張金鳳 趙愛霞 梁贏 么榮榮

腦卒中是臨床常見的神經(jīng)內(nèi)科腦血管疾病，致畸、致殘率高[1]。腦卒中后吞咽困難發(fā)生率為51%～78%，多數(shù)患者1周內(nèi)吞咽困難逐漸恢復(fù)正常[2-3]，但11%～13%患者仍會出現(xiàn)約6個月的恢復(fù)期[4]。此外，世界衛(wèi)生組織 (WHO)指出[5]，高齡腦卒中吞咽困難患者發(fā)生誤吸風險遠超50%，誤吸時間發(fā)生后食物無法正常到達胃腸，導(dǎo)致營養(yǎng)不良[6-7]，若處理不當，則進一步嚴重影響患者預(yù)后與生活質(zhì)量，甚至出現(xiàn)意識障礙或窒息等癥狀。本研究探討腦卒中吞咽困難患者發(fā)生誤吸的影響因素，提出對應(yīng)干預(yù)措施，為臨床提供借鑒與支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2018年2月—2019年11月醫(yī)院就診的140例腦卒中吞咽困難患者為研究對象， 納入條件：在我院經(jīng)頭顱CT或MRI確診為腦卒中，且臨床癥狀符合2014年版中國急性缺血性腦卒中診治指南中的相關(guān)標準[8]；格拉斯哥評分（GCS）均＜8分；調(diào)查研究前已合并吞咽功能障礙；資料完整；患者和家屬自愿參與本次調(diào)查。排除條件：合并嚴重器質(zhì)性疾病、肺炎等感染性疾?。淮嬖趪乐叵到y(tǒng)疾??；對研究過程藥物存在過敏或伴鼻飼管置入禁忌證；發(fā)生死亡或其他原因中途退出研究。將發(fā)生誤吸的60例患者作為病例組，未發(fā)生誤吸的80例患者作為對照組。誤吸組中男33例， 女27例； 年齡54～75歲，平均 60.94±5.72 歲;發(fā)生大面積腦梗死31例，發(fā)生腦出血18例，其他11例；留置鼻飼管時間≥20 d 39例，＜20 d 21例。對照組中男45例， 女35例；年齡52～74歲，平均 59.27±4.98歲;發(fā)生大面積腦梗死40例，發(fā)生腦出血24例，其他16例；留置鼻飼管時間≥20 d 58例，＜20 d 22例。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 基本資料 調(diào)查收集符合納入標準患者的年齡、合并基礎(chǔ)疾病、是否腦干及小腦病變、吞咽障礙評分、機械通氣時長、進食體位依從性、是否使用鼻胃管、食物稠度級別、及時排痰、疾病認知度等。

1.2.2 誤吸的評價 選擇日本洼田俊夫的飲水測試方法[9]，患者飲30 ml溫開水，觀察記錄飲水全程指標，評分分級為1～5分，依次代表優(yōu)（一飲而盡，無嗆咳）、良（分2次以上飲盡，無嗆咳）、中（一飲而盡，有嗆咳）、尚可（2次以上飲盡，有嗆咳）、差（嗆咳多次，無法飲盡水），其中≥3分納入誤吸組，1～2分納入無誤吸組。

1.2.3 吞咽功能評估標準[10]采取吞咽功能評估量表 (SSA)對患者吞咽困難程度進行評級，主要內(nèi)容包括：意識狀態(tài)、軟腭運動、頭和軀干活動度、面部肌肉控制、呼吸模式、咽喉反射、咳嗽反射、吞咽時間等，評分范圍1～46分，將其分為Ⅰ級高風險（35～46分）、Ⅱ級中度風險（24～34分）、Ⅲ級低風險（1～23分），評分越高表明吞咽功能越差。

1.2.4 進食體位依從性評估[11]采用進食體位執(zhí)行表，主要內(nèi)容包括：進食時抬高床頭＜30°、30°～45°情況。詳細記錄護士或家屬進食體位情況，判斷以90%以上進食體位＞30°為依從性好。

