許雅芬

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在臨床上主要用于治療髖關(guān)節(jié)功能障礙，通過(guò)手術(shù)將患者受損髖關(guān)節(jié)置換為人工假體，重建患者關(guān)節(jié)功能，從而改善患者生活質(zhì)量。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有一定創(chuàng)傷性，且患者多為老年群體，合并較多基礎(chǔ)疾病，機(jī)體機(jī)能較差，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較大[1-2]。深靜脈血栓（DVT）是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥類型，老年患者由于血管脆性較大，血液黏稠，術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)，因此容易出現(xiàn)下肢深靜脈血栓[3]。下肢深靜脈血栓的發(fā)生可降低手術(shù)療效，延長(zhǎng)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，需加以預(yù)防。集束化護(hù)理方案是將循證基礎(chǔ)操作以及護(hù)理措施進(jìn)行整合，針對(duì)某種難治疾患進(jìn)行護(hù)理，有效優(yōu)化了醫(yī)療護(hù)理服務(wù)[4-5]。本研究將集束化護(hù)理應(yīng)用于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，目的是降低深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2018年12月—2019年12月醫(yī)院收治的老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者82例為研究對(duì)象，納入條件：年齡在60歲以上；均符合髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)適應(yīng)證；患者知曉研究?jī)?nèi)容且同意參與。排除條件：合并嚴(yán)重臟器功能不全；精神、交流、意識(shí)等方面存在障礙；存在出血性傾向。按照組間基本特征相匹配的原則分為對(duì)照組與觀察組，每組41例。對(duì)照組中男28例，女13例；年齡61～88歲，平均71.02±0.12歲；疾病類型：股骨頸骨折33例，股骨頭壞死8例。觀察組中男27例，女14例；年齡60～86歲，平均72.10±0.35歲；疾病類型：股骨頸骨折30例，股骨頭壞死11例。兩組患者性別、年齡、疾病類型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 常規(guī)對(duì)入院患者的自理能力、神志狀態(tài)等進(jìn)行評(píng)價(jià)；發(fā)放術(shù)后血栓預(yù)防相關(guān)手冊(cè)，并以口頭宣教的形式指導(dǎo)患者預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生；術(shù)后指導(dǎo)患者開(kāi)展功能訓(xùn)練：足背伸屈、膝關(guān)節(jié)屈曲、下床活動(dòng)；遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者開(kāi)展物理、藥物預(yù)防，指導(dǎo)出院患者用藥。

1.2.2 觀察組 采用集束化護(hù)理模式，具體方法如下：

1.2.2.1 建立集束化干預(yù)小組 成員包括副主任醫(yī)師2名，骨科護(hù)士長(zhǎng)2名，?？谱o(hù)士4名。副主任醫(yī)師擔(dān)任診治工作和督促下級(jí)醫(yī)師開(kāi)展干預(yù)措施；骨科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任骨科?？谱o(hù)士的技術(shù)培訓(xùn)，并指導(dǎo)骨科?？谱o(hù)士的工作，定期開(kāi)展案例討論，組織護(hù)理查房；骨科?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)落實(shí)相關(guān)干預(yù)措施，并評(píng)價(jià)實(shí)施成效；護(hù)理研究生負(fù)責(zé)資料收集、文獻(xiàn)查找以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。

1.2.2.2 制定質(zhì)量控制表 執(zhí)行小組三級(jí)質(zhì)量控制，嚴(yán)格督導(dǎo)護(hù)士、醫(yī)生落實(shí)深靜脈血栓預(yù)防工作。制定深靜脈血栓預(yù)防質(zhì)量控制表，由護(hù)士欄、醫(yī)生欄、預(yù)防措施欄、健康教育欄組成。護(hù)士欄事項(xiàng)為是否了解血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分值、危險(xiǎn)因素的預(yù)防；醫(yī)生欄事項(xiàng)為確定深靜脈血栓動(dòng)態(tài)評(píng)分的準(zhǔn)確性、是否及時(shí)開(kāi)具深靜脈血栓預(yù)防醫(yī)囑；預(yù)防措施欄事項(xiàng)為是否落實(shí)床上足背伸屈運(yùn)動(dòng)、膝關(guān)節(jié)屈曲訓(xùn)練、早期下床活動(dòng)、氣壓泵使用、彈力襪穿戴的指導(dǎo)工作，患者在低分子肝素或低劑量肝素治療方面是否依從，是否做好患者抗凝藥并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)工作；健康教育欄事項(xiàng)為患者是否了解運(yùn)動(dòng)的重要性，是否了解儀器操作、抗藥物作用、藥物有關(guān)事項(xiàng)等。

