王麗杰 張利蕊 董雪

重型顱腦損傷（STBI）是創(chuàng)傷性顱腦損傷（TBI）的一種，占TBI的15%左右，且經(jīng)過臨床搶救治療后，仍有25%以上的患者處于昏迷狀態(tài)[1]，肢體靜脈血栓、墜積性肺炎、壓力性損傷等并發(fā)癥發(fā)生概率較大，不利于患者康復(fù)進(jìn)程以及預(yù)后[2]。超早期面體針療法是利用大腦神經(jīng)可塑性，通過針刺，促進(jìn)腦神經(jīng)細(xì)胞功能的重建，降低腦損傷程度[3]。正中神經(jīng)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的外周門戶，對該神經(jīng)實(shí)施電刺激，可激發(fā)脊髓-腦干-丘腦等部位，達(dá)到喚醒的目的[4]。為此，本研究將超早期面體針療法結(jié)合電刺激應(yīng)用于重型顱腦損傷昏迷患者，促醒效果滿意。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月—2020年10月本院住院治療的重型顱腦損傷患者90例，納入條件 ：符合《外科學(xué)》[5]以及《顱腦創(chuàng)傷性昏迷診斷與治療》[6]中重型顱腦損傷以及昏迷的診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)過CT或MRI檢查確診；深昏迷或昏迷≥12h，GSC評分≥4分。排除條件：生命體征不平穩(wěn)且合并嚴(yán)重的腹部臟器損傷；存在內(nèi)分泌、神經(jīng)系統(tǒng)性疾??；電刺激禁忌證；存在并發(fā)癥或感染。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，患者或其家屬知情同意，并簽署知情同意書。根據(jù)組間基本特征具有可比性的原則分為對照組以及觀察組各45例。對照組：男32例，女13例。年齡19～70歲，平均39.36±12.65歲；觀察組：男34例，女11例。年齡20～71歲，平均41.23±13.25歲。兩組患者基線資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 護(hù)理方法

對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，如基礎(chǔ)護(hù)理、對癥護(hù)理、康復(fù)治療等。觀察組在此基礎(chǔ)上給予超早期面體針療法結(jié)合電刺激，步驟如下：

1.2.1 超早期面體針療法 選穴：面針選穴位印堂、水溝穴，體針選穴位四關(guān)穴、陽陵泉穴以及大陵穴。選用無菌毫針應(yīng)用提插攆轉(zhuǎn)泄法對印堂穴向鼻根部針刺，進(jìn)針深度為15～18 mm，水溝穴向鼻中隔方向斜刺進(jìn)針，進(jìn)針深度12～15 mm。采用平補(bǔ)平瀉直刺進(jìn)針法對四關(guān)穴、陽陵泉穴以及大陵穴進(jìn)行針刺，進(jìn)針深度為20～25 mm，留針25 min后起針。1次，7 d為1療程，連續(xù)治療2療程。

1.2.2 神經(jīng)電刺激 儀器：選用正中神經(jīng)電刺激儀操作：將電極片貼置在患者雙臂前腕部橫紋處，設(shè)置為350 ms方波，直流電刺激頻率為30 Hz，強(qiáng)度為20～35 mA，刺激強(qiáng)度以患者雙前臂肌肉跳動為宜，持續(xù)刺激25 min，1療程為5 d，休息2 d進(jìn)行下一療程，連續(xù)治療2個療程。

1.3 觀察指標(biāo)

采用格拉斯預(yù)后評分量表（GCS）、西方神經(jīng)感覺刺激參數(shù)量表（WNSSP）以及卡氏評分對腦神經(jīng)功能、感覺刺激、功能狀態(tài)進(jìn)行評價，并觀察比較兩組患者腦灌注指標(biāo)以及血漿腦損傷標(biāo)志物水平。①GCS量表包括肢體活動、睜眼反射、應(yīng)答情況采用5級評分法進(jìn)行評分，各項(xiàng)分別賦予分值為1～5分，總分3～15分，≤8分為重度顱腦損傷，分?jǐn)?shù)越低，顱腦損傷程度越嚴(yán)重[7]。②WNSSP量表用于評價感覺刺激反應(yīng)以及認(rèn)知功能恢復(fù)情況，包括喚醒和注意、對象操縱、表達(dá)溝通以及聽覺理解等7個條目32個因子，總分110分，分?jǐn)?shù)越高，提示預(yù)后越好[8]。③卡氏評分用于評價患者功能狀態(tài)恢復(fù)情況，總分100分，低于50分表示患者生活需要別人幫助，分?jǐn)?shù)越高，提示患者健康狀態(tài)越好[9]。④血漿腦損傷標(biāo)志物水平。于治療2周后，采取患者靜脈血5 ml，低溫離心處理，檢測血漿腦損傷標(biāo)志物水平[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS27.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以“均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腦神經(jīng)功能、感覺刺激、功能狀態(tài)比較

