孫美玲

（中國人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院眼科，遼寧 沈陽 110042）

真菌感染性角膜炎（fungal keratitis，F(xiàn)K）多指真菌侵入角膜感染所致，該病進(jìn)展緩慢，起病初期多存在視物模糊、眼部刺激征，無特異性表現(xiàn)，與病毒性、細(xì)菌性角膜炎臨床癥狀較為相似，因此，極易出現(xiàn)漏診、誤診現(xiàn)象[1]。FK患者診治不當(dāng)將增加失明風(fēng)險，近年來受糖皮質(zhì)激素、抗生素濫用的影響，加之我國屬于農(nóng)業(yè)大國，導(dǎo)致臨床上FK患病率逐漸上升[2]。藥物療法為FK治療中常用方法，其中那他霉素滴眼液作為抗真菌制劑，抑菌、殺菌效果確切，為FK 治療中一線用藥[3]。鑒于此，本研究旨在探究那他霉素滴眼液對FK患者菌絲浸潤深度的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年6月至2019年5月本院收治的FK患者103例（103眼），男54例，女49例；年齡19～63歲，平均年齡（35.98±5.39）歲；病程 7 d～4 個月，平均病程（34.62±4.20）d；角膜接觸鏡佩戴史19 例，植物外傷史58例，角膜鐵質(zhì)異物接觸14例，病因不明12例；患者伴有不同程度畏光、流淚、眼痛及視力下降等癥狀。本研究獲得院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①FK 診斷標(biāo)準(zhǔn)，激光角膜共焦顯微鏡檢查可見菌絲，裂隙燈顯微鏡檢查角膜存在潰瘍病灶（面積≥1 mm2）、浸潤，房水渾濁，或可見前房積膿，不同程度的視力下降者；②簽署知情同意書者；③未患有角膜緣干細(xì)胞異常性眼病或青光眼者；④未合并其他感染性眼表疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)。①治療前2 d 接受過其他抗菌藥物治療者；②無法耐受那他霉素滴眼液治療者；③患有精神疾病，無法積極配合臨床診治者；④妊娠、哺乳期女性；⑤肝、腎、心功能損傷嚴(yán)重者。

1.3 方法 入選者均接受0.4%鹽酸奧布卡因（山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051411）表面麻醉，于裂隙燈顯微鏡下，使用刀片刮除病灶表面，每小時1次給予那他霉素滴眼液（華北制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20083292）治療，裂隙燈顯微鏡每天檢查1次，于治療7 d后，那他霉素滴眼液使用次數(shù)改為每天5次，連續(xù)用藥21 d；針對存在疼痛者，實施消炎止痛處理；伴有虹膜睫狀體炎者，實施阿托品散瞳。

1.4 觀察指標(biāo) ①臨床療效：依據(jù)治療后臨床檢查結(jié)果評估，其中激光角膜共焦顯微鏡檢查未見菌絲，角膜炎及前房反應(yīng)、積膿消失，視力提高≥3 行為治愈；激光角膜共焦顯微鏡檢查可見少數(shù)菌絲，角膜炎、前房積膿基本消失，視力提高1～2行為有效；經(jīng)激光角膜共焦顯微鏡檢查仍可見菌絲，潰瘍未改變或變大，視力未提高或下降為無效，總有效率=有效率+治愈率。②菌絲浸潤深度：依據(jù)激光角膜共焦顯微鏡檢查，調(diào)整鏡頭調(diào)節(jié)器以保障其前后左右緩慢移動，通過電腦顯示器同步顯示角膜各層掃描圖像，待角膜病灶部位清晰圖像選定后將記錄鈕按下，記錄角膜各層掃描圖像，存入計算機(jī)，對每張圖像通過微機(jī)NAVIS 圖像分析軟件測量、分析，經(jīng)光亮值變化，共焦顯微鏡Z-scan 曲線可區(qū)分不同組織，將角膜內(nèi)皮層、上皮層、基質(zhì)層、真菌菌絲浸潤按層次顯示，確定其與角膜內(nèi)皮層或上皮層距離，計算菌絲浸潤深度，參數(shù)設(shè)置：激光光源670 nm，分辨率1 μm，放大倍率800 倍，視野380 μm×380 μm，總掃描速度60 HM，掃描深度1 500 HM。③視力：治療前、治療21 d 后統(tǒng)計兩組視力情況。④眼部評分：治療前、治療21 d后依據(jù)病灶大小、病變深度及前房反應(yīng)等方面評估，各個方面評分均計分0、1、2、3 分，計算眼部評分總分，分?jǐn)?shù)越高表明病變越嚴(yán)重。⑤不良反應(yīng)包括刺激疼痛、異物感等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗，計量資料以“”表示，行t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 103例患者中治愈74例、有效26例、無效3例，總有效率為97.09%（100/103）。

