張亞芳

鼻咽癌是一種惡性腫瘤， 大部分為低分化磷癌，臨床治療多采用放療為主，在殺滅癌細(xì)胞， 預(yù)防轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散作用的同時(shí)，會不可避免放療照射到口咽、咀嚼肌群等腫瘤周圍正常組織，引起放射性損傷，患者顳頜關(guān)節(jié)、咀嚼肌群出現(xiàn)退行性變，導(dǎo)致肌肉萎縮、顳頜關(guān)節(jié)障礙。張口困難即放療后最常見的并發(fā)癥[1]。鼻咽癌放療患者進(jìn)行張口功能鍛煉的依從性越好，張口困難癥狀越不明顯。Chen等調(diào)查110例鼻咽癌放療患者，均出現(xiàn)不同程度張口困難，而予以針對性干預(yù)措施，可顯著改善張口困難，減輕痛苦，進(jìn)而提高生活質(zhì)量[2]。本研究探討鼻咽癌放療患者張口功能鍛煉依從性的影響因素，并制定針對性護(hù)理措施。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019年1—11月治療的鼻咽癌放療患者88例作為對象， 納入條件： 符合鼻咽癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且所有患者均獲得病理學(xué)和影像學(xué)檢查確診； 放射治療2周以上者[3]； 意識清楚，語言表達(dá)無障礙，有閱讀能力及回復(fù)醫(yī)護(hù)人員問題的能力，主動(dòng)配合治療及調(diào)查。排除條件： 合并其他免疫性疾病或病歷資料不全者； 對放療不耐受者； 合并凝血功能異常、精神異常者。其中男48例，女40例，年齡35～80歲，平均52.25±5.53歲。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 調(diào)查內(nèi)容及方法

1.2.1 臨床資料 包括年齡、性別、病程、接受放療治療時(shí)間。再進(jìn)行一般情況調(diào)查，包括婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、文化程度等。

1.2.2 張口功能鍛煉依從性 依從性問卷調(diào)查是由我院放射科護(hù)士在百度文庫、知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫等各大數(shù)據(jù)庫的期刊尋找相關(guān)資料及數(shù)據(jù)，并對獲得的數(shù)據(jù)及資料進(jìn)行可行性、可靠性評估。根據(jù)患者的自身情況而制定。調(diào)查問卷共包含6個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目1～3分，1分表示不鍛煉，2分表示有時(shí)鍛煉，3分表示經(jīng)常鍛煉，總評分為0～18分，依從性分為3個(gè)等級：差（0～6分) 、中（7～12分），高（13～18分）。以評分在13分及以上為依從，＜13分為不依從。調(diào)查問卷的內(nèi)容由至少5名護(hù)理專家審核。發(fā)放調(diào)查表前先與患者溝通，讓患者了解本次調(diào)查的意義和填寫說明，采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語，對重點(diǎn)注意事項(xiàng)進(jìn)行詳細(xì)的講解，保證調(diào)查結(jié)果的真實(shí)性及有效性。調(diào)查效度為0.912，發(fā)放測量表68份，收回68份，有效測量表68份，有效率100%。并就普遍存在的問題開展集中討論，制定對應(yīng)的整改措施。

1.2.3 對張口鍛煉的認(rèn)知度 以問卷形式評估，問卷涉及張口功能鍛煉相關(guān)知識、方法、重要性等，總分0～100分，分值≥85分為認(rèn)知度較高，70 ～84分為認(rèn)知度一般，＜70分為認(rèn)知度較低。

1.2.4 社會支持量表 量表包括家庭（4條目）、朋友（4條目）及其他支持（4條目），共計(jì)12個(gè)條目。采用Likert 7級計(jì)分法，從“非常不支持”到“非常支持”分別賦予1～7分，總分 12～84分，分值越高表示患者的社會支持水平越高。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料構(gòu)成比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸模型。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響鼻咽癌放療患者張口鍛煉依從性的單因素分析

88例鼻咽癌放療患者張口功能鍛煉依從性得分為11.38±0.94分，處于中等水平，不依從53例，依從35例，不依從率為60.23%。單因素分析顯示：年齡大、病程＞1年、無健康指導(dǎo)、文化程度低、社會支持低、對鍛煉認(rèn)知度低患者張口功能鍛煉依從率較差（P＜0.05）；性別、婚姻狀況因素對張口功能鍛煉依從率影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 影響鼻咽癌放療患者張口鍛煉依從性的單因素分析

