張金鳳 趙愛霞 梁贏 么榮榮

腦卒中是臨床常見的神經(jīng)內(nèi)科腦血管疾病，致畸、致殘率高[1]。腦卒中后吞咽困難發(fā)生率為51%～78%，多數(shù)患者1周內(nèi)吞咽困難逐漸恢復(fù)正常[2-3]，但11%～13%患者仍會(huì)出現(xiàn)約6個(gè)月的恢復(fù)期[4]。此外，世界衛(wèi)生組織 (WHO)指出[5]，高齡腦卒中吞咽困難患者發(fā)生誤吸風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)超50%，誤吸時(shí)間發(fā)生后食物無法正常到達(dá)胃腸，導(dǎo)致營養(yǎng)不良[6-7]，若處理不當(dāng)，則進(jìn)一步嚴(yán)重影響患者預(yù)后與生活質(zhì)量，甚至出現(xiàn)意識(shí)障礙或窒息等癥狀。本研究探討腦卒中吞咽困難患者發(fā)生誤吸的影響因素，提出對(duì)應(yīng)干預(yù)措施，為臨床提供借鑒與支持。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2018年2月—2019年11月醫(yī)院就診的140例腦卒中吞咽困難患者為研究對(duì)象， 納入條件：在我院經(jīng)頭顱CT或MRI確診為腦卒中，且臨床癥狀符合2014年版中國急性缺血性腦卒中診治指南中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[8]；格拉斯哥評(píng)分（GCS）均＜8分；調(diào)查研究前已合并吞咽功能障礙；資料完整；患者和家屬自愿參與本次調(diào)查。排除條件：合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、肺炎等感染性疾?。淮嬖趪?yán)重消化系統(tǒng)疾??；對(duì)研究過程藥物存在過敏或伴鼻飼管置入禁忌證；發(fā)生死亡或其他原因中途退出研究。將發(fā)生誤吸的60例患者作為病例組，未發(fā)生誤吸的80例患者作為對(duì)照組。誤吸組中男33例， 女27例； 年齡54～75歲，平均 60.94±5.72 歲;發(fā)生大面積腦梗死31例，發(fā)生腦出血18例，其他11例；留置鼻飼管時(shí)間≥20 d 39例，＜20 d 21例。對(duì)照組中男45例， 女35例；年齡52～74歲，平均 59.27±4.98歲;發(fā)生大面積腦梗死40例，發(fā)生腦出血24例，其他16例；留置鼻飼管時(shí)間≥20 d 58例，＜20 d 22例。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 基本資料 調(diào)查收集符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者的年齡、合并基礎(chǔ)疾病、是否腦干及小腦病變、吞咽障礙評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)長、進(jìn)食體位依從性、是否使用鼻胃管、食物稠度級(jí)別、及時(shí)排痰、疾病認(rèn)知度等。

1.2.2 誤吸的評(píng)價(jià) 選擇日本洼田俊夫的飲水測(cè)試方法[9]，患者飲30 ml溫開水，觀察記錄飲水全程指標(biāo)，評(píng)分分級(jí)為1～5分，依次代表優(yōu)（一飲而盡，無嗆咳）、良（分2次以上飲盡，無嗆咳）、中（一飲而盡，有嗆咳）、尚可（2次以上飲盡，有嗆咳）、差（嗆咳多次，無法飲盡水），其中≥3分納入誤吸組，1～2分納入無誤吸組。

1.2.3 吞咽功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[10]采取吞咽功能評(píng)估量表 (SSA)對(duì)患者吞咽困難程度進(jìn)行評(píng)級(jí)，主要內(nèi)容包括：意識(shí)狀態(tài)、軟腭運(yùn)動(dòng)、頭和軀干活動(dòng)度、面部肌肉控制、呼吸模式、咽喉反射、咳嗽反射、吞咽時(shí)間等，評(píng)分范圍1～46分，將其分為Ⅰ級(jí)高風(fēng)險(xiǎn)（35～46分）、Ⅱ級(jí)中度風(fēng)險(xiǎn)（24～34分）、Ⅲ級(jí)低風(fēng)險(xiǎn)（1～23分），評(píng)分越高表明吞咽功能越差。

1.2.4 進(jìn)食體位依從性評(píng)估[11]采用進(jìn)食體位執(zhí)行表，主要內(nèi)容包括：進(jìn)食時(shí)抬高床頭＜30°、30°～45°情況。詳細(xì)記錄護(hù)士或家屬進(jìn)食體位情況，判斷以90%以上進(jìn)食體位＞30°為依從性好。

