高穩(wěn) 潘寒寒 王亞紅

肝衰竭是因多種病因引發(fā)的肝功能不全及相關(guān)并發(fā)癥為特征的肝病癥候群，該疾病致使正常肝細(xì)胞壞死及凋亡程度超過(guò)肝臟再生能力，病情進(jìn)展快，伴有頑固性腹水、黃疸、凝血功能障礙、水電解質(zhì)紊亂及系統(tǒng)性炎性反應(yīng)綜合征[1-2]。目前，人工肝支持系統(tǒng)（ALSS）憑借化學(xué)、體外機(jī)械或生物型裝置可部分或暫時(shí)替代肝臟功能，進(jìn)而協(xié)助治療肝功能不全或相關(guān)疾病[3]。研究發(fā)現(xiàn)，下肢深靜脈血栓形成（DVT）在ALSS治療肝衰竭過(guò)程中時(shí)有發(fā)生，行肝部手術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)DVT為非肝部手術(shù)者2倍，易引起腎靜脈堵塞而危及生命[4]。故本研究對(duì)行ALSS治療肝衰竭患者并發(fā)DVT相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，旨在制定針對(duì)性干預(yù)措施，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)因素防范。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取我院2017年6月—2020年10月收納的行人工肝支持系統(tǒng)治療的肝衰竭患者118例為研究對(duì)象，將并發(fā)生DVT的36例患者作為病例組，將非DVT患者72例作為對(duì)照組。對(duì)照組：男38例，女34例，年齡39～67歲，平均50.21±4.56歲。病例組：男23例，女13例，年齡41～68歲，平均53.21±4.85歲。兩組均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝衰竭與人工肝學(xué)組《肝衰竭診治指南》（2018版）[3]；患者均符合人工肝臨床治療指征；本研究患者均知曉同意；DVT組符合《下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范專(zhuān)家共識(shí)》[4]，伴有患側(cè)肢體腓腸肌壓縮、腫脹。排除條件：臨床資料缺失或不完善；淺靜脈血栓、彌散性血管內(nèi)凝血、嚴(yán)重活動(dòng)性出血；心腦梗死非穩(wěn)定期患者；循環(huán)功能衰竭者。

1.2 調(diào)查方法

查閱病歷資料，收集人工肝支持系統(tǒng)治療肝衰竭患者年齡、血清D-二聚體濃度、肝素使用、股靜脈置管、合并急性出血性壞死胰腺炎、術(shù)前抗凝、肥胖、腹水、術(shù)后高凝、吸煙飲酒等，統(tǒng)計(jì)血常規(guī)指標(biāo)（WBC、PLT、Hb）等臨床基礎(chǔ)資料。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間構(gòu)成比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；多因素采用Logstic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 人工肝支持系統(tǒng)治療肝衰竭患者并發(fā)DVT風(fēng)險(xiǎn)因素的單因素分析

單因素分析兩組患者血清D-二聚體濃度、股靜脈置管、合并急性出血性壞死胰腺炎、肥胖比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 人工肝支持系統(tǒng)治療肝衰竭患者并發(fā)DVT風(fēng)險(xiǎn)因素的多因素分析

以人工肝支持系統(tǒng)治療肝衰竭患者是否并發(fā)DVT為因變量，以年齡、血清D-二聚體濃度、股靜脈置管、急性出血性壞死胰腺炎等為自變量，多因素Logistic回歸分析顯示，年齡大、血清D-二聚體濃度高、股靜脈置管、急性出血性壞死胰腺炎等為DVT的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 人工肝支持系統(tǒng)治療肝衰竭患者并發(fā)DVT風(fēng)險(xiǎn)因素的單因素分析

表2 人工肝支持系統(tǒng)治療肝衰竭患者并發(fā)DVT風(fēng)險(xiǎn)因素的多因素分析

3 討論

深靜脈血栓（VTE）為臨床住院患者常見(jiàn)并發(fā)癥，且特異性臨床表現(xiàn)缺乏，嚴(yán)重影響預(yù)后，危及患者生命，而肝臟疾病患者普遍身體機(jī)能差，VTE發(fā)生率高，且主要表現(xiàn)為肺栓塞及DVT。根據(jù)國(guó)外學(xué)者Bellini G等人對(duì)約5000例患者研究顯示[5]，經(jīng)肝切除術(shù)后住院時(shí)間延長(zhǎng)同時(shí)，發(fā)生DVT與未發(fā)生患者病死率為7.4%與2.3%。目前對(duì)于肝臟術(shù)后VTE發(fā)生的危險(xiǎn)因素臨床上認(rèn)為主要有血管壁損傷、血流動(dòng)力學(xué)異常等，而本研究發(fā)現(xiàn)，行人工肝支持系統(tǒng)治療患者DVT發(fā)生與如下幾點(diǎn)因素有關(guān)，具體分析如下：

