間基本特征具有可比性的方法分為對照組和觀察組，每組39例。對照組男24例，女15例；年齡22～63歲，平均43.97±3.69歲；病程1～6個月，平均3.55±0.58個月；疾病類型：急性膽囊炎17例，膽囊息肉12例，膽囊結(jié)石10例。觀察組男22例，女17例；年齡21～66歲，平均44.26±3.75歲；病程1～8個月，平均3.62±0.58個月；疾病類型：急性膽囊炎18例，膽囊息肉11例，膽囊結(jié)石10例?；颊呒捌浼覍僦椋栽竻⑴c，且簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 行常規(guī)護(hù)理干預(yù)。①健康講座，講解膽囊疾病病因、典型表現(xiàn)、手術(shù)大概過程、術(shù)后并發(fā)癥、危險因素等，告知患者禁煙限酒和規(guī)律作息的重要性。指導(dǎo)患者正確用藥，講解藥物作用機(jī)制、服用劑量及副作用。②指導(dǎo)患者康復(fù)運(yùn)動，囑咐運(yùn)動量不宜過大，需循序漸進(jìn)。③飲食管理，術(shù)后初期以流食為主，均衡膳食，禁止攝入難消化、油膩食物。④ 視覺模擬評分法（VAS）＞3分時給予患者藥物鎮(zhèn)痛[5]。⑤觀察引流液性狀，預(yù)防導(dǎo)管滑脫；開展并發(fā)癥風(fēng)險評估，做好并發(fā)癥預(yù)防干預(yù)。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上行基于Cox-IMCHB理論的健康行為互動模式護(hù)理。

1.2.2.1 成立健康行為互動小組 小組成員7名，各負(fù)其責(zé)。主任醫(yī)師1名：評估審核治療方案；康復(fù)師1名：評估審核康復(fù)運(yùn)動方案；心理咨詢師1名：評估患者心理狀態(tài)，制定心理干預(yù)對策；護(hù)士長1名：把控研究過程，協(xié)調(diào)工作；從事膽囊疾病5年以上護(hù)齡人員3名：實(shí)施護(hù)理方案。

1.2.2.2 個體化評估 在患者及其家屬配合下，記錄患者性格、患病前后情緒變化、家庭組成、經(jīng)濟(jì)狀況、付費(fèi)方式、疾病認(rèn)知水平、健康宣教史、自身健康狀況定位及心理需求。主任醫(yī)師、心理咨詢師及護(hù)士長根據(jù)患者醫(yī)療信息和具體病情，評估患者疾病知識掌握、病情及心理狀況。

1.2.2.3 健康信息宣教 于術(shù)后、出院前各進(jìn)行1次集體教育，教育時間30～45 min，內(nèi)容以膽囊疾病相關(guān)知識為主，隨堂考核10道試題，5分/題，2次考核總積分100分，分為4個等級， 1級：90～100分；2級：75～85分； 3級：60～70分； 4級：0～60分。1～3級設(shè)置獎品，以此提高患者學(xué)習(xí)主動性。考核1～2級患者，鼓勵其與其他患者分享學(xué)習(xí)經(jīng)驗，傳授學(xué)習(xí)技巧。3～4級患者，評估其文化水平、知識接受能力及學(xué)習(xí)積極性，對于文化水平低、知識接受能力差的患者，基于小步子原則，將教學(xué)內(nèi)容分為若干個模塊，模塊之間存在緊密聯(lián)系，學(xué)習(xí)內(nèi)容從少至多，由易而難，確?；颊呤炀氄莆占膊∠嚓P(guān)知識；對于學(xué)習(xí)積極性差的患者，開展危機(jī)教育，列舉以往疾病管理較差患者引發(fā)的不良預(yù)后，以此引起患者重視。

