唐仕芳，薛瑩，朱戀，金小林，馬娟，

（1.重慶北部寬仁醫(yī)院兒科，重慶 401121；2.陸軍特色醫(yī)學(xué)中心兒科，重慶 400042；3.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院（捷爾醫(yī)院），重慶 401120）

我國(guó)早產(chǎn)兒發(fā)病率較高，約為5%～10%，早產(chǎn)兒各個(gè)臟器發(fā)育不成熟，且合并癥較多、病情較重，所以治療時(shí)間較長(zhǎng)，臨床上需要長(zhǎng)期的靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療，經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）是一種安全有效的靜脈通道，可以安全地輸送高滲性、刺激性液體，且留置時(shí)間長(zhǎng)，廣泛應(yīng)用于早產(chǎn)兒[1-2]。PICC 是經(jīng)上肢貴要靜脈、肘正中靜脈。頭靜脈、肱靜脈，頸外靜脈（新生兒還可通過(guò)下肢大隱靜脈、頭部顳靜脈、耳后靜脈等）穿刺置管，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管。PICC尖端位置的識(shí)別是判斷PICC放置和應(yīng)用是否合適的關(guān)鍵。胸部X光透視是常用來(lái)確定照片位置的方法，但由于解剖位置存在個(gè)體差異，所以基于骨骼結(jié)構(gòu)為指導(dǎo)定位并不準(zhǔn)確。然而，X射線有許多缺點(diǎn)，超輻射損傷、手術(shù)所需時(shí)間以及結(jié)果解釋的不確定性[3-4]。相比之下，PICC 尖端的超聲定位是安全可靠的，為探討超聲下頭端定位技術(shù)在早產(chǎn)兒PICC 應(yīng)用中的效果，本研究回顧性分析本科近2 年P(guān)ICC置管超聲定位早產(chǎn)兒的臨床資料，所有PICC 放置后的早產(chǎn)兒即行超聲定位，如果PICC 尖端位置位于下/上竇房結(jié)，則確認(rèn)PICC 放置成功。其中43 例早產(chǎn)兒超聲定位檢查后立即行胸部X 線定位，比較超聲定位的準(zhǔn)確性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017 年8 月至2019 年6 月本院NICU住院的早產(chǎn)兒216 例，均給予PICC 置管。其中男117 例，女99例；胎齡27.8～36.3周，平均胎齡（30.5±2.8）周；出生體質(zhì)量0.98～2.55 kg，平均出生體質(zhì)量（2.01±0.54）kg?；純杭覍倬炇鹬橥鈺?。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患兒胎齡＜37 周；體表心電圖未見(jiàn)心律失常，P 波清晰可見(jiàn)，心率100～180 次/分；穿刺局部皮膚無(wú)損傷、瘢痕；患兒無(wú)發(fā)熱、肢體活動(dòng)障礙等情況。排除標(biāo)準(zhǔn)：患兒監(jiān)護(hù)人拒絕參與本研究；基礎(chǔ)心電圖背景干擾及各種原因引起的心律失常影響P波監(jiān)測(cè)的患兒；嚴(yán)重凝血功能障礙；確診復(fù)雜或嚴(yán)重性先天性心臟病。

1.3 主要儀器 選用美國(guó)美德康medcomp1.9Fr 一次性PICC導(dǎo)管包，包括21G帶鞘穿刺針、1.9Fr導(dǎo)管50 cm、管內(nèi)心電定位導(dǎo)絲和壓脈帶、紙尺。選用L6hd_18mhz 床旁超聲儀（ACUSON_S2000，18-L6HD，德國(guó)西門子）。

1.4 置管方法 采用法國(guó)美德醫(yī)用導(dǎo)管集團(tuán)的1.9Fr PICC導(dǎo)管，在整個(gè)置管過(guò)程中，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)兩組患兒的心率、心率、血壓、血氧飽和度等生命體征，嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則。

