李彩紅

(柘城縣中醫(yī)院,河南商丘 476200)

哮喘是一種慢性氣道疾病，主要特征為氣道出現(xiàn)慢性炎癥。該病的發(fā)病機制復雜，一般表現(xiàn)為反復發(fā)作的喘息、胸悶、氣急、咳嗽等癥狀，急性發(fā)作期時會出現(xiàn)呼吸困難和氧癥低血[1]。慢性阻塞性肺疾病是呼吸系統(tǒng)具有氣流阻塞特點的一種慢性疾病，呼吸衰竭是COPD急性加重期的常見并發(fā)癥[2]。兩種疾病均為呼吸道疾病，長時間未進行有效治療會互相轉(zhuǎn)化，發(fā)展為哮喘合并慢阻肺(asthma and chronic obstructive,ACO)，ACO易反復發(fā)作，嚴重影響患者的正常生活，故尋找有效的治療方案非常重要[3]。目前臨床主要采取糖皮質(zhì)激素、支氣管舒張劑等藥物霧化治療，但其藥效短，治療效果并不理想，且長時間使用易產(chǎn)生耐藥性及不良反應。有研究發(fā)現(xiàn)，孟魯司特鈉對ACO有顯著的治療效果，故本文主要目的是探討孟魯司特鈉聯(lián)合異丙托溴銨治療ACO老年患者的效果及其對誘導痰細胞學、SICAM-1及FeNO水平的影響。

1 對象與方法

1.1對象 選取我科2018年5月-2020年10月期間121例ACO老年患者作為研究對象，采用肺功能檢查以及胸部CT檢查等確診為ACOS，按照隨機抽樣法分成兩組。對照組60例，其中男性50例(83.33 %)，女性10例(16.67 %)；年齡66～76歲，平均年齡70.22歲；病程3～5年，平均病程3.41年；煙齡9～15年，平均煙齡12.42年。觀察組61例，其中男性51(83.61 %)例，女性10(16.39 %)例；年齡65～75歲，平均年齡70.18歲；病程3～6年，平均病程3.52年；煙齡10～15年，平均煙齡12.66年。兩組患者在性別、年齡、病程、煙齡等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2納入及排除標準 納入標準：(1)符合ACO的診斷標準[4]；(2)年齡>60歲；(3)患者及家屬同意并簽訂相關協(xié)議。排除標準：(1)合并肝腎功能嚴重受損等其他影響研究的疾病；(2)對研究所用藥物過敏者或不耐受；(3)出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥；(4)嚴重不良反應或依從性差；(5)難以正常交流。

1.3治療方法 對照組給予250 μg異丙托溴銨氣霧劑(Boehringer lngelheim,國藥準字J20130135，規(guī)格：20 μg×200撳)混合0.1 mg布地奈德吸入氣霧劑(魯南貝特制藥有限公司，國藥準字H20030987，規(guī)格：0.1 mg×200撳)進行吸入治療，2次/d，連續(xù)霧化3個月。觀察組增加孟魯司特鈉咀嚼片(杭州默沙東制藥有限公司，國藥準字H20183235，規(guī)格：5 mg×5 s)睡前口服，1次/d，1片/次，連續(xù)服藥3個月。觀察兩組患者的臨床療效、肺功能、誘導痰細胞學分類、內(nèi)皮細胞功能及FeNO水平、不良反應。

1.4觀察指標

1.4.1臨床療效 依據(jù)患者的臨床癥狀進行評價[5]，分為治愈(患者咳、痰、喘等癥狀及肺部啰音完全消失,未顯現(xiàn)伴隨癥狀和體征)、顯效(患者咳、痰、喘等癥狀及肺部啰音基本消失,但仍有部分伴隨癥狀和體征)、有效(患者咳、痰、喘等癥狀及肺部啰音減輕,伴隨癥狀和體征有一定改善)、無效(患者咳、痰、喘等癥狀及肺部啰音無改變甚至加重，伴隨癥狀和體征無明顯變化)?？傆行?治愈率+顯效率+有效率。

1.4.2肺功能 治療前后采用肺功能儀檢測所有患者第1秒用力呼氣量(FEV1)、殘總比(RV/TLC)。

1.4.3誘導痰細胞學分類 治療前后收集所有患者痰液2 mL，加入0.1 %(二硫蘇糖醇)DTT后，經(jīng)過離心分離，給予染色，在顯微鏡下觀察嗜酸性粒細胞(EOS)、中性粒細胞(NEU)、單核-巨噬細胞(MON)、淋巴細胞(LYM)百分比。

