林瑞端 王倫 華美芳

臨床上交通事故、打擊傷等是腦外傷的主要原因，由于該病起病急，病情危重，進(jìn)展迅猛，且常常合并嚴(yán)重意識障礙，極易出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙，特別是重癥患者病死率較高。臨床上輔助機(jī)械通氣為搶救患者并給后續(xù)治療提供了有利條件，但對于腦外傷患者而言，由于大腦受到損傷，輔助機(jī)械通氣可能增加呼吸機(jī)相關(guān)肺炎及拔管困難等風(fēng)險(xiǎn)[1]，因此如何提高患者拔管率，降低并發(fā)癥，改善患者肺功能是臨床重點(diǎn)關(guān)注問題之一。早期四級康復(fù)訓(xùn)練是根據(jù)患者的不同意識狀態(tài)給予不同訓(xùn)練的康復(fù)方案，該方案從患者存在意識障礙到逐漸意識清醒過程出發(fā)，結(jié)合患者病情及心肺功能制訂個(gè)體化、漸進(jìn)性的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃[2]。量化評估是臨床護(hù)理工作中為提高護(hù)理質(zhì)量，對患者進(jìn)行準(zhǔn)確的綜合評估后實(shí)施護(hù)理干預(yù)的方法[3]。本研究探討重癥腦外傷機(jī)械通氣患者進(jìn)行量化評估后實(shí)施早期四級康復(fù)訓(xùn)練的臨床價(jià)值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019年8月—2020年6月醫(yī)院收治的重癥腦外傷行機(jī)械通氣的患者86例作為研究對象，納入條件：年齡≥18歲；單純腦外傷；住重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)時(shí)間≥7 d；機(jī)械通氣時(shí)間≥3 d；格拉斯哥評分(GCS) ≤8分；病情相對平穩(wěn)；符合機(jī)械通氣適應(yīng)證[4]；患者或直系親屬簽署知情同意書。排除條件：既往明確呼吸系統(tǒng)疾病或四肢運(yùn)動(dòng)障礙者；影像學(xué)提示此次腦外傷已經(jīng)影響肢體運(yùn)動(dòng)者或直接損傷呼吸系統(tǒng)者；接受心肺復(fù)蘇治療者；合并嚴(yán)重肝腎功能不全者；合并凝血異常、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病者；合并精神行為異?；蛘J(rèn)知障礙者。按組間基本特征匹配原則分為觀察組與對照組，各43例，觀察組中男27例，女16例；年齡18～77歲，平均47.34±5.34歲；腦外傷原因：車禍25例，摔倒12例，其他6例；GCS評分：＜3分20例，3～5分15例，6～8分8例；對照組中男21例，女22例；年齡18～76歲，平均47.52±5.53歲；腦外傷原因：車禍27例，摔倒7例，其他9例。GCS評分：＜3分14例，3～5分18例，6～8分11例。兩組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 干預(yù)方法

兩組患者入ICU后均積極給予營養(yǎng)、抗感染、鎮(zhèn)靜等對癥支持治療措施。對照組給予常規(guī)護(hù)理措施：床頭抬高30°、監(jiān)測生命體征、定時(shí)翻身拍背、必要時(shí)吸痰、健康宣教等。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予量化評估的早期四級康復(fù)訓(xùn)練：

（1）建立康復(fù)訓(xùn)練小組：包括2名康復(fù)師、6名高年資護(hù)理人員，其中包括1名護(hù)士長?？祻?fù)師負(fù)責(zé)對護(hù)理人員進(jìn)行康復(fù)動(dòng)作、康復(fù)方法的培訓(xùn)，護(hù)理人員負(fù)責(zé)在康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行患者的具體康復(fù)動(dòng)作。

