汪偉 楊萌 汪仁斌 孫青 邵自強 彭丹濤

1 病例報告患者男性，62歲，因“頸部及雙上肢放射痛3個月，加重伴雙上肢力弱1個月”于2019年10月7日收住作者醫(yī)院?；颊?019年6月開始先后出現(xiàn)左上肢及右上肢脹痛，時為刀割樣，伴有肩部往上肢放射，需服用加巴噴丁等止痛藥物。2019年8月逐漸出現(xiàn)左上肢及右上肢力弱，抬舉費力，抓握尚可，此次因肢體無力癥狀進展影響日常生活就診。患者否認劇烈頭痛及嘔吐癥狀。既往史：患者于2018年5月因咳嗽就診，經(jīng)查胸部CT及氣管鏡活檢病理證實為肺鱗癌，伴肺門淋巴結轉移?；颊唛g斷化療(2018年6月至10月，紫杉醇聯(lián)合順鉑方案2次后改為依托泊苷聯(lián)合順鉑方案4次)，并間斷右肺局部放療(2018年6月、8月各1次)。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神清語利，頸屈肌力3級，余腦神經(jīng)查體未見明顯異常，雙上肢近端肌力0～1級，遠端肌力左側4-級，右側4+級，左下肢肌力近端4+級，右下肢肌力近端4級，雙下肢遠端肌力5級；雙上肢近端可見肌萎縮。四肢深淺感覺未見異常。四肢腱反射未引出。雙側病理征陰性。頸抵抗陽性，雙側Kernig征陽性。入院后完善相關化驗及檢查，感覺神經(jīng)傳導檢查示：雙側脛神經(jīng)感覺傳導未引出肯定波形；左側正中神經(jīng)、尺神經(jīng)均傳導速度正常，波幅降低80%；左側橈神經(jīng)傳導速度正常，波幅降低70%。運動神經(jīng)傳導檢查示：雙側脛神經(jīng)、左側尺神經(jīng)、橈神經(jīng)運動傳導未見明顯異常；左側正中神經(jīng)遠端運動潛伏期及傳導速度正常，波幅降低86%；雙側肌皮神經(jīng)運動潛伏期正常，左側波幅降低81%，右側波幅降低57%；雙側腋神經(jīng)運動潛伏期正常，左側波幅降低79%，右側波幅降低75%。F波測定：雙側脛神經(jīng)F波傳導速度及波幅正常；左側正中神經(jīng)F波傳導速度正常，出現(xiàn)率減低(70%)。針極肌電圖檢查：左側拇短展肌運動單位動作電位(MUAP)面積、波幅正常高限，時限延長，可見大量自發(fā)電位；雙側肱二頭肌、三角肌無力收縮，可見大量自發(fā)電位。肌電圖結果符合神經(jīng)根臂叢病變伴有感覺軸索(或神經(jīng)元)病變可能。行腰穿查腦脊液，常規(guī)示白細胞50/mm3，單核細胞比例90%；生化示蛋白0.925 g/L(正常參考值范圍0.05～0.45 g/L)。腦脊液細胞學檢查(北京協(xié)和醫(yī)院)示白細胞總數(shù) 2500/0.5 mL(正常參考范圍(200)，淋巴細胞比例90%(正常參考值范圍60%～70%)，可見大量異型細胞，考慮腫瘤可能性大，伴淋巴細胞性炎癥。血清及腦脊液副腫瘤抗體〔包括抗神經(jīng)元核抗體1型(Hu)、抗小腦浦肯野細胞抗體(Yo)、抗神經(jīng)元核抗體2型(Ri)、副腫瘤抗原Ma 2(PNMA2)、抗腦衰反應調節(jié)蛋白5(CV2)、抗神經(jīng)元突觸囊泡(amphiphysin)抗體〕及神經(jīng)節(jié)苷脂抗體均為陰性。臂叢磁共振成像(MRI)顯示雙側臂叢神經(jīng)根不均勻增粗，考慮腫瘤轉移(圖1A)；左側鎖骨上窩可見腫大淋巴結。胸椎MRI增強可見脊膜及神經(jīng)根強化(圖1B、1C)。最終臨床診斷：脊膜神經(jīng)根臂叢神經(jīng)病，肺癌轉移所致。

