竺傳鈺，李曉爽

(1.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 急診監(jiān)護(hù)室,山東 濟(jì)南 250000；2.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 耳鼻咽喉科)

睡眠占據(jù)了人生的1/3時(shí)間，是人的基本生理需求[1]。護(hù)士這一職業(yè)人群擁有著特殊的執(zhí)業(yè)特征：工作時(shí)間長(zhǎng)且實(shí)行三班制、工作內(nèi)容繁雜且不容閃失、工作強(qiáng)度及節(jié)奏均遠(yuǎn)高于普通職業(yè)群體[2]。調(diào)查[3]顯示，護(hù)士睡眠質(zhì)量問題的發(fā)生率高達(dá)46.32%。正念是指對(duì)當(dāng)下的一種不評(píng)價(jià)、開放、有意向的意識(shí)狀態(tài)[4]。正念療法通過(guò)降低適應(yīng)不良，以及更具調(diào)節(jié)能力的情緒認(rèn)知模式，改善健康和幸福水平[5]。隨著近年來(lái)研究的不斷深入，正念療法在部分疾病的輔助治療中顯示出了良好的功效，主要體現(xiàn)在降低患者的疼痛感知，緩解焦慮抑郁狀態(tài)[6]，從而進(jìn)一步提高患者的心理社會(huì)適應(yīng)能力和生活質(zhì)量[7]。目前，已有部分研究將正念療法應(yīng)用于護(hù)士睡眠質(zhì)量領(lǐng)域，但大多樣本量較少，且未進(jìn)行異質(zhì)性、亞組等分析，可靠性及穩(wěn)定性不足。因此，本研究通過(guò)Meta分析評(píng)價(jià)正念療法對(duì)護(hù)士睡眠質(zhì)量的影響，以期獲得關(guān)于護(hù)士睡眠質(zhì)量管理的最新信息，進(jìn)而為臨床應(yīng)用提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、清華同方知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)(China national knowledge infrastructure,CNKI)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP database for Chinese technical periodicals,VIP)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(China Biology Medicine Disc,CBM)、PubMed、Web of Science、Embase、Medline、Cochrane Library、EBSCO、CINAHL、Clinical Trials.gov網(wǎng)站、ProQuest Dissertations &Theses A&I數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索年限從數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2020年10月。檢索策略采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行，中文檢索詞包括：“護(hù)士OR護(hù)理人員”“睡眠OR睡眠質(zhì)量OR睡眠障礙OR睡眠紊亂OR睡眠問題OR失眠”“正念OR正念療法OR正念訓(xùn)練OR正念冥想OR正念減壓OR正念認(rèn)知”；英文檢索詞包括：“Nurs*”“ Sleep OR sleep quality OR sleep disorder OR sleep disturbance OR sleep disturb OR sleep complaint OR sleep problem OR insomnia”“Mindfulness OR mindfulness meditation OR insight meditation OR mindfulness based stress reduction OR mindfulness based cognitive therapy OR MBSR”。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究設(shè)計(jì)類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。(2)研究對(duì)象：從事臨床一線護(hù)理工作；種族、國(guó)籍、性別不限。(3)干預(yù)措施：對(duì)照組采用一般護(hù)理，包括常規(guī)心理疏導(dǎo)，飲食指導(dǎo)，發(fā)放關(guān)于睡眠衛(wèi)生信息、檢查壓力跡象以及壓力管理建議的健康教育手冊(cè)等。干預(yù)組采用正念療法進(jìn)行心理干預(yù)指導(dǎo)，訓(xùn)練方法包括正式練習(xí)和非正式練習(xí)，其中正式練習(xí)包括正念呼吸、軀體掃描、靜坐冥想、葡萄干練習(xí)、瑜伽姿勢(shì)等，非正式練習(xí)包括正念飲食、正念溝通等日?；顒?dòng)。(4)結(jié)局指標(biāo)：睡眠質(zhì)量的評(píng)估采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)、愛普沃斯嗜睡量表(Epworth sleepiness scale,ESS)、失眠嚴(yán)重程度指數(shù)量表(insomnia severity index,ISI)及漢化版匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Chinese version of the Pittsburgh sleep quality index,CPSQI)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)局指標(biāo)不包括睡眠質(zhì)量評(píng)分的文獻(xiàn)；重復(fù)檢出的文獻(xiàn)；非中文、英文報(bào)道的文獻(xiàn)；無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，由2名評(píng)價(jià)員獨(dú)立完成文獻(xiàn)查找、篩選與文獻(xiàn)數(shù)據(jù)提取。資料提取內(nèi)容包括文獻(xiàn)基本信息、研究設(shè)計(jì)、干預(yù)措施、評(píng)估工具、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2名評(píng)價(jià)員按照Cochrane手冊(cè)5.1.0推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表[8]對(duì)所納入的每篇文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：隨機(jī)分配方案產(chǎn)生、隱蔽分組、對(duì)實(shí)施者和參與者使用盲法、對(duì)結(jié)果評(píng)價(jià)者使用盲法、不完整的結(jié)果數(shù)據(jù)、選擇的結(jié)果報(bào)告及其他偏倚。每個(gè)條目采用“低風(fēng)險(xiǎn)偏倚”“高風(fēng)險(xiǎn)偏倚”和“不清楚”來(lái)評(píng)價(jià)，完全滿足“低風(fēng)險(xiǎn)偏倚”為A級(jí)，提示發(fā)生偏倚的可能性低；部分滿足“低風(fēng)險(xiǎn)偏倚”為B級(jí)，提示發(fā)生偏倚的可能性為中度；均不滿足“低風(fēng)險(xiǎn)偏倚”為C級(jí)，提示發(fā)生偏倚的可能性高。

