田仁元，徐 林，郭 松，黃文良，阮世強(qiáng)

(遵義市第一人民醫(yī)院骨科，貴州 遵義 563000)

跟腱由比目魚肌和腓腸肌共同組成，移行向遠(yuǎn)端止于跟骨粗隆。其中，人群中65%的跟腱還包括了跖肌腱。跖肌腱是人體最強(qiáng)壯的肌腱，但也是人體最容易斷裂的肌腱[1]。跟腱斷裂主要發(fā)在中青年人群的“周末運(yùn)動(dòng)員”中。隨著全民健身運(yùn)動(dòng)浪潮的興起，跟腱斷裂發(fā)病率逐年增加[2]。目前，跟腱斷裂的治療主要為手術(shù)和保守治療，保守治療主要適用于部分?jǐn)嗔?、活?dòng)量較少及不能耐受麻醉及手術(shù)的患者[3]；手術(shù)治療適用于對(duì)踝關(guān)節(jié)功能要求較高的人群[4]。傳統(tǒng)Krackow縫合法雖可有效對(duì)合跟腱斷端，但手術(shù)切口及創(chuàng)傷較大，可能并發(fā)切口感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響患肢術(shù)后功能恢復(fù)，而罕見對(duì)于急性跟腱斷裂經(jīng)皮腰穿針縫治療的相關(guān)報(bào)道。為進(jìn)一步探討經(jīng)皮腰穿針縫合技術(shù)治療急性跟腱斷裂的臨床效果，本研究收集了2017年1月至2019年12月住院行手術(shù)治療的急性跟腱斷裂患者68例進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2017年1月至2019年12月住院行手術(shù)治療的急性跟腱斷裂患者68例進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)2組患者的手術(shù)方式，分為觀察組36例，對(duì)照組32例。觀察組中，男33例，女3例；年齡26～55歲，平均(40.53±1.57)歲。對(duì)照組中，男30例，女2例；年齡28～56歲，平均(41.69±12.44)歲。2組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者跟腱斷裂10 d以內(nèi)；(2)斷端位于跟骨結(jié)節(jié)上方2～8 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)傷前患側(cè)踝關(guān)節(jié)功能障礙或疼痛；(2)傷前合并跟腱炎或行封閉治療；(3)開放性跟腱斷裂；(4)病理性跟腱斷裂；(5)合并其他部位骨折；(6)無完整隨訪資料；(7)合并嚴(yán)重心腦血管、肝臟、腎臟等嚴(yán)重內(nèi)科疾病。

表1 2組一般資料比較

1.2方法

1.2.1術(shù)前處理 所有患者均完善磁共振檢查，明確跟腱斷端情況，予以低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓。

1.2.2手術(shù)方法 選擇硬膜外麻醉或全身麻醉，患者取俯臥位。對(duì)照組采用Krackow縫合，以跟腱斷端為中心點(diǎn)，取后正中偏內(nèi)長(zhǎng)6～8 cm的縱型切口，顯露并清理斷端。使用PDS-Ⅱ縫線，采用Krackow縫合法，斷端使用2-0可吸收線間斷縫合跟腱膜，放置負(fù)壓引流管引流，逐層縫合關(guān)閉切口。術(shù)后可調(diào)節(jié)鉸鏈?zhǔn)讲叫醒ス潭ɑ贾沲徘?0°。觀察組采用經(jīng)皮腰穿針縫合，于跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)外側(cè)開一小口，使用腰穿針建立通道置入PDS-Ⅱ縫線，在斷端兩側(cè)切一小口腰穿針輔助下建立交差穿線通道經(jīng)斷端出線，于斷端兩側(cè)向近端再次經(jīng)腰穿針輔助下建立交差穿線通道出線，最后足跖屈位交差雙側(cè)同時(shí)打結(jié)。術(shù)后可調(diào)節(jié)鉸鏈?zhǔn)讲叫醒ス潭ɑ贾沲徘?0°，見圖1。

注：圖1A為腰穿針引導(dǎo)進(jìn)行經(jīng)皮建立通道置入PDS-Ⅱ縫線；圖1B為腰穿針引導(dǎo)跟腱近端交差縫線；圖1C為跟腱近端縫線打結(jié)；圖1D為術(shù)后切口外觀照。