圖1 患者MRI表現(xiàn)：臂叢MRI示頸神經(jīng)根及臂叢神經(jīng)不均勻增粗(A圖中箭頭所示)；胸椎MRI增強示第2胸椎水平脊膜結節(jié)樣強化(B圖中箭頭所示)；胸4水平右側脊神經(jīng)根增粗、強化(C圖中箭頭所示)

2 討論腫瘤患者可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害，其病因可為遠隔效應導致免疫性周圍神經(jīng)病(亦稱“副腫瘤綜合征”)[1-2]，或因腫瘤放、化療治療導致醫(yī)源性神經(jīng)損傷[3-4]，也可因腫瘤直接轉移導致神經(jīng)病變[5]。其中，腫瘤直接轉移所致神經(jīng)病相對罕見[5]。本例患者即考慮為肺癌轉移導致神經(jīng)根臂叢神經(jīng)病患者，以上肢近端疼痛力弱起病，腱反射減低，肌電圖定位于神經(jīng)根神經(jīng)叢。作為鑒別診斷，需考慮放射誘發(fā)性臂叢神經(jīng)病[4]、神經(jīng)痛性肌萎縮、不典型慢性免疫性脫髓鞘性神經(jīng)根神經(jīng)叢神經(jīng)病(CIDP)以及腫瘤性臂叢神經(jīng)病。放射誘發(fā)臂叢神經(jīng)病為接受放療附近區(qū)域(本例僅右肺局部放療)，且其疼痛癥狀較腫瘤性臂叢神經(jīng)病患者輕微而病程中出現(xiàn)更晚；CIDP患者通常神經(jīng)痛癥狀相對較輕，其神經(jīng)傳導檢查以運動傳導速度減慢及傳導阻滯等脫髓鞘性改變?yōu)橹鳎簧窠?jīng)痛性肌萎縮為排他性診斷，其腰穿查腦脊液及影像學檢查通常無明顯異常。本例患者疼痛癥狀明顯提示神經(jīng)根刺激癥狀，先后出現(xiàn)雙側受累，隨病情進展下肢近端也受累，且出現(xiàn)腦膜刺激征陽性，需考慮腫瘤性脊膜神經(jīng)根神經(jīng)叢病。神經(jīng)影像學可見脊膜結節(jié)樣強化、頸部神經(jīng)根及叢可見多發(fā)結節(jié)樣增粗，腰穿腦脊液中出現(xiàn)異型腫瘤細胞，患者此次發(fā)病前確診肺癌且治療中，而肺癌和乳腺癌是最常導致臂叢神經(jīng)病的腫瘤[5]，且此患者臂叢MRI顯示腫瘤轉移，綜上臨床診斷肺癌轉移性脊膜神經(jīng)根神經(jīng)叢病。此外，本例患者肌電圖發(fā)現(xiàn)雙側脛神經(jīng)、左側尺神經(jīng)、橈神經(jīng)運動傳導正常而感覺波幅下降，提示感覺軸索損傷或感覺神經(jīng)元病可能[2]，此時需考慮鑒別副腫瘤性感覺神經(jīng)元病[1-2]及鉑類化療藥物相關感覺神經(jīng)病[3]及腫瘤轉移累及后根感覺神經(jīng)元可能，由于感覺性共濟失調非本例患者主要癥狀體征，且抗Hu抗體、抗Yo抗體等副腫瘤抗體陰性，因此副腫瘤病因可能相對小，考慮為腫瘤轉移或與鉑類化療藥物相關可能性大。治療方面，神經(jīng)根、臂叢轉移的腫瘤可考慮放射治療及鞘注化療方法進行治療[5]。本例患者病情進展較快，累及呼吸肌出現(xiàn)呼吸困難，其預后差，家屬要求出院姑息治療而未予進一步治療。