（2）患者入ICU后第2天即開始進(jìn)行四級康復(fù)訓(xùn)練：根據(jù)患者病情、心肺功能等給予個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練。具體量化四級訓(xùn)練方法為：第一級為患者意識障礙情況下，所有康復(fù)運(yùn)動(dòng)在康復(fù)師或護(hù)理人員的協(xié)助下進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，上肢抬舉訓(xùn)練、下肢蹬車訓(xùn)練等；同時(shí)對四肢各個(gè)關(guān)節(jié)進(jìn)行伸展、屈曲運(yùn)動(dòng)，每個(gè)運(yùn)動(dòng)重復(fù)10次，每日進(jìn)行2次。第二級為患者意識恢復(fù)情況下，患者可以保持較長時(shí)間的清醒狀態(tài)，配合完成簡單的交流及動(dòng)作，康復(fù)師或護(hù)理人員要求患者進(jìn)行簡單運(yùn)動(dòng)，如四肢抬舉、握手、足背屈等，并給予相應(yīng)的輔助，每次訓(xùn)練20～30 min，每天2次；同時(shí)康復(fù)師按順時(shí)針方向進(jìn)行腹部按摩，重復(fù)10～20次。第三級為患者意識清醒情況下，鼓勵(lì)患者主動(dòng)完成上肢抬舉、下肢蹬車運(yùn)動(dòng)，努力堅(jiān)持主動(dòng)運(yùn)動(dòng)15 min，每天2次；根據(jù)病情鼓勵(lì)患者盡可能端坐位，時(shí)間以1 h內(nèi)為宜。第四級為患者意識清晰情況下，在患者較好的完成第三級訓(xùn)練下，協(xié)助患者站立并離床，轉(zhuǎn)移坐到椅子上，每天2次，時(shí)間以1 h內(nèi)為宜。上述康復(fù)訓(xùn)練方法至少持續(xù)至患者出ICU。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組拔管時(shí)間、住重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)時(shí)間、住院總時(shí)間及深靜脈血栓、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生情況，采用功能獨(dú)立性評價(jià)量表(FIM)評價(jià)患者入ICU時(shí)及轉(zhuǎn)出ICU時(shí)生活質(zhì)量，并記錄入ICU時(shí)、出ICU時(shí)兩組肺功能指標(biāo)。

（1）FIM[5]：包括運(yùn)動(dòng)與認(rèn)知2部分，再具體分為自理能力、括約肌控制、轉(zhuǎn)移及行走4個(gè)運(yùn)動(dòng)維度與交流、社會(huì)認(rèn)知兩個(gè)認(rèn)知維度，其中運(yùn)動(dòng)量表總分91分，認(rèn)知量表總分35分，得分越高提示生活質(zhì)量越好。

（2）肺功能指標(biāo)：包括第1秒肺呼氣容積（FEV1）、第1秒肺呼氣容積/用力肺活量（FEV1/FVC）、呼氣峰流速（PEF）、深吸氣量（IC）、殘氣量/肺總量（RV/TLC）、最大自主通氣量（MVV）等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用的t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以“中位數(shù)（四分位數(shù)間距）”表示，組間中位數(shù)比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間率比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

干預(yù)后，觀察組拔管時(shí)間、ICU時(shí)間、住院時(shí)間、病死率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較

2.2 兩組患者入ICU時(shí)和出ICU時(shí)生活質(zhì)量比較

入ICU時(shí)兩組生活質(zhì)量得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出ICU時(shí)，兩組患者生活質(zhì)量得分均較入ICU時(shí)明顯提高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者生活質(zhì)量比較

2.3 兩組肺功能比較

入ICU時(shí)兩組肺功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué) 意 義（P＞0.05）；出ICU時(shí) 兩 組FEV1、FEV1/FVC、PEF、IC、MVV、RV/TLC均有所改善，且觀察組各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組肺功能比較

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

臨床上重癥腦外傷主要是指已經(jīng)存在意識障礙的顱腦損傷，該類患者病情常常危重而多變，需要密切觀察、全面準(zhǔn)確評估病情，以便及時(shí)給予搶救治療。重癥腦外傷患者由于腦組織的破壞多合并有不同程度的中樞性呼吸功能障礙，且意識障礙同時(shí)會(huì)增加患者誤吸發(fā)生肺部感染甚至窒息的風(fēng)險(xiǎn)，常需要輔助機(jī)械通氣[6]。有研究報(bào)道，重癥腦外傷機(jī)械通氣患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)70.0%，病死率高達(dá)69.0%[7-8]。雖然機(jī)械通氣為重癥腦外傷患者的治療提供了有利保障，但其可能的不良風(fēng)險(xiǎn)亦比較高。在積極治療原發(fā)病同時(shí)，促進(jìn)重癥腦外傷患者肺功能恢復(fù)對降低相關(guān)并發(fā)癥、縮短拔管時(shí)間有重要意義。