1.2.5 疾病認(rèn)知度 參考美國社區(qū)腦卒中預(yù)警癥狀和危險(xiǎn)因素知曉率調(diào)查研究及22個(gè)國家腦卒中危險(xiǎn)因素研究[12]，設(shè)計(jì)腦卒中吞咽困難放置知識(shí)知曉率調(diào)查問卷，對(duì)患者疾病認(rèn)知度進(jìn)行評(píng)估。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，單因素分析計(jì)數(shù)資料組間構(gòu)成比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸模型。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦卒中吞咽困難患者發(fā)生誤吸的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，是否腦干及小腦病變、吞咽障礙評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)長、進(jìn)食體位依從性、是否使用鼻胃管、及時(shí)排痰、疾病認(rèn)知度，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 腦卒中吞咽困難患者發(fā)生誤吸的多因素Logistic回歸分析

在影響誤吸發(fā)生的8項(xiàng)單因素中，經(jīng)多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，腦干及小腦病變（OR=4.689），吞咽障礙評(píng)分＞24分（OR=3.883），機(jī)械通氣時(shí)長≥7d（OR=2.954），低進(jìn)食體位依從性（OR=3.143），鼻胃管應(yīng)用（OR=3.427）是增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表2。

3 討論

3.1 腦卒中吞咽困難患者發(fā)生誤吸影響因素

吞咽障礙是腦卒中患者常見并發(fā)癥之一，急性期腦卒中發(fā)病3 d內(nèi)出現(xiàn)吞咽障礙率約為50%～70%，進(jìn)而發(fā)生營養(yǎng)不良、誤吸風(fēng)險(xiǎn)，增加吸入性肺炎、窒息率[13]。本研究顯示，年齡≥65歲、腦干及小腦病變、吞咽障礙評(píng)分＞24分、機(jī)械通氣時(shí)長≥7 d、低進(jìn)食體位依從性、鼻胃管應(yīng)用等是患者發(fā)生誤吸的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，分析如下：

（1）年齡≥65歲、合并基礎(chǔ)疾病多等是腦卒中吞咽困難的高發(fā)群體：由于老年患者食管括約肌松弛、咽喉部感知退化、咳嗽及吞咽反射減弱，加上身體機(jī)能退化、持續(xù)臥床、胃腸道蠕動(dòng)減慢，致使胃內(nèi)食物滯留，增加誤吸或反流風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)老年患者多并發(fā)假性球麻醉、心血管疾病、意識(shí)障礙等需接受諸多治療手段，如：肌松劑、鎮(zhèn)靜劑高頻使用、長期機(jī)械通氣，這也易導(dǎo)致誤吸。

（2）腦干及小腦病變?yōu)檎`吸獨(dú)立危險(xiǎn)因素：原因在于腦干延髓內(nèi)存在咳嗽反射中樞，腦干或小腦病變會(huì)導(dǎo)致咳嗽反射中樞受損、造成反射障礙，而咳嗽反射利于排出呼吸道病理學(xué)分泌物與異物，所以咳嗽反射減弱或障礙極易誘發(fā)誤吸，這與李鑫等[14]研究認(rèn)為腦干及小腦病變是吸入性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素一致。

表1 腦卒中吞咽困難患者發(fā)生誤吸的單因素分析

表2 腦卒中吞咽困難患者發(fā)生誤吸的多因素Logistic回歸分析

（3）吞咽障礙評(píng)分＞24分易發(fā)生吞咽障礙：評(píng)分＞24分說明處于高風(fēng)險(xiǎn)吞咽困難，延髓吞咽中樞損傷嚴(yán)重，患者出現(xiàn)隨意性舌運(yùn)動(dòng)時(shí)間延遲、吞咽肌肉運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性低等現(xiàn)象，攝食甚至唾液誤咽發(fā)生率提高，誤吸風(fēng)險(xiǎn)顯著提高。

（4）機(jī)械通氣時(shí)長≥7 d：機(jī)械通氣尤其是氣管切開等操作會(huì)損害正常氣道生理狀態(tài)，引發(fā)誤吸[15]，本研究也認(rèn)為長期機(jī)械通氣不僅不同程度損害喉環(huán)狀括約肌，破壞正常收縮與擴(kuò)張，還與意識(shí)狀態(tài)密切相關(guān)，機(jī)械通氣時(shí)長≥7 d患者意識(shí)水平降低，胃腸功能退化、腹脹、胃內(nèi)容物潴留量大，食管上部括約肌群受異常壓迫，以上現(xiàn)象均增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)，此外，長期機(jī)械通氣者咀嚼及吞咽感下降、心理焦慮、抑郁、恐懼加重，也會(huì)誘發(fā)誤吸，影響康復(fù)進(jìn)程。

