張倩倩 耿延花 侯丹丹

有數(shù)據(jù)顯示，腦卒中后意識障礙患者出現(xiàn)肢體痙攣狀態(tài)高達(dá)80%以上[1]。痙攣可繼發(fā)性引起上肢肘關(guān)節(jié)屈曲、下肢膝關(guān)節(jié)僵硬或強(qiáng)直， 甚至導(dǎo)致肢體畸形，影響其運(yùn)動能力， 且疾病發(fā)展到末期可致偏癱，直接影響患者獨(dú)立生活能力和生活質(zhì)量[2-3]。臨床常用運(yùn)動療法、藥物治療和局部藥物注射、物理療法、外科手術(shù)以及針灸推拿等常規(guī)康復(fù)治療方案來緩解腦卒中后肢體痙攣程度， 雖有一定療效， 但效果不理想，給患者及家屬帶來巨大的精神痛苦，如何有效改善患者肢體痙攣狀態(tài)、提高患者日常生活能力，已成為臨床上治療腦中風(fēng)后肢體痙攣患者的重中之重[4-5]。良肢位擺放是通過靜止性反射抑制以及持續(xù)性控制對抗患者異常的運(yùn)動模式，屬于一種保護(hù)性體位，可最大程度發(fā)揮損傷腦組織的潛在修復(fù)力，最大限度修復(fù)受損的運(yùn)動神經(jīng)元，重塑中樞神經(jīng)功能，為患者運(yùn)動功能的恢復(fù)奠定良好的基礎(chǔ)。為此，本研究探討凹槽式功能枕早期良肢位擺放在EICU意識障礙患者早期康復(fù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年5月—2020年5月收入醫(yī)院急診重癥監(jiān)護(hù)室（EICU）治療的150例患者為研究對象，按組間基本特征匹配原則分為對照組與觀察組各75例。納入條件：患者符合《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[6]中腦卒中患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者入院時間≥48h，且病情處于穩(wěn)定期；GCS評分≥12分的輕度意識障礙者；患者肢體均出現(xiàn)不同程度肌痙攣;患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。排除條件：患者臨床資料不全者；中度昏迷者。對照組：男55例，女20例；年齡25～65歲，平均37.25±3.74歲；發(fā)病至入院時間1～2 h，平均1.36±0.12 h；頭顱CT或MRI診斷為腦梗死39例， 腦出血36例， 肌張力Ⅰ級30例，Ⅱ25例，Ⅲ級20例。觀察組：男51例，女24例；年齡24～64歲，平均35.38±3.87歲；發(fā)病至入院時間1～2 h，平均1.39±0.17 h；頭顱CT或MRI診斷為腦梗死40例， 腦出血35例； 肌張力Ⅰ級31例，Ⅱ25例，Ⅲ級19例?；颊呋举Y料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法

患者入院后病情穩(wěn)定即給予良肢位擺放，并貫穿在整個康復(fù)治療中。對照組給予普通枕行良肢位擺放，觀察組給予凹槽式功能枕良肢位擺放，根據(jù)人體力學(xué)設(shè)計(jì)3種不同類型（上肢、下肢、鍥型）的凹槽功能枕，長寬高分別為55 cm、20 cm、15 cn和70 cm、16 cm、10 cm與18 cm、23 cm、10 cm，凹槽枕外面應(yīng)用棉紡布，里面為記憶海綿填充，不易變形，且透氣性好，步驟如下；①仰臥位?；颊呒绮恳约巴蟛糠胖冒疾酃δ苷恚一颊呱媳弁庑?，腕關(guān)節(jié)以及肘部呈外展?fàn)顟B(tài)，手掌向上，五指分開，患側(cè)臀部以及下肢放置凹槽型功能枕，且保持膝關(guān)節(jié)呈屈曲狀態(tài)，頭部以及脊柱保持中立狀態(tài)[7]。②患側(cè)臥位。在患者胸前放置一凹槽功能枕，同時將患者上肢擺放成前伸狀態(tài)，與肩關(guān)節(jié)成垂直水平，肘部以及腕關(guān)節(jié)固定在凹槽式功能枕內(nèi)，五指、髖關(guān)節(jié)以及膝關(guān)節(jié)分別成分開、向上以及屈曲狀態(tài)[9]。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）格拉斯哥昏迷指數(shù)[9-10]（GCS）：該量表共包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)、肢體運(yùn)動3個條目17個因子，采用5級評分法進(jìn)行評分，3～8分重度昏迷，9～12分中度昏迷，13～14分輕度昏迷，14分以上為正常。

