張亞芳

鼻咽癌是一種惡性腫瘤， 大部分為低分化磷癌，臨床治療多采用放療為主，在殺滅癌細胞， 預防轉(zhuǎn)移和擴散作用的同時，會不可避免放療照射到口咽、咀嚼肌群等腫瘤周圍正常組織，引起放射性損傷，患者顳頜關(guān)節(jié)、咀嚼肌群出現(xiàn)退行性變，導致肌肉萎縮、顳頜關(guān)節(jié)障礙。張口困難即放療后最常見的并發(fā)癥[1]。鼻咽癌放療患者進行張口功能鍛煉的依從性越好，張口困難癥狀越不明顯。Chen等調(diào)查110例鼻咽癌放療患者，均出現(xiàn)不同程度張口困難，而予以針對性干預措施，可顯著改善張口困難，減輕痛苦，進而提高生活質(zhì)量[2]。本研究探討鼻咽癌放療患者張口功能鍛煉依從性的影響因素，并制定針對性護理措施。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019年1—11月治療的鼻咽癌放療患者88例作為對象， 納入條件： 符合鼻咽癌臨床診斷標準，且所有患者均獲得病理學和影像學檢查確診； 放射治療2周以上者[3]； 意識清楚，語言表達無障礙，有閱讀能力及回復醫(yī)護人員問題的能力，主動配合治療及調(diào)查。排除條件： 合并其他免疫性疾病或病歷資料不全者； 對放療不耐受者； 合并凝血功能異常、精神異常者。其中男48例，女40例，年齡35～80歲，平均52.25±5.53歲。本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 調(diào)查內(nèi)容及方法

1.2.1 臨床資料 包括年齡、性別、病程、接受放療治療時間。再進行一般情況調(diào)查，包括婚姻狀況、經(jīng)濟狀況、文化程度等。

1.2.2 張口功能鍛煉依從性 依從性問卷調(diào)查是由我院放射科護士在百度文庫、知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫等各大數(shù)據(jù)庫的期刊尋找相關(guān)資料及數(shù)據(jù)，并對獲得的數(shù)據(jù)及資料進行可行性、可靠性評估。根據(jù)患者的自身情況而制定。調(diào)查問卷共包含6個項目，每個項目1～3分，1分表示不鍛煉，2分表示有時鍛煉，3分表示經(jīng)常鍛煉，總評分為0～18分，依從性分為3個等級：差（0～6分) 、中（7～12分），高（13～18分）。以評分在13分及以上為依從，＜13分為不依從。調(diào)查問卷的內(nèi)容由至少5名護理專家審核。發(fā)放調(diào)查表前先與患者溝通，讓患者了解本次調(diào)查的意義和填寫說明，采用統(tǒng)一的指導語，對重點注意事項進行詳細的講解，保證調(diào)查結(jié)果的真實性及有效性。調(diào)查效度為0.912，發(fā)放測量表68份，收回68份，有效測量表68份，有效率100%。并就普遍存在的問題開展集中討論，制定對應(yīng)的整改措施。

1.2.3 對張口鍛煉的認知度 以問卷形式評估，問卷涉及張口功能鍛煉相關(guān)知識、方法、重要性等，總分0～100分，分值≥85分為認知度較高，70 ～84分為認知度一般，＜70分為認知度較低。

1.2.4 社會支持量表 量表包括家庭（4條目）、朋友（4條目）及其他支持（4條目），共計12個條目。采用Likert 7級計分法，從“非常不支持”到“非常支持”分別賦予1～7分，總分 12～84分，分值越高表示患者的社會支持水平越高。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料構(gòu)成比較采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸模型。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 影響鼻咽癌放療患者張口鍛煉依從性的單因素分析

88例鼻咽癌放療患者張口功能鍛煉依從性得分為11.38±0.94分，處于中等水平，不依從53例，依從35例，不依從率為60.23%。單因素分析顯示：年齡大、病程＞1年、無健康指導、文化程度低、社會支持低、對鍛煉認知度低患者張口功能鍛煉依從率較差（P＜0.05）；性別、婚姻狀況因素對張口功能鍛煉依從率影響差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 影響鼻咽癌放療患者張口鍛煉依從性的單因素分析

2.2 影響鼻咽癌放療患者張口鍛煉依從性的多因素Logistic分析

以鼻咽癌放療患者張口鍛煉依從性為因變量，以年齡、病程、健康指導、文化程度、社會支持、對鍛煉認知度為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果表明：年齡、社會支持、健康指導、病程、對鍛煉的認知度均為影響鼻咽癌放療患者張口鍛煉依從性因素（P＜0.05），見表2。

表2 影響鼻咽癌放療患者張口鍛煉依從性的多因素Logistic分析

3 討論

鼻咽癌是指原發(fā)于鼻腔、咽腔的一種惡性腫瘤，也是我國一種高發(fā)的惡性腫瘤，主要臨床表現(xiàn)為鼻塞、涕中帶血、耳悶、聽力下降、復視、頭痛等。鼻咽癌發(fā)病原因和飲食、地域、EB病毒感染、遺傳、吸煙、飲酒等因素相關(guān)[4]。98%屬于低分化鱗狀細胞癌，首選的治療手段是放射治療，一般情況下經(jīng)放療后鼻咽癌的控制率較好，且5年內(nèi)的生存率也較高，但是放療時射線也會照射到患者面頸部造成顳頜關(guān)節(jié)及咀嚼肌、周圍軟組織出現(xiàn)粘連和反應(yīng)性滲出，引發(fā)局部纖維化，發(fā)生痙攣，最終造成張口困難，降低了患者的生存質(zhì)量[5-6]。