1.4.4內(nèi)皮細胞功能及FeNO水平 抽取所有患者治療前后空腹時靜脈血5 mL，經(jīng)過離心分離出血清，應用酶聯(lián)免疫吸附法測定血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、內(nèi)皮素(ET-1)、可溶性細胞間黏附分子(SICAM-1)及呼出氣一氧化氮(FeNO)水平。

1.4.5不良反應 記錄治療過程中出現(xiàn)的所有不良反應。

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療后臨床療效對比 觀察組患者治療后總有效率[93.44 %(57/61)]高于對照組[75.00 %(45/60)]，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.4416，P<0.05)。見表1。

2.2兩組患者治療前后肺功能對比 兩組患者治療后FEV1均升高，RV/TLC均降低，但觀察組患者升高、降低幅度高于對照組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者治療后臨床療效對比[n( %)]

表2 兩組患者治療前后肺功能對比

2.3兩組患者治療前后誘導痰細胞學分類對比 兩組患者治療后EOS、NEU、MON百分比均降低，LYM百分比均升高，但觀察組患者降低、升高幅度高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后誘導痰細胞學分類對比

2.4兩組患者治療前后內(nèi)皮細胞功能及FeNO水平對比 兩組患者治療VEGF、ET-1、SICAM-1、FeNO水平均降低，但觀察組患者降低幅度高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后內(nèi)皮細胞功能及FeNO水平對比

2.5兩組患者不良反應比較 治療過程中對照組患者出現(xiàn)頭暈現(xiàn)象3例，嘔吐現(xiàn)象3例，食欲不振現(xiàn)象5例；觀察組患者出現(xiàn)頭暈現(xiàn)象1例，食欲不振現(xiàn)象1例；觀察組總不良反應發(fā)生率3.28 %(2/61)，低于對照組的18.33 %(11/60)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.6652，P<0.05)。

3 討論

隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快，呼吸道疾病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。ACO是慢性阻塞性肺疾病與哮喘的兩種病的疊加，是因為呼吸系統(tǒng)的慢性病變引起的，可導致老年人呼吸能力及肺功能下降[6]。該病多發(fā)于男性，一般與吸煙、環(huán)境因素、飲食習慣等有關，主要癥狀為明顯的氣喘、胸悶、氣短等，給患者的身心健康造成了嚴重的影響[7]。由于該病發(fā)病機制比較復雜，目前臨床常使用糖皮質(zhì)激素、氣道擴張劑等藥物進行治療。這些藥物雖有一定的治療效果，但其藥效短，毒副作用較大，長時間使用機體易產(chǎn)生耐藥性，且患者多為老年人，長期使用糖皮質(zhì)激素也可能會造成機體二重感染，治療的同時可能會出現(xiàn)一些預料不到的并發(fā)癥[8]。研究證明，孟魯司特鈉對ACO有著顯著的治療效果，且其不良反應較小，能有效抑制體內(nèi)的炎性反應，改善患者的肺功能，值得使用。

本文結(jié)果顯示觀察組治療后總有效率[93.44 %(57/61)]高于對照組[75.00 %(45/60)]，說明觀察組的臨床療效優(yōu)于對照組。布地奈德是一種具有高效局部性抗炎作用的糖皮質(zhì)激素藥物，能有效抑制炎癥因子釋放和抗體合成，降低血管通透性及黏液分泌，緩解氣道痙攣，改善通氣；異丙托溴銨是一種抗膽堿藥，可以松弛支氣管平滑肌，緩解支氣管痙攣狀態(tài)，同時還具有控制黏液腺分泌和促進纖毛的作用，能夠減少痰液生成，促進痰液排出體外。兩者結(jié)合雖在一定程度上可快速有效改善ACO患者的臨床癥狀，但其具有較高不良反應，老年人難以承受，且藥效時間短，停藥后病情復發(fā)率高，療效往往不理想。孟魯司特鈉為半胱氨酸白三烯受體抑制劑，可阻斷受體與白三烯的結(jié)合，抑制氣道內(nèi)白三烯活動，改善機體炎性物質(zhì)釋放，阻礙遞質(zhì)釋放與合成，抑制患者機體炎癥反應，舒張氣道平滑肌，增加血管通透性，該藥起效快，藥效作用時間長，能夠減少糖皮質(zhì)激素的使用周期，療效顯著。