干預(yù)后2周后，觀察組腦神經(jīng)功能、感覺刺激、功能狀態(tài)評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者腦神經(jīng)功能、感覺刺激、功能狀態(tài)評分比較

2.2 兩組患者血漿腦損傷標(biāo)志物水平比較

干預(yù)后2周后，觀察組血漿腦損傷標(biāo)志物水平均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血漿腦損傷標(biāo)志物水平比較

3 討論

昏迷可能是由于顱腦損傷累及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損，阻滯神經(jīng)系統(tǒng)上傳功能或顱腦損傷導(dǎo)致大腦皮層受損，大腦皮層無法維持覺醒狀態(tài)[11]。研究表明[12]，腦神經(jīng)具有一定的重組重建功能，早期康復(fù)治療具有降低腦神經(jīng)損害、促進(jìn)腦神經(jīng)元軸突再生的作用。S-100B、MBP以及NSE在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中具有較高的特異性，當(dāng)神經(jīng)元收到損傷時，S-100B迅速通過血腦屏障進(jìn)入血液，誘發(fā)腦細(xì)胞死亡，促神經(jīng)機(jī)制的退化，是反映腦神經(jīng)損傷程度的重要標(biāo)記物[13]；MBP主要由少突膠質(zhì)細(xì)胞合成并分泌，可維持中樞神經(jīng)髓鞘功能的穩(wěn)定性，當(dāng)腦神經(jīng)系統(tǒng)受損時，血腦屏障通透性增加，促使MBP釋放至腦血液中，可作為腦實(shí)質(zhì)性病變的重要標(biāo)志物[14]；NSE主要存在神經(jīng)元中，當(dāng)神經(jīng)元受損時，NSE進(jìn)入腦部血液循環(huán)，可作為腦組織受損的敏感性標(biāo)記物。因此，對重型顱腦損傷昏迷患者康復(fù)治療應(yīng)以降低血漿腦損傷標(biāo)志物為治療目標(biāo)[15]。

腦為髓海，是臟腑活動之主宰，中醫(yī)將顱腦損傷后昏迷稱之為“神昏”，由于外傷腦竅，血溢出血管外，氣血受阻，竅閉神匿，而神昏不醒。早期面體針療法中，印堂穴是內(nèi)眼角組太陽膀胱經(jīng)、足陽明胃經(jīng)以及任脈等三大經(jīng)絡(luò)的匯集地，為督脈經(jīng)穴之一，具有調(diào)和陰陽暢達(dá)、清醒名目、通鼻開竅之功效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，針刺印堂穴可激活腦細(xì)胞，抑制腦細(xì)胞死亡的效果；水溝穴位于三叉神經(jīng)分支之上，具有清熱熄風(fēng)，醒神開竅的功效。針刺該穴位可興奮呼吸中樞、提高腎上腺皮質(zhì)代謝能力、調(diào)節(jié)腦血流的功效；四關(guān)穴為合谷穴以及太沖穴的總稱。在《素問調(diào)經(jīng)論》中提到：“人之所以有者，血月氣也”，針刺該穴位，可調(diào)節(jié)人體氣血；陽陵泉穴具有通經(jīng)活絡(luò)，止痛祛瘀的功效；大陵穴是手厥陰心包經(jīng)原穴與輸穴，具有燥濕生氣的功效。上述穴位合用，具有改善肢體痙攣以及昏迷促醒的功效。目前，臨床對于正中神經(jīng)電刺激的促醒作用機(jī)制尚不明確，可能與加快腦部血液循環(huán)，為腦神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)提供充分的營養(yǎng)物質(zhì)、利于神經(jīng)元軸突再生、促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放有關(guān)。結(jié)果顯示，實(shí)施干預(yù)2周后，觀察組GCS、WNSSP、卡氏評分等指標(biāo)均優(yōu)于對照組（P＜0.05）；觀察組血漿人S100B蛋白（S-100B）、髓鞘堿性蛋白（MBP）以及神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）指標(biāo)均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，早期面體針療法結(jié)合電刺激能夠改善重型顱腦的昏迷程度，提高腦血流灌量，降低腦神經(jīng)功能損傷程度，對患者預(yù)后具有積極的影響，應(yīng)用價值較高。