1.5 資料分析方法 使用RevMan 5.3軟件對(duì)提取完成后的資料進(jìn)行Meta分析處理。首先通過(guò)χ2檢驗(yàn)來(lái)確定各研究間是否存在異質(zhì)性，進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，通過(guò)RevMan 5.3對(duì)所納入的文獻(xiàn)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，若P≥0.1且I2≤50%，表示各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較小，選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；反之表示研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大，提示需要進(jìn)行錄入數(shù)據(jù)核對(duì)，使用亞組分析或敏感性分析尋找異質(zhì)性來(lái)源，若仍存在較大異質(zhì)性的情況，則需選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。本研究的結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)睡眠質(zhì)量評(píng)分為連續(xù)性變量，采用加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference,WMD)表示，同時(shí)用95%置信區(qū)間(CI)表示。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索共獲得文獻(xiàn)1204篇，其中英文文獻(xiàn)795篇，中文文獻(xiàn)409篇，利用Endnote軟件和人工查重，去除各數(shù)據(jù)庫(kù)中的重復(fù)文獻(xiàn)后，根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)，最終納入8篇文獻(xiàn)[9-16]，發(fā)表年限為2014-2020年。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征 納入的8篇文獻(xiàn)中，英文文獻(xiàn)4篇，中文文獻(xiàn)4篇，共計(jì)832名護(hù)士，其中1篇文獻(xiàn)[16]研究對(duì)象為夜班護(hù)士，1篇文獻(xiàn)[15]研究對(duì)象為圍絕經(jīng)期護(hù)士。納入研究基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià) 本次共有8篇文獻(xiàn)納入研究當(dāng)中，其中1篇[11]文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量等級(jí)評(píng)分為A級(jí)；7篇文獻(xiàn)[9,10,12-16]的方法學(xué)質(zhì)量等級(jí)評(píng)分為B級(jí)。5篇文獻(xiàn)[9-12,14]描述了隨機(jī)序列產(chǎn)生的具體方法，3篇文獻(xiàn)[10.11,15]描述了研究對(duì)象的丟失并注有解釋，8篇文獻(xiàn)基線資料均具有可比性。見表2。

