李倩芹

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central venous catheters，PICC)是腫瘤病人化療期間給藥的主要方式[1]，是一種安全且有效的置管技術(shù)，不僅可使病人血液能夠迅速將化療藥物進行稀釋，同時可減少化療藥物對機體造成的刺激，減輕腫瘤化療病人因穿刺造成的損傷，提升臨床治療的依從性和耐受性[2]。但PICC留置時間越長其相關(guān)并發(fā)癥也日益凸顯，主要包括靜脈血栓、接觸性皮炎、導(dǎo)管阻塞、感染及導(dǎo)管脫落等[3]，影響病人治療效果和預(yù)后。有研究顯示，腫瘤病人化療期間PICC常見并發(fā)癥發(fā)生率約為17.5%，其中較常見的并發(fā)癥有導(dǎo)管性相關(guān)感染、靜脈血栓、接觸性皮炎及導(dǎo)管堵塞等[4]。PICC常見并發(fā)癥一直是臨床研究和關(guān)注的重點，了解PICC常見并發(fā)癥的影響因素，對腫瘤病人化療期間PICC治療有重要的意義[5]。有研究表明，PICC置管后病人發(fā)生化療性靜脈炎概率達57.65%，發(fā)生機械性靜脈炎概率達32.35%，其中約有40.75%的病人會因并發(fā)癥的發(fā)生而不得不提前拔管[6]。為此本研究探討腫瘤病人化療期間PICC常見并發(fā)癥的現(xiàn)狀及危險因素。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2019年9月在我院行中心靜脈置管的304例腫瘤病人為研究對象。其中年齡22～75(51.49±5.27)歲；男189例，女115例；腫瘤類型：乳腺癌59例，胃癌86例，淋巴癌61例，血液腫瘤52例，肺癌46例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理學(xué)或細胞學(xué)確診為腫瘤且在我院接受化療者；化療滿6個周期者；PICC置入和維護均在我院進行者；具有正常的思維認(rèn)知能力者；能夠獨立完成各項問卷調(diào)查者；對本研究內(nèi)容知曉且自愿參與者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有明顯的全身性感染或其他部位感染者；既往有精神類疾病史或精神發(fā)育遲滯者；臨床資料不齊者且無法隨訪者；合并有嚴(yán)重的出血性疾患或上腔靜脈綜合征者。

1.2 研究方法 采用橫斷面研究，通過查閱相關(guān)文獻[7]及咨詢相關(guān)專家，采用自制的一般調(diào)查表對病人的臨床病歷資料及人口學(xué)資料進行收集，包括腫瘤類型、過敏史、基礎(chǔ)病史(糖尿病、高血壓等)、居住地、導(dǎo)管型號、管腔數(shù)目、瓣膜類型、穿刺次數(shù)、穿刺部位、導(dǎo)管尖端位置、導(dǎo)管維護周期、穿刺靜脈、有無更換接頭及有無更換固定器等。

1.3 并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]①感染標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)臨床感染表現(xiàn)，且局部紅腫>4 mm并伴有膿性分泌物。②導(dǎo)管堵塞：滴速減慢(每分鐘<40滴)且伴隨局部疼痛。③接觸性皮炎：穿刺點周圍出現(xiàn)紅斑、丘疹、潮濕、水皰、糜爛及液體滲出，瘙癢難忍。④導(dǎo)管脫出：導(dǎo)管脫出長度5～20 cm。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，單因素分析、COX回歸分析影響腫瘤病人化療期間PICC常見并發(fā)癥的危險因素。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥情況 304例腫瘤病人化療期間發(fā)生PICC常見并發(fā)癥38例(12.50%)，其中感染9例，導(dǎo)管堵塞12例，接觸性皮炎11例，導(dǎo)管脫出6例。

2.2 單因素分析 單因素分析顯示，年齡、體質(zhì)指數(shù)、過敏史、基礎(chǔ)病史、瓣膜類型、穿刺次數(shù)、導(dǎo)管尖端位置、導(dǎo)管維護周期、有無更換接頭及有無更換固定器均為影響腫瘤病人化療期間PICC常見并發(fā)癥的相關(guān)因素(P<0.05)。詳見表1。

表1 腫瘤病人化療期間PICC常見并發(fā)癥的單因素分析 單位：例

2.3 COX回歸分析 將腫瘤病人化療期間PICCC常見并發(fā)癥作為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量進行COX回歸分析，賦值情況見表2。COX回歸分析顯示，年齡、穿刺次數(shù)、瓣膜類型及導(dǎo)管維護周期為腫瘤病人化療期間PICCC常見并發(fā)癥的主要危險因素(P<0.05)。詳見表3。