（5）進(jìn)食體位依從性低影響誤吸：一部分源于患者自身長期臥床，需常翻身與體位變換，當(dāng)咽部抬高不夠、食管入口處抗張差，環(huán)狀咽肌無法松弛，會(huì)造成食物留滯咽部，易因胃內(nèi)容物反流而發(fā)生誤吸，另外，醫(yī)護(hù)人員有關(guān)進(jìn)食體位重要性宣教不足，患者因無法獨(dú)立調(diào)整體位，加上陪護(hù)執(zhí)行力低、監(jiān)督不足，無法確?；颊咦畲笙薅韧萄剩矔?huì)降低進(jìn)食體位依從性，增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)。

（6）鼻胃管應(yīng)用是患者發(fā)生誤吸獨(dú)立危險(xiǎn)因素：盡管鼻胃管、鼻腸管均會(huì)降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)，但鼻胃管放置于胃內(nèi)不同于，自空腸起送入營養(yǎng)液的鼻腸管，顯著增加因胃動(dòng)力不足導(dǎo)致的胃潴留，以及返流、誤吸、嗆咳等并發(fā)癥情況，此外，臨床研究顯示，部分鼻胃管患者更易發(fā)生胃腸道功能紊亂、胃排空延遲、胃部痙攣等現(xiàn)象，營養(yǎng)液更易在胃內(nèi)潴留，也會(huì)引發(fā)嘔吐或誤吸。

3.2 腦卒中吞咽困難患者發(fā)生誤吸護(hù)理

為減少誤吸情況發(fā)生，醫(yī)護(hù)人員規(guī)范化管理患者鼻飼管，掌握腦卒中吞咽困難發(fā)生誤吸危險(xiǎn)因素，針對(duì)上述獨(dú)立影響因素，切斷誤吸途徑、減少誤吸及相關(guān)并發(fā)癥，提出護(hù)理對(duì)策如下：①體位護(hù)理。臨床普遍認(rèn)為，可持續(xù)性營養(yǎng)液輸注患者最宜取半臥位，抬高床頭30°～45°，偏癱患者稍向健側(cè)偏斜，進(jìn)食時(shí)可協(xié)助頭部前屈并向麻痹側(cè)轉(zhuǎn)，預(yù)防頭部過低引發(fā)食物或口腔分泌物逆流，導(dǎo)致誤吸，還可規(guī)避胃部壓迫膈肌和肝臟組織，促進(jìn)腦血液循環(huán)與肝頸靜脈回流[16]。②進(jìn)食護(hù)理。實(shí)際臨床中，護(hù)理人員應(yīng)遵醫(yī)囑評(píng)估食物稠度級(jí)別，根據(jù)不同吞咽能力，制定黏性半流質(zhì)、半固體、濃稠流食的精細(xì)個(gè)性化飲食方案，并配合安全進(jìn)食的體位、一口量、速度、技巧，進(jìn)食過程可設(shè)計(jì)人文關(guān)懷以提升心理支持，同時(shí)密切關(guān)注胃殘余量 (GRV)情況，GRV＞100 ml時(shí)減緩營養(yǎng)液的輸注速度[17]。進(jìn)食后加強(qiáng)口腔護(hù)理，溫水漱口、清除殘?jiān)?，降低牙周疾病發(fā)生率。③呼吸道護(hù)理。指導(dǎo)有效咳嗽咳痰、協(xié)助翻身拍背，盡早清除氣道吸入物及分泌物，對(duì)氣管切開、機(jī)械通氣患者，在合理氣囊壓力范圍內(nèi)，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)頻率，嚴(yán)密觀察氣道癥狀、血氧飽和度，注意聽取肺部呼吸音，若出現(xiàn)顯性誤吸，及時(shí)取半臥體位，清除氣管內(nèi)食物、阻止氣道阻塞。選擇材質(zhì)柔軟、彈性好的硅膠胃管，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用防誤吸型胃管[18]。④吞咽功能訓(xùn)練。預(yù)評(píng)估患者吞咽功能，為不同患者分別制定唇部練習(xí)，下頜、面部及頰部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，舌、軟腭力量及控制，聲帶閉合，喉上抬練習(xí)，舌制動(dòng)吞咽練習(xí)，等長/等張吞咽訓(xùn)練，及呼吸訓(xùn)練，加強(qiáng)各部位運(yùn)動(dòng)調(diào)控、力量與協(xié)調(diào)能力，并通過刺激訓(xùn)練、呼吸道保護(hù)法等促進(jìn)提升吞咽功能。

綜上所述，本研究顯示：年齡≥65歲，腦干及小腦病變，吞咽障礙評(píng)分＞24分，機(jī)械通氣時(shí)長≥7 d，低進(jìn)食體位依從性，鼻胃管應(yīng)用的患者更易發(fā)生誤吸，臨床工作中針對(duì)上述獨(dú)立高危因素應(yīng)通過合理體位、進(jìn)食、呼吸道護(hù)理，加強(qiáng)吞咽功能訓(xùn)練，減少誤吸發(fā)生率。