盡早開展張口功能鍛煉可緩解張口功能障礙，利于患者攝入營養(yǎng)，增強機體抵抗能力，控制病情惡化，但是由于患者對鍛煉的認知率低、不重視鍛煉，隨著病程的增長，失去治療信心，導致張口功能鍛煉的依從性差，影響了張口功能恢復效果[7-8]。本研究中，多因素Logistic分析結(jié)果表明：年齡＞60歲、社會支持評分低、對鍛煉的認知度低、病程長、無健康指導均為影響鼻咽癌放療患者張口鍛煉依從性的獨立危險因素。分析結(jié)果，隨著患者年齡的增長，出現(xiàn)消極的態(tài)度，降低鍛煉依從性，因此要給予患者心理護理，囑咐患者進行張口功能鍛煉的重要性[9]。另外就是年齡越大，接受健康教育知識能力越差。對功能鍛煉缺乏正確的認知，很難對生活中充斥著的大量信息進行有效甄別，進而干擾了患者張口功能鍛煉的遵醫(yī)行為。社會支持在鼻咽癌張口功能鍛煉中具有不可忽視的作用，它不僅能改善鼻咽癌放療患者軀體癥狀，也能改善放療患者心理狀態(tài)，使其以積極樂觀心態(tài)配合治療， 提升治愈希望，主動進行張口康復鍛煉，減少張口障礙發(fā)生率。

4 提高鼻咽癌張口功能鍛煉依從性的對策

4.1 提高患者認知

護理人員用通俗易懂的語言耐心為患者講解鍛煉方法，并親自演示如何鍛煉；建立標準化的健康教育方案，正確指導患者進行張口功能鍛煉，直到患者掌握為止；主動講解張口功能鍛煉的意義，介紹依從性好的患者鍛煉效果，增加患者的鍛煉信心；加強鍛煉監(jiān)督，囑家屬要多給予患者鼓勵，并督促患者完成鍛煉。

4.2 建立監(jiān)督機制，提高張口功能鍛煉依從性

張口功能鍛煉是一個長期、連續(xù)過程，因此鍛煉階段包括放療期間及出院后居家鍛煉。在臨床隨訪發(fā)現(xiàn)， 鼻咽癌患者出院后居家鍛煉依從性較差[10-11]。因此，創(chuàng)建微信平臺連續(xù)護理，保證患者出院后居家鍛煉的延續(xù)性：①成立微護小組：護士長1名擔任小組組長， 5名經(jīng)驗豐富的高年資護士為小組成員，均經(jīng)張口功能鍛煉的統(tǒng)一培訓合格。②創(chuàng)建微信延續(xù)護理系統(tǒng)：微護小組創(chuàng)建名為“開口樂之家”的微信群，將出院后患者拉入微信群，簡單介紹微信群的交流功能以及注意事項，醫(yī)護直接通過微信群來交流病情，同時囑患者進群后遵守群規(guī)。③定時提醒：維護小組在微信群內(nèi)定期發(fā)送功能鍛煉提醒，幫助患者能順利完成每天的鍛煉。④信息推送：每周一和周五定期通過微信公眾號推送1條與張口困難功能鍛煉有關(guān)的文字、圖片、視頻等鏈接，患者通過自己對鏈接的興趣選擇“感興趣/已閱讀”或“不感興趣/未閱讀”，專門負責信息統(tǒng)計的成員按照病人的選擇進行記錄并分析病人感興趣的內(nèi)容，在下次推送時要對內(nèi)容進行整改，如果患者連續(xù)3次不做出反饋或選擇“不感興趣/未閱讀”，就由維護小組的專門監(jiān)督成員對其進行電話隨訪監(jiān)督。⑤即時交流：患者在微信群里可以和微護小組成員以及其他病友隨時進行溝通，并且以文字、視頻以及語音等形式將自己的成功鍛煉經(jīng)驗分享在群里，微護小組內(nèi)有專門的組員對群內(nèi)信息的合法性以及安全性進行監(jiān)督。

4.3 開展同伴教育，調(diào)動患者社會支持系統(tǒng)

①放療前：邀請2名康復較好的鼻咽癌化療患者作為同伴教育者，彼此自我介紹，創(chuàng)建良好的信任關(guān)系。由同伴教育者告知患者治療過程有可能造成張口困難，因此后期要注重加強張口鍛煉，讓其知曉張口鍛煉的必要性。②放療前1周：同伴教育者要每天組織患者在休閑區(qū)按照功能鍛煉的視頻進行張口功能鍛煉，同時實時監(jiān)督指導患者。③放療期間：每天組織一次病友會，同伴教育者將自身再放療期間出現(xiàn)的心理變化、自我療法、鍛煉遇到的難題分享給病友，病友間相互傾訴，講述自己面對的壓力 ，彼此鼓勵，積極引導患者以樂觀的心態(tài)面對鼻咽癌及化療不良反應(yīng)，保持心情愉悅。組織患者在休閑區(qū)進行每天至少兩次的功能康復鍛煉，增強監(jiān)督力度[12]。對鍛煉依從較好的病患者提出表揚，增強配合度不佳病人的監(jiān)督指導；同時，讓家屬參與進來，創(chuàng)建監(jiān)督管理制度。④放療結(jié)束后：患者出院后建立健康檔案、出院規(guī)劃以及張口功能鍛煉宣教單，同伴教育者可通過微信網(wǎng)絡(luò)與患者互動，加入到患者出院后的健康教育中。告知其放療后功能康復鍛煉的重要性，并且分享出院后張口鍛煉激勵人心的故事，使患者看到康復希望，從而積極配合鍛煉[14]。

綜上所述，鼻咽癌放療患者張口功能鍛煉依從性處于中等水平，應(yīng)加強對患者實施健康教育及支持，提高患者對張口功能鍛煉的認識度及依從性。