2.2 影響鼻咽癌放療患者張口鍛煉依從性的多因素Logistic分析

以鼻咽癌放療患者張口鍛煉依從性為因變量，以年齡、病程、健康指導(dǎo)、文化程度、社會支持、對鍛煉認(rèn)知度為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果表明：年齡、社會支持、健康指導(dǎo)、病程、對鍛煉的認(rèn)知度均為影響鼻咽癌放療患者張口鍛煉依從性因素（P＜0.05），見表2。

表2 影響鼻咽癌放療患者張口鍛煉依從性的多因素Logistic分析

3 討論

鼻咽癌是指原發(fā)于鼻腔、咽腔的一種惡性腫瘤，也是我國一種高發(fā)的惡性腫瘤，主要臨床表現(xiàn)為鼻塞、涕中帶血、耳悶、聽力下降、復(fù)視、頭痛等。鼻咽癌發(fā)病原因和飲食、地域、EB病毒感染、遺傳、吸煙、飲酒等因素相關(guān)[4]。98%屬于低分化鱗狀細(xì)胞癌，首選的治療手段是放射治療，一般情況下經(jīng)放療后鼻咽癌的控制率較好，且5年內(nèi)的生存率也較高，但是放療時(shí)射線也會照射到患者面頸部造成顳頜關(guān)節(jié)及咀嚼肌、周圍軟組織出現(xiàn)粘連和反應(yīng)性滲出，引發(fā)局部纖維化，發(fā)生痙攣，最終造成張口困難，降低了患者的生存質(zhì)量[5-6]。

盡早開展張口功能鍛煉可緩解張口功能障礙，利于患者攝入營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗能力，控制病情惡化，但是由于患者對鍛煉的認(rèn)知率低、不重視鍛煉，隨著病程的增長，失去治療信心，導(dǎo)致張口功能鍛煉的依從性差，影響了張口功能恢復(fù)效果[7-8]。本研究中，多因素Logistic分析結(jié)果表明：年齡＞60歲、社會支持評分低、對鍛煉的認(rèn)知度低、病程長、無健康指導(dǎo)均為影響鼻咽癌放療患者張口鍛煉依從性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析結(jié)果，隨著患者年齡的增長，出現(xiàn)消極的態(tài)度，降低鍛煉依從性，因此要給予患者心理護(hù)理，囑咐患者進(jìn)行張口功能鍛煉的重要性[9]。另外就是年齡越大，接受健康教育知識能力越差。對功能鍛煉缺乏正確的認(rèn)知，很難對生活中充斥著的大量信息進(jìn)行有效甄別，進(jìn)而干擾了患者張口功能鍛煉的遵醫(yī)行為。社會支持在鼻咽癌張口功能鍛煉中具有不可忽視的作用，它不僅能改善鼻咽癌放療患者軀體癥狀，也能改善放療患者心理狀態(tài)，使其以積極樂觀心態(tài)配合治療， 提升治愈希望，主動(dòng)進(jìn)行張口康復(fù)鍛煉，減少張口障礙發(fā)生率。

4 提高鼻咽癌張口功能鍛煉依從性的對策

4.1 提高患者認(rèn)知

護(hù)理人員用通俗易懂的語言耐心為患者講解鍛煉方法，并親自演示如何鍛煉；建立標(biāo)準(zhǔn)化的健康教育方案，正確指導(dǎo)患者進(jìn)行張口功能鍛煉，直到患者掌握為止；主動(dòng)講解張口功能鍛煉的意義，介紹依從性好的患者鍛煉效果，增加患者的鍛煉信心；加強(qiáng)鍛煉監(jiān)督，囑家屬要多給予患者鼓勵(lì)，并督促患者完成鍛煉。