1.5 PICC定位法

1.5.1 超聲定位 皮膚穿刺成功后將導(dǎo)管推進(jìn)至測(cè)量長(zhǎng)度后使用床旁超聲儀定位。下腔靜脈（IVC）：將探頭置于劍突正中矢狀位進(jìn)行下肋掃描，探頭標(biāo)記物指向患者頭部，顯示下腔靜脈與右心房入口，尋找導(dǎo)管內(nèi)等號(hào)樣影像結(jié)構(gòu)，見(jiàn)圖1。上腔靜脈（SVC）：探頭置于胸骨，正中矢狀切面通過(guò)將探頭標(biāo)記物向上指來(lái)實(shí)現(xiàn)，顯示可見(jiàn)主動(dòng)脈短軸或斜短軸，最大、最清晰的部分是通過(guò)逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)探頭20°獲得。通過(guò)橫向移動(dòng)探頭或輕微傾斜探頭，可以清楚地顯示出右心室入口，通過(guò)超聲掃描可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)探頭的位置，最佳位置是竇房結(jié)。超聲下注射0.9%氯化鈉溶液或其他液體可進(jìn)一步確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置，觀察到液體迅速流出導(dǎo)管尖端，通過(guò)測(cè)量導(dǎo)管尖端和右心房入口之間的距離來(lái)確定導(dǎo)管的正確位置，見(jiàn)圖2。

圖1 下腔靜脈置管術(shù)Figure 1 Inferior vena cava catheterization

圖2 上腔靜脈置管Figure 2 Superior vena cava catheterization

1.5.2 胸片X光定位 其中43例早產(chǎn)兒超聲定位檢查后立即行胸部X線定位，比較超聲定位的準(zhǔn)確性。

1.6 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)導(dǎo)管置管成功率（導(dǎo)管尖端的最佳位置距離右心房0.5～0.8 cm）和PICC 置管后的并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)其中43例早產(chǎn)兒超聲定位檢查后立即行胸部X線定位，比較超聲定位的準(zhǔn)確性，鑒別PICC尖部定位的敏感性和特異性。如果超聲上未識(shí)別的PICC 位置被認(rèn)為定位不當(dāng)，則通過(guò)統(tǒng)計(jì)超聲和胸部X片定位準(zhǔn)確和定位不當(dāng)?shù)睦龜?shù)，綜合計(jì)算超聲定位的敏感性和特異性。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以“”表示，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，分別行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)表述，采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 置管成功率 導(dǎo)管尖端的最佳位置距離右心房0.5～0.8 cm。216 例患者中，首次置管成功200 例（92.6%）。過(guò)深進(jìn)入右心房6例，過(guò)淺6例，定位不良4例。通過(guò)調(diào)整患者體位獲得最佳體位。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率 發(fā)生并發(fā)癥14例（6.5%），上肢及胸壁水腫2 例，導(dǎo)管尖端血栓2 例，靜脈炎7 例，導(dǎo)管相關(guān)血流感染3例（拔除導(dǎo)管后體溫可恢復(fù)正常）。

2.3 超聲鑒別PICC 尖端定位的敏感性和特異性 43 例患者中，5例胸部X線顯示PICC線定位不當(dāng)，且超聲檢查也均提示定位不當(dāng)。43例患兒中，38例患兒X線和超聲定位均正常。超聲對(duì)PICC針尖定位的敏感性和特異性均為100%，見(jiàn)表1。

表1 超聲檢測(cè)PICC尖端位置的敏感性和特異性Table 1 The sensitivity and specificity of ultrasound for identifying PICC tip position

3 討論

PICC 置管是新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的“生命線”，被廣泛應(yīng)用于新生兒重癥監(jiān)護(hù)室疾病治療中。置管前，需要插入導(dǎo)管的長(zhǎng)度通過(guò)估計(jì)測(cè)量體表標(biāo)記，通常從穿刺點(diǎn)開(kāi)始，沿著靜脈移動(dòng)，經(jīng)過(guò)右胸鎖關(guān)節(jié)，然后穿過(guò)右第三肋間隙。但是，這個(gè)長(zhǎng)度只是1 個(gè)估計(jì)值，不能保證PICC 的正確位置，對(duì)于新生兒而言，胎齡較小，血管狀況存在個(gè)體和解剖差異，導(dǎo)管尖端異位，置管時(shí)易發(fā)生移位現(xiàn)象，PICC的位置必須通過(guò)成像方法進(jìn)行確定，及時(shí)糾正導(dǎo)管異位尖端，降低異位率，對(duì)減少術(shù)后導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生具有重要作用。