1.2.5 疾病認知度 參考美國社區(qū)腦卒中預(yù)警癥狀和危險因素知曉率調(diào)查研究及22個國家腦卒中危險因素研究[12]，設(shè)計腦卒中吞咽困難放置知識知曉率調(diào)查問卷，對患者疾病認知度進行評估。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件，單因素分析計數(shù)資料組間構(gòu)成比較采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸模型。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦卒中吞咽困難患者發(fā)生誤吸的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，是否腦干及小腦病變、吞咽障礙評分、機械通氣時長、進食體位依從性、是否使用鼻胃管、及時排痰、疾病認知度，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 腦卒中吞咽困難患者發(fā)生誤吸的多因素Logistic回歸分析

在影響誤吸發(fā)生的8項單因素中，經(jīng)多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，腦干及小腦病變（OR=4.689），吞咽障礙評分＞24分（OR=3.883），機械通氣時長≥7d（OR=2.954），低進食體位依從性（OR=3.143），鼻胃管應(yīng)用（OR=3.427）是增加誤吸風險的獨立危險因素（P＜0.05）。見表2。

3 討論

3.1 腦卒中吞咽困難患者發(fā)生誤吸影響因素

吞咽障礙是腦卒中患者常見并發(fā)癥之一，急性期腦卒中發(fā)病3 d內(nèi)出現(xiàn)吞咽障礙率約為50%～70%，進而發(fā)生營養(yǎng)不良、誤吸風險，增加吸入性肺炎、窒息率[13]。本研究顯示，年齡≥65歲、腦干及小腦病變、吞咽障礙評分＞24分、機械通氣時長≥7 d、低進食體位依從性、鼻胃管應(yīng)用等是患者發(fā)生誤吸的獨立危險因素，分析如下：

（1）年齡≥65歲、合并基礎(chǔ)疾病多等是腦卒中吞咽困難的高發(fā)群體：由于老年患者食管括約肌松弛、咽喉部感知退化、咳嗽及吞咽反射減弱，加上身體機能退化、持續(xù)臥床、胃腸道蠕動減慢，致使胃內(nèi)食物滯留，增加誤吸或反流風險，同時老年患者多并發(fā)假性球麻醉、心血管疾病、意識障礙等需接受諸多治療手段，如：肌松劑、鎮(zhèn)靜劑高頻使用、長期機械通氣，這也易導(dǎo)致誤吸。

（2）腦干及小腦病變?yōu)檎`吸獨立危險因素：原因在于腦干延髓內(nèi)存在咳嗽反射中樞，腦干或小腦病變會導(dǎo)致咳嗽反射中樞受損、造成反射障礙，而咳嗽反射利于排出呼吸道病理學(xué)分泌物與異物，所以咳嗽反射減弱或障礙極易誘發(fā)誤吸，這與李鑫等[14]研究認為腦干及小腦病變是吸入性肺炎的獨立危險因素一致。

表1 腦卒中吞咽困難患者發(fā)生誤吸的單因素分析

表2 腦卒中吞咽困難患者發(fā)生誤吸的多因素Logistic回歸分析

（3）吞咽障礙評分＞24分易發(fā)生吞咽障礙：評分＞24分說明處于高風險吞咽困難，延髓吞咽中樞損傷嚴重，患者出現(xiàn)隨意性舌運動時間延遲、吞咽肌肉運動協(xié)調(diào)性低等現(xiàn)象，攝食甚至唾液誤咽發(fā)生率提高，誤吸風險顯著提高。

（4）機械通氣時長≥7 d：機械通氣尤其是氣管切開等操作會損害正常氣道生理狀態(tài)，引發(fā)誤吸[15]，本研究也認為長期機械通氣不僅不同程度損害喉環(huán)狀括約肌，破壞正常收縮與擴張，還與意識狀態(tài)密切相關(guān)，機械通氣時長≥7 d患者意識水平降低，胃腸功能退化、腹脹、胃內(nèi)容物潴留量大，食管上部括約肌群受異常壓迫，以上現(xiàn)象均增加誤吸風險，此外，長期機械通氣者咀嚼及吞咽感下降、心理焦慮、抑郁、恐懼加重，也會誘發(fā)誤吸，影響康復(fù)進程。