4.2 建立監(jiān)督機(jī)制，提高張口功能鍛煉依從性

張口功能鍛煉是一個(gè)長期、連續(xù)過程，因此鍛煉階段包括放療期間及出院后居家鍛煉。在臨床隨訪發(fā)現(xiàn)， 鼻咽癌患者出院后居家鍛煉依從性較差[10-11]。因此，創(chuàng)建微信平臺連續(xù)護(hù)理，保證患者出院后居家鍛煉的延續(xù)性：①成立微護(hù)小組：護(hù)士長1名擔(dān)任小組組長， 5名經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資護(hù)士為小組成員，均經(jīng)張口功能鍛煉的統(tǒng)一培訓(xùn)合格。②創(chuàng)建微信延續(xù)護(hù)理系統(tǒng)：微護(hù)小組創(chuàng)建名為“開口樂之家”的微信群，將出院后患者拉入微信群，簡單介紹微信群的交流功能以及注意事項(xiàng)，醫(yī)護(hù)直接通過微信群來交流病情，同時(shí)囑患者進(jìn)群后遵守群規(guī)。③定時(shí)提醒：維護(hù)小組在微信群內(nèi)定期發(fā)送功能鍛煉提醒，幫助患者能順利完成每天的鍛煉。④信息推送：每周一和周五定期通過微信公眾號推送1條與張口困難功能鍛煉有關(guān)的文字、圖片、視頻等鏈接，患者通過自己對鏈接的興趣選擇“感興趣/已閱讀”或“不感興趣/未閱讀”，專門負(fù)責(zé)信息統(tǒng)計(jì)的成員按照病人的選擇進(jìn)行記錄并分析病人感興趣的內(nèi)容，在下次推送時(shí)要對內(nèi)容進(jìn)行整改，如果患者連續(xù)3次不做出反饋或選擇“不感興趣/未閱讀”，就由維護(hù)小組的專門監(jiān)督成員對其進(jìn)行電話隨訪監(jiān)督。⑤即時(shí)交流：患者在微信群里可以和微護(hù)小組成員以及其他病友隨時(shí)進(jìn)行溝通，并且以文字、視頻以及語音等形式將自己的成功鍛煉經(jīng)驗(yàn)分享在群里，微護(hù)小組內(nèi)有專門的組員對群內(nèi)信息的合法性以及安全性進(jìn)行監(jiān)督。

4.3 開展同伴教育，調(diào)動(dòng)患者社會支持系統(tǒng)

①放療前：邀請2名康復(fù)較好的鼻咽癌化療患者作為同伴教育者，彼此自我介紹，創(chuàng)建良好的信任關(guān)系。由同伴教育者告知患者治療過程有可能造成張口困難，因此后期要注重加強(qiáng)張口鍛煉，讓其知曉張口鍛煉的必要性。②放療前1周：同伴教育者要每天組織患者在休閑區(qū)按照功能鍛煉的視頻進(jìn)行張口功能鍛煉，同時(shí)實(shí)時(shí)監(jiān)督指導(dǎo)患者。③放療期間：每天組織一次病友會，同伴教育者將自身再放療期間出現(xiàn)的心理變化、自我療法、鍛煉遇到的難題分享給病友，病友間相互傾訴，講述自己面對的壓力 ，彼此鼓勵(lì)，積極引導(dǎo)患者以樂觀的心態(tài)面對鼻咽癌及化療不良反應(yīng)，保持心情愉悅。組織患者在休閑區(qū)進(jìn)行每天至少兩次的功能康復(fù)鍛煉，增強(qiáng)監(jiān)督力度[12]。對鍛煉依從較好的病患者提出表揚(yáng)，增強(qiáng)配合度不佳病人的監(jiān)督指導(dǎo)；同時(shí)，讓家屬參與進(jìn)來，創(chuàng)建監(jiān)督管理制度。④放療結(jié)束后：患者出院后建立健康檔案、出院規(guī)劃以及張口功能鍛煉宣教單，同伴教育者可通過微信網(wǎng)絡(luò)與患者互動(dòng)，加入到患者出院后的健康教育中。告知其放療后功能康復(fù)鍛煉的重要性，并且分享出院后張口鍛煉激勵(lì)人心的故事，使患者看到康復(fù)希望，從而積極配合鍛煉[14]。

綜上所述，鼻咽癌放療患者張口功能鍛煉依從性處于中等水平，應(yīng)加強(qiáng)對患者實(shí)施健康教育及支持，提高患者對張口功能鍛煉的認(rèn)識度及依從性。