（2）改良Ashworth量[11]表（MAS）：測量者將患者肢體從最大屈膝位拉至最大伸直位，直到感覺存在軟組織抵抗；最終分為6個等級量表，分別賦予分值為0.5分，分?jǐn)?shù)越高，表示患者痙攣程度越嚴(yán)重。

（3）改良Tardieu量表[12]（MTS）：被動活動中完全無阻力為0分，被動活動中略有阻力為1分，某一角度明顯被卡為2分，在某一角度存在易疲勞陣攣為3分（持續(xù)壓力不足10 s），在某一角度存無易疲勞陣攣為4分；分?jǐn)?shù)越高肌張力越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS24.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

干預(yù)前，兩組患者GCS、MAS、MTS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)4周后，觀察組患者GCS、MAS、MTS評分優(yōu)于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 干預(yù)前后兩組患者GCS、MAS、MTS評分比較

3 討論

有研究表明[13]，機(jī)體在正常狀態(tài)下，部分突觸屬于較低的閾值，使用較少處于休眠狀態(tài)，當(dāng)腦神經(jīng)系統(tǒng)遭到迫害時，可利用早期的良肢位擺放訓(xùn)練將休眠狀態(tài)下的突觸激活以及利用，緩慢降低其閾值，為腦神經(jīng)功能損傷后功能代償提供可能。腦卒中患者在發(fā)病3周內(nèi)均可出現(xiàn)肢體痙攣癥狀，而持續(xù)的痙攣可導(dǎo)致患者出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)脫位、肌張力升高、足下垂等嚴(yán)重的并發(fā)癥，治療不當(dāng)還可能延誤病情，遠(yuǎn)期預(yù)后效果更差。為此本研究在EICU對腦卒中肢體痙攣患者早期康復(fù)中應(yīng)用凹槽式功能枕輔助良肢位擺放，取得滿意效果。

良肢位擺放又被稱之為抗痙攣體位，是醫(yī)護(hù)人員在臨床實(shí)踐中根據(jù)患者病情制定的一種理念與治療措施，包括臥位姿勢以及更換臥位姿勢時間。有學(xué)者[10]認(rèn)為，在患者生命體征平穩(wěn)、神經(jīng)學(xué)體征無發(fā)展后的24 h即可對患者實(shí)施良肢位擺放，該體位是利用大腦的可塑性，促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)細(xì)胞形成新的軸突，通過反復(fù)訓(xùn)練幫助患者建立正常功能的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)所控制的運(yùn)動，避免肢體發(fā)生痙攣，降低肌張力。凹槽式功能枕可根據(jù)臨床需求、人體力學(xué)以及患者舒適度進(jìn)行不同規(guī)格、不同部位具體制作，與常規(guī)枕頭相比較，不易變形，透氣性好，能夠避免患者局部受壓引起局部血液循環(huán)障礙，維持關(guān)節(jié)正常功能。本次研究中，實(shí)施干預(yù)前，兩組GCS、MAS、MTS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)4周后，觀察組GCS、MAS、MTS評分優(yōu)于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此說明，對EICU意識障礙患者早期康復(fù)中應(yīng)用凹槽式功能枕輔助良肢位擺放可助于腦神經(jīng)功能恢復(fù)，改善其意識狀態(tài)，縮短患者蘇醒時間，預(yù)防肢體痙攣、肌張力高等并發(fā)癥。其原因?yàn)椋喊疾凼焦δ苷碓缙诹贾粩[放通過預(yù)防肩胛骨后縮、下沉以及肱骨內(nèi)旋等痙攣，并助于維持肩甲胸廓關(guān)節(jié)的活動度，使髖關(guān)節(jié)始終保持內(nèi)旋、內(nèi)收的狀態(tài)，從而抑制肢體的異常運(yùn)動模式。此外，良肢位擺放利于患者肢體的放松，減輕肢體肌張力，且早期的訓(xùn)練促進(jìn)大腦損傷區(qū)域功能的重建，改變中樞神經(jīng)系統(tǒng)中部分蛋白的基因表達(dá)，修復(fù)病灶周圍組織，降低腦損傷，促進(jìn)患者意識恢復(fù)。

綜上所述，對EICU意識障礙患者早期康復(fù)中應(yīng)用凹槽式功能枕輔助良肢位擺放可降低腦損傷以及肌肉張力，且改善肢體痙攣狀態(tài)，利于患者預(yù)后。

本研究中，由于僅評價4周后的干預(yù)效果，干預(yù)時間較短，存在少量患者未達(dá)到理想效果的問題。期待在后續(xù)的研究中，對患者進(jìn)行追蹤隨訪，或?qū)⒃摽祻?fù)方式應(yīng)用在多家醫(yī)院進(jìn)行大樣本量研究。