X胸片是PICC定位的傳統(tǒng)方法，但不同閱片員可能會(huì)有不同的理解，從而影響定位。此外，X 射線照相并不是一種實(shí)時(shí)的技術(shù)，如果需要重新定位，需生成多個(gè)圖像，患兒可能要重新放置導(dǎo)管位置，不僅增加患兒的痛苦，而且會(huì)提高醫(yī)療資源的消耗和新生兒輻射暴露和感染的機(jī)會(huì)。然而超聲檢定位檢查對(duì)于新生兒是安全無(wú)輻射的。以往研究表明，即使X片顯示導(dǎo)管位置正確，也不能完全排除導(dǎo)管在心臟腔室的定位錯(cuò)誤，所以許多NICU 通過(guò)使用前后側(cè)位以提高影像學(xué)的準(zhǔn)確性，但這樣的操作無(wú)疑增加患兒輻射暴露機(jī)會(huì)[5-7]。因此，臨床醫(yī)生一直在努力尋找更好的PICC 尖端定位方法來(lái)代替X線定位方法。目前，超聲在臨床PICC定位中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，因?yàn)槌暥ㄎ槐萖胸片定位更安全、更準(zhǔn)確、更有利，可以識(shí)別X線攝像無(wú)法發(fā)現(xiàn)的定位錯(cuò)誤。超音波能夠?qū)崟r(shí)評(píng)估，便于導(dǎo)管重新定位，避免X線暴露[4，8]。本研究結(jié)果表明，PICC尖端超聲鑒別的準(zhǔn)確性和一致性，第一次放置PICC導(dǎo)管成功率為92.6%，超聲對(duì)PICC尖部位置識(shí)別的敏感性和特異性與X 胸片相比均為100.0%，與相關(guān)研究報(bào)道一致。超聲定位的另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是提供1個(gè)動(dòng)態(tài)的觀察，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，例如導(dǎo)管移位、胸腔積液、心包積液等，從而減少醫(yī)療事故的發(fā)生。

彩色多普勒超聲診斷儀配備頻率為5～9 MHz 的凸陣容積探頭。高分辨率探頭更適合于極低孕齡的新生兒，可以生成微血管的清晰圖像，肝臟作為聲窗可以避免相鄰腸道氣體的干擾，從而提高圖像質(zhì)量[9-10]?？稍趧ν幌率笭蠲?、劍突下四腔面或胸骨旁四腔面進(jìn)行掃描。超聲可以清楚地掃描到上、下腔靜脈和右心房的位置，PICC 導(dǎo)管的材料是硅膠，血管內(nèi)導(dǎo)管在超聲成像為高低高“等號(hào)樣”的影像結(jié)構(gòu)，高回聲為導(dǎo)管壁，低回聲為管腔，導(dǎo)管尖端定位準(zhǔn)確，為臨床提供準(zhǔn)確的定位信息[11-12]。床邊超聲監(jiān)測(cè),具有實(shí)時(shí)性，可以發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管，異位的位置不當(dāng)或?qū)崟r(shí)修正，大大提高導(dǎo)管的成功率。超聲導(dǎo)管頭端定位技術(shù)簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、實(shí)時(shí)，是新生兒PICC頭端近床定位的首選技術(shù)[13]。

在PICC應(yīng)用和護(hù)理期間，必須密切監(jiān)測(cè)并發(fā)癥的發(fā)生，常見(jiàn)并發(fā)癥包括靜脈炎、導(dǎo)管錯(cuò)位或移位、導(dǎo)管阻塞。并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)和診斷方面，相比氣胸、胸腔積液、導(dǎo)管錯(cuò)位或移位等并發(fā)癥，超聲比X線更具優(yōu)勢(shì)，超聲能更快、準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥[14-16]。本研究并發(fā)癥發(fā)生14例（6.5%），上肢及胸壁水腫2 例，導(dǎo)管尖端血栓2 例，靜脈炎7 例，導(dǎo)管相關(guān)血液感染3例，但均在拔除導(dǎo)管后迅速恢復(fù)。在PICC置管過(guò)程中導(dǎo)管的正常尖端位置非常重要，可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，X射線定位缺乏及時(shí)性,如果發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位,必須重新調(diào)整,反復(fù)調(diào)整將會(huì)增加感染和其他并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),但床邊超聲監(jiān)測(cè)具有實(shí)時(shí)性,可發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管的位置不當(dāng)并實(shí)時(shí)修正,大大提高導(dǎo)管的成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，盡管超聲波定位仍處于早期階段，需要更多的研究和證據(jù)，但與傳統(tǒng)的X 射線定位相比，這種技術(shù)具有一定優(yōu)勢(shì)，可減少未暴露于X 射線下，避免輻射；操作方便，精度高，實(shí)時(shí)評(píng)估；可快速識(shí)別PICC 相關(guān)性并發(fā)癥。因此，床旁超聲定位技術(shù)在新生兒PICC置管中具有良好的推廣應(yīng)用價(jià)值。