表2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 正念療法對(duì)護(hù)士睡眠質(zhì)量的影響 在正念療法對(duì)于護(hù)士睡眠質(zhì)量影響的研究中，所納入的研究均報(bào)告了睡眠質(zhì)量得分，結(jié)果顯示：所納入的各研究之間存在輕度異質(zhì)性(P=0.15,I2=35%)，運(yùn)用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，干預(yù)組在總體睡眠質(zhì)量得分上與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，正念療法可改善護(hù)士睡眠質(zhì)量[WMD=-0.59,95%CI(-0.82,-0.35),P<0.001]，詳見圖2。

圖2 正念療法對(duì)護(hù)士睡眠質(zhì)量的影響

2.4.2 亞組分析 由于各研究間存在異質(zhì)性，故按樣本評(píng)估工具、干預(yù)措施、干預(yù)強(qiáng)度及干預(yù)時(shí)長(zhǎng)進(jìn)行亞組分析。

2.4.2.1 以評(píng)估工具為分組指標(biāo)進(jìn)行亞組分析 干預(yù)組中5項(xiàng)研究[11,13-16]的評(píng)估工具為PSQI(P=0.09,I2=50%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，干預(yù)組在睡眠質(zhì)量得分上與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，評(píng)估工具為PSQI的正念療法可改善護(hù)士睡眠質(zhì)量[WMD=-0.79,95%CI(-1.28,-0.29),P=0.002]，3項(xiàng)研究[9,10,12]的評(píng)估工具為非PSQI(P=0.76,I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，干預(yù)組在睡眠質(zhì)量得分上與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，評(píng)估工具為非PSQI的正念療法可改善護(hù)士睡眠質(zhì)量[WMD=-1.25,95%CI(-2.14,-0.36),P=0.006]，詳見圖3、4。

圖3 評(píng)估工具為PSQI的正念療法對(duì)護(hù)士睡眠質(zhì)量的影響

圖4 評(píng)估工具為非PSQI的正念療法對(duì)護(hù)士睡眠質(zhì)量的影響

2.4.2.2 以干預(yù)措施為分組指標(biāo)進(jìn)行亞組分析 干預(yù)組中4項(xiàng)研究[10-12,16]的干預(yù)措施為正式練習(xí)(P=0.06,I2=59%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，干預(yù)組在睡眠質(zhì)量得分上與對(duì)照組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)措施為正式練習(xí)的正念療法可改善護(hù)士睡眠質(zhì)量[WMD=-0.98,95%CI(-1.78,-0.18),P=0.02]。4項(xiàng)研究[9,13-15]的干預(yù)措施為正式練習(xí)聯(lián)合非正式練習(xí)(P=0.65,I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，干預(yù)組在睡眠質(zhì)量得分上與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)措施為正式練習(xí)聯(lián)合非正式練習(xí)的正念療法可改善護(hù)士睡眠質(zhì)量[WMD=-0.91,95%CI(-1.43,-0.40),P=0.0005]，詳見圖5、6。

2.4.2.3 以干預(yù)時(shí)長(zhǎng)為分組指標(biāo)進(jìn)行亞組分析 干預(yù)組中3項(xiàng)研究[11,15,16]的干預(yù)時(shí)長(zhǎng)<8周(P=0.08,I2=60%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，干預(yù)組在睡眠質(zhì)量得分上與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.08)，5項(xiàng)研究[9,10,12-14]的干預(yù)時(shí)長(zhǎng)≥8周(P=0.95,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，干預(yù)組在睡眠質(zhì)量得分上與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，≥8周的正念療法可改善護(hù)士睡眠質(zhì)量[WMD=-1.11,95%CI(-1.61,-0.60),P<0.0001]，詳見圖7、8。