1.2.2.4 情感支持 根據(jù)獨(dú)特性分析結(jié)果為患者行情感支持。①擔(dān)憂自身預(yù)后、質(zhì)疑自我管理作用的患者，邀請其與自我管理受益者參加病友交流會，由自我管理受益者分享自我護(hù)理經(jīng)驗，通過實(shí)際案例，讓患者明確良好自我管理對預(yù)后的積極影響，增強(qiáng)患者自信心，消除疑慮。②因知識接受能力差而產(chǎn)生無力感的患者，在其學(xué)習(xí)過程中，靈活運(yùn)用積極反應(yīng)原則和即時反饋原則，幫助建立階段性學(xué)習(xí)目標(biāo)，達(dá)成一個階段目標(biāo)后，及時給予患者鼓勵，減輕患者無力感。③缺乏家庭支持的患者，根據(jù)個體化評估結(jié)果，弄清其家庭實(shí)際情況，聯(lián)系家屬，向其傳達(dá)患者近期心理變化，叮囑家屬多予陪伴，幫助患者找回家庭歸屬感。

1.2.2.5 決策控制 引導(dǎo)患者反思自身存在不良習(xí)慣與行為，提高決策能力，強(qiáng)化自我管理意識，促進(jìn)患者健康行為養(yǎng)成。①飲食決策。組織3～4例患者共同進(jìn)餐，用餐前護(hù)患一同回顧膽囊疾病術(shù)后飲食重點(diǎn)，用餐過程中，各自介紹患病前飲食習(xí)慣，相互指出飲食中存在問題，護(hù)士對不良飲食引發(fā)膽囊疾病的機(jī)制進(jìn)行專業(yè)解釋，患者重新審視自身飲食問題，掌握飲食要點(diǎn)，培養(yǎng)飲食決策能力[6]。②運(yùn)動決策。麻醉清醒后，鼓勵患者行床上主動運(yùn)動，以翻身和四肢運(yùn)動為主，由康復(fù)師指導(dǎo)進(jìn)行。翻身運(yùn)動：分別向健側(cè)和切口側(cè)翻身，翻身時應(yīng)緩慢柔和，避免對切口造成二次創(chuàng)傷，每3 h 1～2次；四肢運(yùn)動：緩慢抬起四肢，維持5 s后緩慢歸原位，每天10～15次。促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防壓力性損傷[7]。術(shù)后6 h，患者可下床活動，以床邊站立和室內(nèi)慢步走為主，床邊站立：手扶床圍欄，站穩(wěn)后松開床圍欄，維持2～3 min，每天2次；室內(nèi)慢步走：手扶床圍欄或醫(yī)院走廊扶手，緩慢行走50 m，或緩慢行走60 s，休息10 s，100～150 m或120～180 s / d。促進(jìn)運(yùn)動功能恢復(fù)，刺激胃腸道反射運(yùn)動。術(shù)后7 d，患者可行低氧耗運(yùn)動，包括慢跑、太極拳、八段錦等，每天20～30 min[8]。

構(gòu)建運(yùn)動積分制度，康復(fù)師根據(jù)患者日常運(yùn)動情況對其評分，運(yùn)動積分高者可獲得豐厚獎品，以此提高患者運(yùn)動積極性。出院前由康復(fù)師與患者進(jìn)行交談，詢問其運(yùn)動后身體變化，使其明確術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練對身體康復(fù)的重要性，提高運(yùn)動決策能力，確保出院后依然堅持康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2.6 隨訪 出院前，指導(dǎo)患者加入腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者健康行為微信群，囑其每日以短視頻形式在群內(nèi)分享出院后用藥、飲食及運(yùn)動情況。疑難問題可在微信群中提問，由護(hù)士給予專業(yè)解答。對自我管理能力和健康行為能力較差患者，行電話隨訪，了解原因，盡力幫助其解決相關(guān)問題，逐步提升患者自我管理積極性。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者干預(yù)前后健康行為能力和心理狀態(tài)；評估兩組患者干預(yù)后血清營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)，包括血清總蛋白（TP，62.00～76.00 g/L）、白蛋白（Alb，35.00～51.00 g/L）、前白蛋白（PAB，0.28～0.36 g/L）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF，2.20～4.00 g/L）；調(diào)查兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