2.2 菌絲浸潤深度、視力、眼部評分 治療后，菌絲浸潤深度、眼部評分低于治療前，視力高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 患者治療前后菌絲浸潤深度、視力、眼部評分比較（）

表1 患者治療前后菌絲浸潤深度、視力、眼部評分比較（）

眼部評分（分）4.75±1.26 1.19±0.52 26.506 0.000組別治療前（n=103）治療后（n=103）t值P值菌絲浸潤深度（μm）321.54±58.97 23.95±11.04 50.341 0.000視力0.36±0.14 0.52±0.23 6.031 0.000

2.3 不良反應(yīng) 治療期間2例患者出現(xiàn)眼部一過性刺激疼痛、異物感，其他患者均未見眼癢、眼痛及眼部紅腫現(xiàn)象，未見全身及明顯眼部并發(fā)癥。

3 討論

FK屬于常見感染性疾病，多數(shù)患者具有明確發(fā)病誘因，諸如存在植物性外傷史、激素及抗生素使用不合理等，若患者未能及時有效診治，隨著病情進(jìn)展，對患者視力影響較大，嚴(yán)重者將喪失眼球、失明，為此采取科學(xué)有效的方法以快速控制病情、改善患者預(yù)后尤為重要[4]。據(jù)報道，F(xiàn)K 致病菌主要以曲霉菌、鐮刀菌、酵母菌、念珠菌等為主，而若早期治療用藥不規(guī)范，諸如激素或抗生素使用不當(dāng)將增加臨床治療難度，其中糖皮質(zhì)激素將促使角膜免疫異常，導(dǎo)致真菌增殖后于角膜組織中擴(kuò)散，進(jìn)一步加重角膜損傷，而廣譜抗生素擾亂細(xì)菌、真菌共生，臨床應(yīng)用局限性較大[5-6]。

那他霉素滴眼液作為一種眼用抗真菌制劑，為美國食品藥品管理局唯一獲批準(zhǔn)使用藥物，對絲狀真菌敏感度較高，尤其針對鐮刀菌、曲霉菌敏感度極高，可通過結(jié)合藥物分子、真菌細(xì)胞膜中固醇部分分子，利于促使多烯固醇復(fù)合物形成，且可于細(xì)胞膜上形成微孔，調(diào)節(jié)細(xì)胞膜通透性，導(dǎo)致細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞成分衰竭，殺菌、抑菌效果確切[7]。同時那他霉素滴眼液可于眼角膜潰瘍表面附著，進(jìn)而將提升局部藥物濃度，利于促使藥物成分向角膜基質(zhì)深入，充分發(fā)揮藥效。本研究結(jié)果表明，103例患者中，治療總有效率高達(dá)97.09%，治療后，菌絲浸潤深度、眼部評分低于治療前，視力高于治療前（P＜0.05），且治療期間2例患者出現(xiàn)眼部一過性刺激疼痛、異物感，其他患者均未見眼癢、眼痛及眼部紅腫現(xiàn)象，未見全身及明顯眼部并發(fā)癥。由此可見，F(xiàn)K 患者在接受那他霉素滴眼液抗真菌治療后，病情控制效果確切，可降低菌絲檢出率及菌絲浸潤深度，改善患者眼部癥狀，提升患者視力，且不良反應(yīng)少，臨床應(yīng)用安全性較高。陽輝等[8]研究指出，F(xiàn)K 患者接受那他霉素滴眼劑治療不良反應(yīng)少且治療效果較理想，有助于改善患者視力，促進(jìn)患者病情恢復(fù)，與本研究結(jié)果較相似。但本研究納入樣本量少且未進(jìn)行長時間隨訪觀察，尚需通過后續(xù)研究以進(jìn)一步明確他霉素滴眼液用于FK治療中應(yīng)用價值，以為臨床治療方案的選取提供指導(dǎo)。

綜上所述，F(xiàn)K患者接受那他霉素滴眼液治療安全性、有效性較高，利于改善患者眼部癥狀，降低菌絲浸潤深度，提升患者視力。