圖5 干預(yù)措施為正式練習(xí)的正念療法對(duì)護(hù)士睡眠質(zhì)量的影響

圖6 干預(yù)措施為正式練習(xí)聯(lián)合非正式練習(xí)的正念療法對(duì)護(hù)士睡眠質(zhì)量的影響

圖7 干預(yù)時(shí)長(zhǎng)<8周的正念療法對(duì)護(hù)士睡眠質(zhì)量的影響

圖8 干預(yù)時(shí)長(zhǎng)≥8周的正念療法對(duì)護(hù)士睡眠質(zhì)量的影響

2.4.2.4 以干預(yù)強(qiáng)度為分組指標(biāo)進(jìn)行亞組分析 納入研究中1項(xiàng)[16]未注明訓(xùn)練強(qiáng)度，對(duì)剩余7項(xiàng)進(jìn)行亞組分析。干預(yù)組中4項(xiàng)[9-12]研究的每周訓(xùn)練時(shí)間<3 h(P=0.28,I2=21%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，干預(yù)組在睡眠質(zhì)量得分上與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，每周訓(xùn)練時(shí)間<3 h的正念療法可改善護(hù)士睡眠質(zhì)量[WMD=-0.46,95%CI(-0.73,-0.20),P=0.0005]，3項(xiàng)研究[13-15]每周的訓(xùn)練時(shí)間≥3 h(P=0.54,I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，干預(yù)組在睡眠質(zhì)量得分上與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，每周訓(xùn)練時(shí)間≥3h的正念療法可改善護(hù)士睡眠質(zhì)量[WMD=-0.87,95%CI(-1.40,-0.33),P=0.001]，詳見圖9。

圖9 不同干預(yù)強(qiáng)度的正念療法對(duì)護(hù)士睡眠質(zhì)量的影響

3 討論

3.1 正念療法可有效改善護(hù)士睡眠總體質(zhì)量 護(hù)理工作是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)與高強(qiáng)度并存的職業(yè)，同時(shí)三班輪值帶來(lái)的不規(guī)律作息時(shí)間，外加護(hù)士需要不斷提高自己的專業(yè)素養(yǎng)，面對(duì)各種定期檢查及考試等，不可避免使其睡眠質(zhì)量受到影響。護(hù)士作為臨床一線執(zhí)業(yè)群體，承擔(dān)著執(zhí)行醫(yī)院大多數(shù)工作的重任，護(hù)士的睡眠質(zhì)量水平不僅會(huì)對(duì)其身心健康產(chǎn)生影響，還會(huì)直接影響到其為患者提供的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[17]。擁有良好的睡眠，是高質(zhì)量完成臨床護(hù)理工作，降低護(hù)理安全不良事件的保障。本研究采用Meta分析評(píng)價(jià)正念療法對(duì)護(hù)士總體睡眠質(zhì)量的影響，結(jié)果顯示，正念療法可以有效改善護(hù)士睡眠質(zhì)量。Garland等[18]認(rèn)為，正念對(duì)認(rèn)知有調(diào)控作用，正念療法可以調(diào)節(jié)個(gè)體對(duì)環(huán)境和狀態(tài)的認(rèn)知，有意識(shí)地對(duì)自我想法、思維等各方面進(jìn)行識(shí)別，從而增強(qiáng)自我控制感，提高情緒調(diào)節(jié)能力，這種積極的情緒狀態(tài)對(duì)睡眠質(zhì)量的改善有著促進(jìn)作用[19]。