3.1 年齡

行人工肝治療超過(guò)60歲依舊為DVT的預(yù)警因素之一，且多伴有高血脂、糖尿病等一種或以上基礎(chǔ)性疾病，機(jī)體代謝慢，器官組織系統(tǒng)退行性病變，血流動(dòng)力學(xué)受之影響，在長(zhǎng)期臥床狀態(tài)下造成了靜脈血液回流減緩。同時(shí)因老年患者使用鎮(zhèn)痛藥物后知覺(jué)恢復(fù)緩慢，下肢活動(dòng)受影響，部分患者或因術(shù)后輸血時(shí)選擇的庫(kù)存血液放置時(shí)間較長(zhǎng)，其內(nèi)含有較多細(xì)胞顆?；蛩槠黾友吼こ矶?，患者易發(fā)生DVT。喬艷等[6]人采取Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表能個(gè)體化的對(duì)不同患者靜脈血栓栓塞癥進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)估發(fā)現(xiàn)高齡為其風(fēng)險(xiǎn)因子之一，而JFK醫(yī)學(xué)中心血栓評(píng)估表及Autar血栓風(fēng)險(xiǎn)表也將高齡納入評(píng)估體系，顯示出此類(lèi)患者血管功能退化隨年齡增大而加劇。此類(lèi)患者需嚴(yán)格遵循手術(shù)指征，在對(duì)基礎(chǔ)疾病控制后方可實(shí)施治療；同時(shí)加強(qiáng)超60歲患者的DVT預(yù)防護(hù)理，定期翻身按摩。

3.2 血清D-二聚體濃度

學(xué)者發(fā)現(xiàn)，血清D-二聚體對(duì)于DVT的靈敏度預(yù)測(cè)高達(dá)90%[7]，屬人體凝血系統(tǒng)的重要因子，老年DVT患者的D-二聚體界值超過(guò)700 ng/ml，高于正常成人500 ng/ml，這符合本研究數(shù)據(jù)結(jié)果，當(dāng)D-二聚體濃度高時(shí)患者血液持續(xù)高凝態(tài)，加上靜脈損傷及臥床時(shí)間長(zhǎng)等因素，血流緩慢，這為血栓形成創(chuàng)造有利條件。孫亞萌等[8]對(duì)D-二聚體高濃度住院患者檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，DVT風(fēng)險(xiǎn)高于正常值患者2倍以上，因此需注重D-二聚體濃度升高造成的DVT及其他栓塞風(fēng)險(xiǎn)性。

3.3 股靜脈置管

肝衰竭患者普遍表現(xiàn)精神萎靡、高度乏力，下肢活動(dòng)少，增加了DVT發(fā)生概率，而置管方式對(duì)血栓形成有一定影響。深靜脈置管途徑主要有患側(cè)逆行股靜脈、頸靜脈及順行的腘靜脈，另外也有少數(shù)經(jīng)動(dòng)脈途徑[9]。腘靜脈固定、淺表，穿刺成功率高，通過(guò)容易且靜脈瓣損傷少見(jiàn)，血栓復(fù)發(fā)率也低，但高齡患者則因俯臥位可能有所受限。而股靜脈置管由于逆行入路，受到穿刺路徑長(zhǎng)、瓣膜逆向阻礙，加上為降低置管處出血，其運(yùn)動(dòng)量或活動(dòng)強(qiáng)度及時(shí)間也隨之減少等因素，直接導(dǎo)致DVT形成[10-11]。穿刺前，評(píng)估血管條件，選擇符合患者的穿刺途徑，降低血管損傷。指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹鲃?dòng)或被頂肢體康復(fù)訓(xùn)練，注意患者腿部肌肉的腓腸肌及比目魚(yú)肌的靜脈竇，此類(lèi)靜脈內(nèi)血液的向心回流基本依靠肌肉泵效果，因此需勤換體位，鼓勵(lì)患者伸屈髖膝、股四頭肌收縮等科學(xué)鍛煉。

3.4 急性出血性壞死胰腺炎

本研究中合并急性出血性壞死胰腺炎患者10例，胰腺炎為炎癥過(guò)程的一種，主要表現(xiàn)為胰蛋白酶不穩(wěn)定激活知識(shí)胰腺內(nèi)酶原激活，進(jìn)而引起自身消化，病情持續(xù)下發(fā)展為重癥急性胰腺炎（SAP），此時(shí)胰腺易出現(xiàn)繼發(fā)感染、胰腺外壞死甚至多系統(tǒng)器官衰竭，胰腺腺泡間血流減少，血管通透性增加，栓塞及梗阻加重。由于白細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞及血管內(nèi)血栓的相互作用，凝血酶受組織因子途徑激活[12]，引起受損內(nèi)皮細(xì)胞促進(jìn)釋放了血小板活化因子，血小板聚集下引起凝血因子纖溶亢進(jìn)及消耗，血液持續(xù)呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，從而誘發(fā)DVT。李建君[13]對(duì)30例肝膽胰外科惡性腫瘤患者研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后DVT發(fā)生率超過(guò)60%。肝膽胰普外科患者給予抗凝藥物雖可極大減少術(shù)后DVT，但也有研究認(rèn)為，肝臟手術(shù)后可能因肝功能不全致使自身分泌抗凝血因子及引發(fā)出血癥狀[14]。國(guó)際指南則建議，可對(duì)延伸至近端靜脈危險(xiǎn)因素的患者如既往史、住院、腫瘤等或存在嚴(yán)重癥狀的DVT患者給予2～3個(gè)月的抗凝治療[15]。

綜上所述，行人工肝支持系統(tǒng)治療的肝衰竭患者出現(xiàn)DVT與年齡、血清D-二聚體濃度、股靜脈置管、急性出血性壞死胰腺炎相關(guān)，需加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)因素防范，適當(dāng)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，加快血液循環(huán)，預(yù)防血栓。穿刺操作時(shí)注意降低導(dǎo)絲與穿刺針損傷血管，重點(diǎn)關(guān)注感染患者，選擇敏感度高抗生素及時(shí)治療，避免加重感染造成胰腺等組織出血。