本研究發(fā)現(xiàn)觀察組拔管時(shí)間、ICU時(shí)間、住院時(shí)間及死亡率均低于對照組。提示量化評估后給予早期四級康復(fù)訓(xùn)練不僅有效降低了患者病死率，而且明顯促進(jìn)了患者病情恢復(fù)。分析認(rèn)為早期四級康復(fù)訓(xùn)練不僅包含了患者意識障礙到意識清醒的整個(gè)過程，避免了患者因意識障礙而缺乏肢體運(yùn)動(dòng)的不足[9]。此外患者意識清醒后仍有加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練的階段，患者清醒后該康復(fù)訓(xùn)練以患者自身情況為基礎(chǔ)，鼓勵(lì)患者力所能及地主動(dòng)完成相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，可以有效提高患者的主觀能動(dòng)性。隨著患者各方面技能的恢復(fù)，有效降低了病情惡化造成的死亡風(fēng)險(xiǎn)。

目前隨著民眾生活水平的提高，單純的醫(yī)療效果已不能滿足民眾對疾病預(yù)后的要求，生活質(zhì)量是患者及家屬對疾病治療效果的又一重要指標(biāo)。腦外傷患者由于腦組織損傷，因此會(huì)存在不同程度的神經(jīng)功能缺損，進(jìn)而對日常的生活質(zhì)量造成影響。本研究采用FIM量表作為評價(jià)手段，該量表包括運(yùn)動(dòng)與認(rèn)知兩部分，不僅對患者的運(yùn)動(dòng)能力進(jìn)行評估，且對患者的社會(huì)功能進(jìn)行評估[10]，結(jié)果發(fā)現(xiàn)給予量化后早期四肢康復(fù)訓(xùn)練的患者出ICU時(shí)運(yùn)動(dòng)及認(rèn)知得分均高于對照組（P＜0.05）?？梢娏炕笤缙谒闹祻?fù)訓(xùn)練不僅對患者的運(yùn)動(dòng)功能有直接的促進(jìn)作用，且運(yùn)動(dòng)功能的更好恢復(fù)可間接促進(jìn)患者社會(huì)功能的進(jìn)一步恢復(fù)。

肺功能是評價(jià)機(jī)械通氣患者是否可以有效拔管的主要指標(biāo)，本研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者不僅拔管時(shí)間早，且拔管后肺功能各項(xiàng)指標(biāo)較對照組仍有更好的提高?？娖G翎等[10]研究亦發(fā)現(xiàn)，早期四級康復(fù)訓(xùn)練可明顯改善機(jī)械通氣患者FVC及FEV1/FVC。但該研究僅分析了肺通氣功能，未分析肺換氣功能。本研究發(fā)現(xiàn)，出ICU時(shí)觀察組FEV1、FEV1/FVC、PEF、IC、MVV均高于對照組（P＜0.05），RV/TLC低于對照組?？梢姺螕Q氣功能同樣在早期四級康復(fù)訓(xùn)練中得到了較好的恢復(fù)。分析認(rèn)為量化評估以嚴(yán)格、準(zhǔn)確為基礎(chǔ)，避免過量引起不適或未達(dá)量效果不佳[11-13]。本研究首先保證重癥腦外傷機(jī)械通氣患者正常的生理活動(dòng)，在準(zhǔn)確評估患者耐受力的前提下，即量化評估后給予康復(fù)訓(xùn)練，可以提高患者康復(fù)訓(xùn)練的依從性及自信心；同時(shí)量化評估后的漸進(jìn)式訓(xùn)練同樣可以促進(jìn)肺功能緩慢恢復(fù)[14-15]。

本研究進(jìn)一步分析并發(fā)癥發(fā)生情況發(fā)現(xiàn)，觀察組并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對照組。與黃秀芳等[16]研究結(jié)果一致。分析認(rèn)為早期四級康復(fù)訓(xùn)練在漸進(jìn)性促進(jìn)四肢肌力恢復(fù)同時(shí)，有效緩慢的促進(jìn)的血液循環(huán)，進(jìn)而降低了深靜脈血栓形成及壓瘡的發(fā)生。

綜上所述，本研究顯示，量化評估早期四級康復(fù)訓(xùn)練可以更好地促進(jìn)重癥腦外傷機(jī)械通氣患者肺功能恢復(fù)，縮短病情恢復(fù)時(shí)間，不僅降低了病死率，且通過改善患者運(yùn)動(dòng)功能及認(rèn)知功能提高了生活質(zhì)量。