ACO發(fā)病原因是肺部結(jié)構(gòu)發(fā)生了異常改變，肺部彈力纖維受到破壞，影響了肺臟氣體交換功能，使通氣功能降低，進而導致肺氣腫，使呼吸阻塞，引發(fā)呼吸困難，導致肺功能嚴重受損。肺功能指標是反應氣流是否受限的依據(jù)，因此肺功能指標是研究中的重要指標[9]。本文結(jié)果顯示兩組患者治療后肺功能指標均有改善，但觀察組患者治療后各項肺功能指標(FEV1、RV/TLC)改善程度優(yōu)于對照組，說明觀察組患者治療效果更好。異丙托溴銨可以松弛支氣管平滑肌，緩解支氣管痙攣狀態(tài)，進而降低氣道呼吸阻力，改善患者的肺功能。修復肺部結(jié)構(gòu)損傷，降低氣道的高反應性，具有顯著的抗平喘作用，加快氣流運動，進而促使氣道恢復通氣功能，改善肺功能。藥物聯(lián)合使用能發(fā)揮協(xié)同疊加作用，顯著改善患者的肺功能。

研究發(fā)現(xiàn)ACO與體內(nèi)的免疫炎癥反應密切相關，其發(fā)病時由于氣道細胞中的炎性因子被激活而導致患者出現(xiàn)痰量變多，痰液黏稠的癥狀，故研究誘導痰細胞學分類對ACOS的治療具有重要意義[10]。EOS在人體發(fā)揮重要的免疫功能，其含量升高說明體內(nèi)炎性因子大量生成；NEU與機體遭受細菌感染有關，其含量過高說明機體感染越嚴重；MON是機體重要的免疫細胞，其含量過高說明體內(nèi)炎性介質(zhì)增多；LYM是機體免疫應答功能的重要細胞，其水平過低說明機體免疫功能下降[11]。本文研究結(jié)果顯示兩組治療后EOS、NEU、MON均降低，LYM均升高，但觀察組降低、升高幅度大于對照組，說明觀察組的治療方案效果更好。異丙托溴銨是一種抗膽堿藥，對支氣管平滑肌M受體具有較高的選擇性，可以松弛支氣管平滑肌，抑制炎性細胞的聚集黏附，控制黏液腺分泌，促進纖毛運動，進而能夠減少痰液生成，促進痰液排出體外。孟魯司特鈉阻礙炎性介質(zhì)EOS、NEU、MON的釋放與合成，抑制患者機體內(nèi)的炎癥反應，進而提高機體的免疫功能。其藥物聯(lián)合使用能夠取長補短，有效抑制炎癥反應，改善誘導痰細胞學分類指標。

研究發(fā)現(xiàn)ACO發(fā)病與血管內(nèi)皮功能及體內(nèi)的FeNO水平息息相關[12]。VEGF主要作用于血管內(nèi)皮細胞，當長期處于缺血、缺氧的狀態(tài),血液中VEGF會大量合成,其含量過高，會加重內(nèi)皮損傷；ET-1是一種縮血管物質(zhì)，其含量過高會造成血管痙攣、內(nèi)皮損傷；SICAM-1主要參與體內(nèi)的免疫反應，其水平與炎癥反應呈正相關；FeNO主要分布在肺部內(nèi)皮細胞中，是呼吸道炎癥的標志物。本文結(jié)果顯示兩組治療VEGF、ET-1、SICAM-1、FeNO水平均降低，但觀察組降低幅度大于對照組，說明觀察組的治療方案效果更好。布地奈德能有效抑制氣道炎癥反應，異丙托溴銨與之聯(lián)合使用能增強機體的免疫功能。異丙托溴銨是膽堿能受體拮抗劑，能夠阻斷乙酰膽堿，松弛支氣管平滑肌，緩解支氣管痙攣狀態(tài)，對炎性因子刺激迷走神經(jīng)反射起到有效的抑制作用，能夠修復血管內(nèi)皮損傷。孟魯司特鈉下調(diào)FeNO水平，藥物聯(lián)合使用能夠在作用機制上發(fā)揮增敏作用，顯著改善患者的血管內(nèi)皮功能，降低體內(nèi)FeNO水平。

本文出現(xiàn)的不良反應除了與患者自身特異性體制及耐藥性有關以外，與藥物的不良反應密切有關。糖皮質(zhì)激素的不良反應比較大，而孟魯司特鈉的耐受性良好，不良反應輕微，再用該藥進行治療時，能減少糖皮質(zhì)激素的使用劑量，進而有效降低不良反應的發(fā)生。本文結(jié)果顯示觀察組總不良反應發(fā)生率[3.28 %(2/61)]低于對照組[18.33 %(11/60)]，說明觀察組的治療方案更加安全可靠。

綜上所述，孟魯司特鈉聯(lián)合異丙托溴銨治療ACO老年患者效果確切，能夠通過抑制炎癥反應等的作用機制，有效改善ACO老年患者的肺功能及內(nèi)皮細胞功能，顯著降低體內(nèi)SICAM-1及FeNO水平，值得臨床使用。本文研究不足在于樣品量比較少，仍需大量的臨床試驗。