表2 變量賦值

表3 腫瘤病人化療期間PICCC常見并發(fā)癥的COX回歸分析

3 討論

本研究對304例置管病人進行調(diào)查，結(jié)果顯示PICC常見并發(fā)癥發(fā)生率12.50%(38例)，其中感染9例，導(dǎo)管堵塞12例，接觸性皮炎11例，導(dǎo)管脫出6例。與歐陽靜等[9-10]研究結(jié)果相一致。經(jīng)COX回歸分析顯示，年齡是影響腫瘤病人化療期間PICC常見并發(fā)癥的主要危險因素，與王云玲[11]研究結(jié)果相一致?？赡苁怯捎诓∪四挲g越小，其血管較細、管腔較為狹窄，導(dǎo)致血管收縮，PICC難以送入血管或穿刺過深，極易引發(fā)機械性靜脈炎[12]。反之年齡較大的病人，其自我管理能力相對較高，能夠準(zhǔn)確配合完成PICC置管，而且其血管管路較寬且全身各系統(tǒng)發(fā)育較為成熟，免疫系統(tǒng)完善[13]。因此，針對年齡較小的病人應(yīng)在置管前詳細評估病人的血管情況及心理狀況，做好心理疏導(dǎo)工作和選擇符合其個體化的血管[13]，在置管操作過程中需保持絕對無菌操作，置管后可指導(dǎo)家屬熟練掌握導(dǎo)管日常維護方法和注意事項，若發(fā)現(xiàn)異常情況，需第一時間進行處理和治療。穿刺次數(shù)是腫瘤病人化療期間PICC常見并發(fā)癥的主要危險因素，且每增加一次穿刺次數(shù)，其發(fā)生并發(fā)癥的概率增加2.252倍[14]。分析其原因可能是由于部分病人體重過大、水腫或血管紋路不清晰，護理人員需采取多次穿刺或憑借經(jīng)驗進行盲穿；同時由于病人體液不足血管塌陷干癟，彈性較差，脆性大及皮下組織疏松等原因[14]，導(dǎo)致多次穿刺發(fā)生，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。因此，應(yīng)加強對PICC?？谱o士的技能培訓(xùn)，完善相關(guān)護理操作及意識，提升?？谱o士的穿刺技術(shù)和成功率，同時可在B超的引導(dǎo)下運用塞丁格技術(shù)進行穿刺[15]。

單因素分析顯示，瓣膜類型是影響腫瘤病人化療期間PICC常見并發(fā)癥的相關(guān)因素(P<0.05)，同時也是腫瘤病人化療期間PICC常見并發(fā)癥的主要危險因素(P<0.05)[16-17]。分析其原因可能是由于末端開放式PICC導(dǎo)管并沒有瓣膜設(shè)計，置管手臂活動時極易對管內(nèi)血液流動造成反流，導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞現(xiàn)象發(fā)生[18]，而三向瓣膜式PICC導(dǎo)管能自動關(guān)閉輸液瓣膜，當(dāng)病人置管手臂活動時可根據(jù)活動方向自動關(guān)閉輸液瓣膜，防止管內(nèi)血液出現(xiàn)反流。為此，應(yīng)加強對病人PICC導(dǎo)管相關(guān)知識的健康宣教普及力度，強化病人自我管理能力及自護能力[19]，提升對導(dǎo)管管理的依從性，達到減少并發(fā)癥發(fā)生的目的。有研究表明，導(dǎo)管維護時間大于7 d的腫瘤病人，其發(fā)生并發(fā)癥的危險系數(shù)是導(dǎo)管維護時間小于7 d的2.259倍[20]?？赡苁怯捎诓∪伺c醫(yī)院距離較遠或經(jīng)濟條件受限等原因，導(dǎo)致導(dǎo)管維護周期時間較長，使導(dǎo)管敷貼黏度下降，導(dǎo)管松動且位置不固定，敷貼下細菌大量繁殖，引發(fā)皮膚局部感染[21]。因此，應(yīng)加強對帶管出院病人的健康宣教力度，詳細告知其導(dǎo)管維護的重要性和必要性，加強對PICC導(dǎo)管維護的培訓(xùn)工作。有關(guān)研究顯示，加強對導(dǎo)管維護培訓(xùn)可有效減少帶管病人PICC相關(guān)性感染的發(fā)生風(fēng)險[22]。

綜上所述，年齡、穿刺次數(shù)、瓣膜類型及導(dǎo)管維護周期均為腫瘤病人化療期間常見并發(fā)癥發(fā)生的主要危險因素，應(yīng)加強對PICC相關(guān)?？迫瞬诺呐囵B(yǎng)力度，提高置管操作水平，注重PICC圍置管期健康宣教，并給予針對性護理干預(yù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高腫瘤病人化療期間的生存質(zhì)量。