（5）進食體位依從性低影響誤吸：一部分源于患者自身長期臥床，需常翻身與體位變換，當咽部抬高不夠、食管入口處抗張差，環(huán)狀咽肌無法松弛，會造成食物留滯咽部，易因胃內(nèi)容物反流而發(fā)生誤吸，另外，醫(yī)護人員有關(guān)進食體位重要性宣教不足，患者因無法獨立調(diào)整體位，加上陪護執(zhí)行力低、監(jiān)督不足，無法確?；颊咦畲笙薅韧萄剩矔档瓦M食體位依從性，增加誤吸風險。

（6）鼻胃管應(yīng)用是患者發(fā)生誤吸獨立危險因素：盡管鼻胃管、鼻腸管均會降低誤吸風險，但鼻胃管放置于胃內(nèi)不同于，自空腸起送入營養(yǎng)液的鼻腸管，顯著增加因胃動力不足導(dǎo)致的胃潴留，以及返流、誤吸、嗆咳等并發(fā)癥情況，此外，臨床研究顯示，部分鼻胃管患者更易發(fā)生胃腸道功能紊亂、胃排空延遲、胃部痙攣等現(xiàn)象，營養(yǎng)液更易在胃內(nèi)潴留，也會引發(fā)嘔吐或誤吸。

3.2 腦卒中吞咽困難患者發(fā)生誤吸護理

為減少誤吸情況發(fā)生，醫(yī)護人員規(guī)范化管理患者鼻飼管，掌握腦卒中吞咽困難發(fā)生誤吸危險因素，針對上述獨立影響因素，切斷誤吸途徑、減少誤吸及相關(guān)并發(fā)癥，提出護理對策如下：①體位護理。臨床普遍認為，可持續(xù)性營養(yǎng)液輸注患者最宜取半臥位，抬高床頭30°～45°，偏癱患者稍向健側(cè)偏斜，進食時可協(xié)助頭部前屈并向麻痹側(cè)轉(zhuǎn)，預(yù)防頭部過低引發(fā)食物或口腔分泌物逆流，導(dǎo)致誤吸，還可規(guī)避胃部壓迫膈肌和肝臟組織，促進腦血液循環(huán)與肝頸靜脈回流[16]。②進食護理。實際臨床中，護理人員應(yīng)遵醫(yī)囑評估食物稠度級別，根據(jù)不同吞咽能力，制定黏性半流質(zhì)、半固體、濃稠流食的精細個性化飲食方案，并配合安全進食的體位、一口量、速度、技巧，進食過程可設(shè)計人文關(guān)懷以提升心理支持，同時密切關(guān)注胃殘余量 (GRV)情況，GRV＞100 ml時減緩營養(yǎng)液的輸注速度[17]。進食后加強口腔護理，溫水漱口、清除殘渣，降低牙周疾病發(fā)生率。③呼吸道護理。指導(dǎo)有效咳嗽咳痰、協(xié)助翻身拍背，盡早清除氣道吸入物及分泌物，對氣管切開、機械通氣患者，在合理氣囊壓力范圍內(nèi)，加強監(jiān)測頻率，嚴密觀察氣道癥狀、血氧飽和度，注意聽取肺部呼吸音，若出現(xiàn)顯性誤吸，及時取半臥體位，清除氣管內(nèi)食物、阻止氣道阻塞。選擇材質(zhì)柔軟、彈性好的硅膠胃管，必要時遵醫(yī)囑使用防誤吸型胃管[18]。④吞咽功能訓(xùn)練。預(yù)評估患者吞咽功能，為不同患者分別制定唇部練習(xí)，下頜、面部及頰部運動訓(xùn)練，舌、軟腭力量及控制，聲帶閉合，喉上抬練習(xí)，舌制動吞咽練習(xí)，等長/等張吞咽訓(xùn)練，及呼吸訓(xùn)練，加強各部位運動調(diào)控、力量與協(xié)調(diào)能力，并通過刺激訓(xùn)練、呼吸道保護法等促進提升吞咽功能。

綜上所述，本研究顯示：年齡≥65歲，腦干及小腦病變，吞咽障礙評分＞24分，機械通氣時長≥7 d，低進食體位依從性，鼻胃管應(yīng)用的患者更易發(fā)生誤吸，臨床工作中針對上述獨立高危因素應(yīng)通過合理體位、進食、呼吸道護理，加強吞咽功能訓(xùn)練，減少誤吸發(fā)生率。