選用健康行為能力自評量表（SRAHP）中文版[9]評估患者健康行為能力，量表包含營養(yǎng)（7個條目）、心理安適（7個條目）、運(yùn)動（7個條目）和健康責(zé)任（7個條目）4個領(lǐng)域，選用0～4分評分法，總分0～112分，評分越高，代表患者健康行為能力越強(qiáng)，Cronbach’s α系數(shù)0.950。選用狀態(tài)焦慮量表（S-AI）和特質(zhì)焦慮量表（T-AI）[10]評估患者心理狀態(tài)，S-AI量表包含20個條目，采取1～4分評分法，總分20～80分，評分越高，代表患者當(dāng)前焦慮情緒越嚴(yán)重，Cronbach’s α系數(shù)0.816；T-AI量表包含20個條目，采取1～4分評分法，總分20～80分，評分越高，代表患者平時焦慮情緒越嚴(yán)重，Cronbach ’s α系數(shù)0.875。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用EPINFO 2000統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理 ，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較進(jìn)行t檢驗；計數(shù)資料組間率比較采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后健康行為能力和心理狀態(tài)評分比較

干預(yù)前， 兩組健康行為能力和心理狀態(tài)評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組健康行為能力自評量表（SRAHP）、狀態(tài)焦慮量表（S-AI）和特質(zhì)焦慮量表（T-AI）評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后健康行為能力和心理狀態(tài)評分比較

2.2 兩組患者干預(yù)后血清營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較

觀察組血清總蛋白（TP）、白蛋白（Alb）、前白蛋白（PAB）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）水平優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)后血清營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組；差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

Cox-IMCHB理論認(rèn)為[11]，患者背景因素、內(nèi)在動機(jī)、認(rèn)知、情感以及與護(hù)理人員之間的互動，均會對其健康相關(guān)行為造成影響，只有基于患者獨(dú)特性，制定干預(yù)策略，構(gòu)建互動關(guān)系，才能促進(jìn)健康結(jié)局的改善。在Cox-IMCHB模式中，患者性別獨(dú)特性變量可直接影響健康結(jié)局，隨著時間推移，健康結(jié)局也會反饋?zhàn)饔糜诨颊擢?dú)特性變量，護(hù)理人員根據(jù)患者獨(dú)特性，明確影響患者健康結(jié)局和健康相關(guān)行為的決定性因素，進(jìn)行針對性干預(yù)，進(jìn)而提高患者決策能力和自我管理能力。雖然腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[12]，但在文化水平、疾病知曉程度、病痛、心理狀態(tài)等多種因素單獨(dú)或聯(lián)合影響下，患者常發(fā)生依從性低、自我管理能力差等不良表現(xiàn)，不利于術(shù)后身體康復(fù)，還可能加大術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險，本文基于Cox-IMCHB理論構(gòu)建出一套適用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的健康行為互動模式，提高患者自我管理能力，促進(jìn)健康行為養(yǎng)成。

基于Cox-IMCHB理論的健康行為互動模式通過剖析患者醫(yī)療信息，從中發(fā)現(xiàn)影響患者健康結(jié)局的獨(dú)特性因素，以此為基礎(chǔ)，從腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者健康信息宣教、情感支持、決策控制、出院后隨訪等多個角度為患者實(shí)施個性化干預(yù)。本研究在健康信息宣教中設(shè)置考核積分制度以及獎品激勵，提高了患者學(xué)習(xí)積極性，確?；颊呤炀氄莆占膊∠嚓P(guān)知識[13]。情感支持過程中，根據(jù)患者個體化評估結(jié)果，將患者分為多個類型，給予針對性心理疏導(dǎo)，消除不良情緒。決策控制著重培養(yǎng)患者飲食和運(yùn)動決策能力，使其逐步掌握科學(xué)飲食要點(diǎn)、康復(fù)訓(xùn)練技巧，養(yǎng)成科學(xué)飲食的習(xí)慣，積極參與康復(fù)訓(xùn)練[14]。通過微信群，大家相互監(jiān)督，相互鼓勵。通過出院后隨訪，實(shí)時關(guān)注患者居家自我管理情況、飲食情況及康復(fù)訓(xùn)練情況，及時給予相應(yīng)幫助，維持患者自我管理積極性，提高患者健康行為能力。結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組SRAHP、S-AI及T-AI評分優(yōu)于對照組，觀察組TP、Alb、PAB及TRF等營養(yǎng)指標(biāo)優(yōu)于對照組，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

總之，在腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者護(hù)理中實(shí)施基于Cox-IMCHB理論的健康行為互動模式，能提升其自我管理能力和健康行為能力，對優(yōu)化患者心理狀態(tài)、改善營養(yǎng)指標(biāo)、控制術(shù)后并發(fā)癥均可起到積極作用。