1.2.2.3 方案制訂與實(shí)施 查閱老年髖關(guān)節(jié)術(shù)后深靜脈血栓影響因素的文獻(xiàn)資料，并對(duì)常規(guī)深靜脈血栓預(yù)防措施進(jìn)一步優(yōu)化，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況、患者病情制訂集束化干預(yù)方案，方案細(xì)分為以下幾點(diǎn)：

（1）危險(xiǎn)因素評(píng)估：記錄患者入院、術(shù)后24 h內(nèi)Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估分值，≤1分即低危，2分即中危，3～4分即高危，≥5分即極高危。將分值超過(guò)3分的患者納入預(yù)防血栓工作表。高危、極高?；颊卟扇』绢A(yù)防、藥物預(yù)防、物理預(yù)防聯(lián)合模式，中危、低?；颊卟扇∥锢眍A(yù)防配合下地活動(dòng)。

（2）功能鍛煉：內(nèi)容包括患肢抬高、小腿按摩、深呼吸、膝關(guān)節(jié)屈曲、下地活動(dòng)，對(duì)功能鍛煉的具體方法、時(shí)間以及強(qiáng)度加以規(guī)范，應(yīng)用功能鍛煉量化卡記錄進(jìn)程。術(shù)前開(kāi)展床旁一對(duì)一功能訓(xùn)練指導(dǎo)，術(shù)后結(jié)合耐受程度對(duì)運(yùn)動(dòng)量進(jìn)行調(diào)整。

（3）飲水指導(dǎo)：對(duì)心臟、腎臟正?；颊咧贫嬎?jì)劃，8：00—12：00飲水量為100 ml、14：00—18：00飲水量600 ml、18：00—20：00飲水200 ml，可用湯、果汁替換。飲食量依據(jù)患者耐受程度進(jìn)行調(diào)整，護(hù)士負(fù)責(zé)督促和記錄。

（4）物理預(yù)防：手術(shù)當(dāng)天、術(shù)中、術(shù)后指導(dǎo)患者使用彈力襪，每天上午采用間歇充氣加壓治療，持續(xù)2 h。護(hù)士定時(shí)檢查物理預(yù)防事項(xiàng)的落實(shí)情況。

（5）抗凝藥物的預(yù)防：及時(shí)對(duì)患者術(shù)后血小板參數(shù)、C反應(yīng)蛋白、D-二聚體進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)合患者深靜脈血栓危險(xiǎn)因素評(píng)分、血液檢測(cè)情況，指導(dǎo)患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用抗凝藥，避免出血、凝血功能障礙等并發(fā)癥。

（6）健康教育 結(jié)合患者及家屬有關(guān)深靜脈血栓預(yù)防的了解程度進(jìn)行健康教育，包括手冊(cè)方法、多媒體教育、同伴教育等。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）并發(fā)癥發(fā)生情況：在干預(yù)后記錄患者發(fā)生各類并發(fā)癥的例數(shù)，包括深靜脈血栓、壓瘡、肺部感染、便秘等。

（2）髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)：髖關(guān)節(jié)功能依據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)估項(xiàng)目涉及疼痛（44分）、功能（47分）、畸形（4分）、關(guān)節(jié)活動(dòng)度（5分），總分為100分。≥90分表示優(yōu)良，80～89分表示良好，70～79分表示尚可，＜70分表示差。Cronbach’s α 系數(shù)為 0.883，效度為0.923。

（3）觀察患者下地時(shí)間、住院時(shí)間。

（4）生活質(zhì)量：評(píng)測(cè)工具選擇生活質(zhì)量綜合評(píng) 定 量 表（Generic Quality of Life Inventory-74，GQOLI-74）[7]，量表內(nèi)容分為4個(gè)維度（物質(zhì)生活狀態(tài)、心理功能、軀體功能、社會(huì)功能），共20個(gè)因子，74個(gè)條目，采取Likert 5級(jí)評(píng)分法進(jìn)行計(jì)分，量表Cronbach’s α 系數(shù) 0.87，重測(cè)信度0.92，量表分值與評(píng)價(jià)目標(biāo)為正相關(guān)關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SSPS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；正態(tài)分布計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料以“中位數(shù)（四分位間距）”表示，組間中位數(shù)比較進(jìn)行秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)后兩組患者髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

干預(yù)后，觀察組患者髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)后兩組患者髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（分）

2.2 干預(yù)后兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較

干預(yù)后，觀察組患者生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者預(yù)后指標(biāo)比較

干預(yù)后，觀察組并發(fā)癥(深靜脈血栓、壓力性損傷、肺部感染、便秘)發(fā)生率低于對(duì)照組，觀察組下地時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者預(yù)后指標(biāo)分析