1.2.3術(shù)后處理 術(shù)后無痛病房康復(fù)治療，麻醉清醒后調(diào)整為半坐位或坐位，開始進(jìn)食流質(zhì)飲食，雙下肢使用靜脈循環(huán)泵預(yù)防深靜脈血栓，術(shù)后可調(diào)節(jié)鉸鏈?zhǔn)讲叫醒ィ潭ɑ贾沲徘?0°2周，再改功能為固定2周，然后行跟腱靴加跟腱墊固定扶雙拐部分負(fù)重鍛煉，并逐漸取出跟腱墊直至完全去完跟腱墊。約術(shù)后8周開始完全負(fù)重，去除支具并行踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻、跖屈、背伸與本體感覺鍛煉。

1.2.4主要觀察指標(biāo) 記錄并比較2組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間、切口愈合情況、跟腱再斷裂率、并發(fā)癥發(fā)生率；術(shù)后6個(gè)月根據(jù)Arner-Lindholm功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)2組患者臨床療效的優(yōu)良率[5]。優(yōu)：患者行走正常，無特殊不適，提踵有力，肌力正常，跖屈角度或背伸減小低于5°，小腿圍度減小小于或等于1 cm；良：行走稍有不正常，有輕度不適感，提踵輕度無力，肌力較健側(cè)減弱，跖屈度減小5°～15°，背伸的角度減小5°～10°，小腿的圍度減小小于或等于3cm；差：患者跛行，有明顯不適，不能提踵，肌力明顯減弱，跖屈度減小大于15°，背伸的角度減小大于10°，小腿的圍度減小大于3 cm。

2 結(jié) 果

2.12組術(shù)中及術(shù)后情況比較 與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)中出血量更少，手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間更短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組術(shù)中及術(shù)后情況比較

2.22組并發(fā)癥情況比較 2組患者在切口感染、皮膚壞死、跟腱粘連發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組總并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組并發(fā)癥情況比較[n(%)]

2.32組臨床療效比較 2組患者優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 2組臨床療效比較

3 討 論

急性跟腱斷裂好發(fā)于愛運(yùn)動(dòng)的中青年，男性多于女性[6]，部分跟腱斷裂者跟部有棒擊感伴劇烈疼痛，可感覺到“啪”的一聲響，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，不能站立及行走，可伴隨小腿麻木及發(fā)脹感。主要是在踝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，過度前旋或彈跳時(shí)重心突然前移所致。因跟腱的血液供應(yīng)差，其營(yíng)養(yǎng)主要依靠跟腱的腱周組織提供。傳統(tǒng)Krackow縫合法雖可有效對(duì)合跟腱斷端，但手術(shù)切口及創(chuàng)傷較大，對(duì)跟腱血供破壞大，影響跟腱的愈合，易并發(fā)切口感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，從而影響患肢術(shù)后功能恢復(fù)[7]。與傳統(tǒng)開放手術(shù)比較，經(jīng)皮腰穿針縫合技術(shù)具有術(shù)后再斷裂概率低、并發(fā)癥發(fā)生率低、臨床療效好等優(yōu)點(diǎn)[8]。

本研究中，觀察組在術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間均短于對(duì)照組。MA等[9]發(fā)明了微創(chuàng)縫合技術(shù)治療急性跟腱斷裂，可減少術(shù)后切口并發(fā)癥。經(jīng)過長(zhǎng)期臨床實(shí)踐，經(jīng)皮腰穿針縫合為經(jīng)皮微創(chuàng)縫合法的一種改進(jìn)，已能進(jìn)一步降低術(shù)后切口感染發(fā)生率。觀察組術(shù)后臨床療效優(yōu)良率高于對(duì)照組。本研究中發(fā)生8例跟腱粘連，這可能與術(shù)后功能鍛煉有關(guān)。在急性跟腱斷裂患者的術(shù)后功能鍛煉中，手術(shù)后鎮(zhèn)痛是關(guān)鍵，需個(gè)性化優(yōu)化指導(dǎo)，提高鎮(zhèn)痛效果，早期進(jìn)行下肢肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，早期預(yù)防下肢肌肉的萎縮[10-11]。并非所有的跟腱斷裂都適用于經(jīng)皮腰穿針縫合手術(shù)治療，需根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及斷裂高度把握手術(shù)指征。

綜上所述，經(jīng)皮腰穿針縫合方法在治療急性跟腱斷裂時(shí)，出血少、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快及并發(fā)癥發(fā)生率低，有利于早期行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，可臨床推廣應(yīng)用。