3.2 訓(xùn)練項(xiàng)目、時(shí)間及強(qiáng)度對(duì)干預(yù)效果的影響 本研究中，分別對(duì)不同訓(xùn)練項(xiàng)目、時(shí)間及強(qiáng)度進(jìn)行了亞組分析。其中，訓(xùn)練項(xiàng)目為正式練習(xí)的正念療法[WMD=-0.98,95%CI(-1.78,-0.18),P=0.02]對(duì)睡眠質(zhì)量的改善效果優(yōu)于訓(xùn)練項(xiàng)目為正式練習(xí)聯(lián)合非正式練習(xí)的正念療法[WMD=-0.91,95%CI(-1.43,-0.40),P=0.0005]，該結(jié)果提示，正念療法對(duì)改善睡眠質(zhì)量的作用與正念療法的實(shí)施措施具有一定相關(guān)性，更好的功效預(yù)測(cè)指標(biāo)可能是課堂的有效正式練習(xí)，而非難以追蹤保證質(zhì)量的課后非正式練習(xí)，Zou等[20]的研究也得到了類似的結(jié)果。同時(shí)，由于所納入研究的正念療法具體干預(yù)方案不完全相同，使得其間存在一定異質(zhì)性。具體干預(yù)方案的確定和整體實(shí)施步驟的把控方面，應(yīng)結(jié)合練習(xí)場(chǎng)地、現(xiàn)有資源，以及接受治療者的具體情況進(jìn)行開展，然而檢索到符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究數(shù)量有限，因此無(wú)法針對(duì)干預(yù)方案進(jìn)行更深入的比較。正念療法干預(yù)時(shí)間≥8周[WMD=-1.11,95%CI(-1.61,-0.60),P<0.0001]對(duì)睡眠質(zhì)量的改善有明顯效果；正念療法干預(yù)頻率≥3 h/周[WMD=-0.87,95%CI(-1.40,-0.33),P=0.001]對(duì)睡眠質(zhì)量的改善效果優(yōu)于干預(yù)頻率<3 h/周[WMD=-0.46,95%CI(-0.73,-0.20),P=0.0005]。該結(jié)果提示，正念療法對(duì)睡眠質(zhì)量的改善作用與正念療法的周期及強(qiáng)度具有一定相關(guān)性，與Khoury等[21]的研究結(jié)果相似。正念療法對(duì)睡眠質(zhì)量的影響需建立在適宜的課程設(shè)置基礎(chǔ)上，滿意的改善效果需要適宜的訓(xùn)練內(nèi)容及足夠課程累積的支持。雖然本研究結(jié)果顯示4～12周的正念療法均對(duì)護(hù)士睡眠質(zhì)量有積極影響，但是由于所納入研究在訓(xùn)練項(xiàng)目、時(shí)間和頻率上存在一定差異，故無(wú)法對(duì)最佳的正念療法課程設(shè)置得出結(jié)論，提示仍需要開展進(jìn)一步研究來(lái)進(jìn)行探討。

3.3 本研究的局限性 (1)本研究納入的部分研究在方法學(xué)上存在缺陷，如實(shí)施干預(yù)時(shí)很難做到研究對(duì)象、干預(yù)者的盲法，同時(shí)存在盲法報(bào)道不全的情況，這可能影響研究結(jié)論的穩(wěn)定性。(2)在所有納入研究中，結(jié)局指標(biāo)均采用自評(píng)量表式主觀評(píng)價(jià)指標(biāo)，未能采用例如睡眠質(zhì)量檢測(cè)等的客觀指標(biāo)，可能對(duì)本研究結(jié)果的可靠性產(chǎn)生影響。(3)正念療法受主觀因素影響較大，且各個(gè)研究的干預(yù)措施、具體實(shí)施方法、干預(yù)總次數(shù)等不完全相同，致使納入研究之間存在了一定異質(zhì)性。(4)由于只對(duì)公開發(fā)表的中、英文文獻(xiàn)進(jìn)行了檢索，可能存在由于未能檢索出全部文獻(xiàn)而導(dǎo)致的發(fā)表偏倚。未來(lái)可以采用多種睡眠監(jiān)測(cè)系統(tǒng)對(duì)睡眠情況進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，或采用多中心、大樣本、嚴(yán)格設(shè)計(jì)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行觀察，以提高結(jié)果的可靠性。

4 小結(jié)

本研究顯示，正念療法可以有效改善護(hù)士睡眠質(zhì)量，提示護(hù)理管理者可以通過(guò)定期組織護(hù)士接受正念療法干預(yù)等措施，提高護(hù)士的情緒調(diào)節(jié)能力，維持身心健康，改善睡眠質(zhì)量，使護(hù)士能以飽滿的精神狀態(tài)為患者提供更高質(zhì)量的優(yōu)質(zhì)護(hù)理。