3 討論

髖關(guān)節(jié)受損患者大多為老年群體，受疼痛、腫脹、活動(dòng)受限等癥狀影響，患者心理、生理負(fù)擔(dān)增加，生活質(zhì)量明顯降低。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在髖關(guān)節(jié)受損治療中屬于常用術(shù)式，治療效果得到廣泛認(rèn)可[6]。然而該術(shù)式屬于創(chuàng)傷性術(shù)式，且患者多為老年群體，機(jī)體功能衰退，預(yù)后相對(duì)較差，術(shù)后容易引發(fā)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，影響患者預(yù)后恢復(fù)。因此對(duì)于老年髖關(guān)節(jié)置換患者，臨床上需要落實(shí)護(hù)理干預(yù)措施，保障患者術(shù)后恢復(fù)[8-9]。隨著人們對(duì)護(hù)理工作認(rèn)識(shí)的加深以及護(hù)理要求的增加，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床護(hù)理模式也不斷得到調(diào)整和完善，集束化護(hù)理作為一種新型的護(hù)理模式，在臨床上受到廣泛認(rèn)可[10-11]。

集束化護(hù)理是一種整合了循證理論的護(hù)理方案，實(shí)際操作過(guò)程中遵循理論支持，并結(jié)合患者病情適時(shí)對(duì)護(hù)理方案進(jìn)行調(diào)整和完善，具有較強(qiáng)的針對(duì)性，護(hù)理期間關(guān)注細(xì)節(jié)，措施的落實(shí)更為全面，有效滿足了患者生理、心理方面的護(hù)理需求。隨著集束化護(hù)理模式的日益成熟，其應(yīng)用范圍和領(lǐng)域也逐漸拓寬，在多種疾病以及多個(gè)科室中均得到廣泛認(rèn)可。臨床總結(jié)得出，集束化護(hù)理的特點(diǎn)主要表現(xiàn)為以下幾點(diǎn)：①集束化護(hù)理可提高治療效果以及護(hù)理質(zhì)量。②集束化護(hù)理主要針對(duì)某類疾病制定護(hù)理計(jì)劃，并同步開(kāi)展和落實(shí)護(hù)理措施，相比單獨(dú)開(kāi)展更具效率，且更能改善患者預(yù)后。③集束化護(hù)理依賴于過(guò)往臨床經(jīng)驗(yàn)和報(bào)道，在實(shí)際開(kāi)展過(guò)程中存在局限性。④集束化護(hù)理的關(guān)聯(lián)元素要求落到實(shí)處，以體現(xiàn)護(hù)理工作的可靠和有效。⑤集束化護(hù)理工作的開(kāi)展能夠促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員的協(xié)作以及交流。

老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥中，深靜脈血栓是常見(jiàn)一類，其主要因患者術(shù)后長(zhǎng)期制動(dòng)，導(dǎo)致血液在深靜脈內(nèi)凝結(jié)，引起下肢靜脈回流受阻[12]。血栓產(chǎn)生后若控制不及時(shí)，血栓容易發(fā)生擴(kuò)散，累及整個(gè)肢體深靜脈主干，引發(fā)血栓形成后遺癥，影響患者預(yù)后[13]。我院針對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓的預(yù)防開(kāi)展集束化護(hù)理，觀察組髖關(guān)節(jié)功能、生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（P＜0.05），與吳慶飛[14]的研究結(jié)果相符。分析認(rèn)為，髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)具有創(chuàng)傷性，且高齡患者本身基礎(chǔ)疾病較多，術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理工作相對(duì)復(fù)雜，而集束化護(hù)理遵循循證理論制訂針對(duì)性護(hù)理方案，科學(xué)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)因素，并從多個(gè)方面開(kāi)展全面性干預(yù)，提高了患者髖關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥(深靜脈血栓、壓力性損傷、肺部感染、便秘)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，下地時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這與譚瑞芬等[15]研究結(jié)果相符。集束化護(hù)理強(qiáng)調(diào)對(duì)患者的肢體干預(yù)，術(shù)后早期指導(dǎo)患者進(jìn)行適應(yīng)性鍛煉，有效促進(jìn)患者預(yù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，提高了患者的生活質(zhì)量。同時(shí)配合飲食指導(dǎo)、預(yù)防性抗凝、機(jī)械性預(yù)防[16]，有效降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，加快了患者的預(yù)后恢復(fù)，縮短了患者的下地時(shí)間、住院時(shí)間。

綜上所述，對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者開(kāi)展集束化護(hù)理，在深靜脈血栓預(yù)防方面效果顯著，有效促進(jìn)了患者預(yù)后恢復(fù)，提高了患者的髖關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量。