伍莎，易琦峰,，肖倩，陳嘉，黃輝，孫夢(mèng)圓

(1.中南大學(xué) 湘雅護(hù)理學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410013；2.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院 護(hù)理教研室，湖南 長(zhǎng)沙 410013；3.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院 內(nèi)分泌科)

糖尿病足(diabetic foot，DF)為糖尿病下肢神經(jīng)和/或外周血管病變相關(guān)的足部組織感染、潰瘍或破壞，是糖尿病患者致死、致殘的重要原因，其高額的治療和護(hù)理費(fèi)用也給患者和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)[1-2]。DF復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較大，愈合后1、3、5年復(fù)發(fā)率分別達(dá)40%、60%和65%[3]，每20秒全球就有1例DF患者截肢[4]；我國每年DF病死率和截肢率分別為11%和22%[5]。然而85%的DF截肢是可預(yù)防的，早期識(shí)別高危足，建立有效的管理、干預(yù)機(jī)制能大幅緩解疾病管理不當(dāng)造成的惡化[6-7]。移動(dòng)健康(Mobile health，mHealth)是一種采用移動(dòng)遠(yuǎn)程保健技術(shù)為社會(huì)大眾提供公共衛(wèi)生、醫(yī)療保健和管理患者相關(guān)信息等的移動(dòng)化醫(yī)療保健服務(wù)，在DF延續(xù)護(hù)理的應(yīng)用中具有巨大發(fā)展?jié)摿8-11]。本研究對(duì)mHealth在DF延續(xù)護(hù)理中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為mHealth在我國DF延續(xù)護(hù)理領(lǐng)域中的實(shí)施提供借鑒和參考。

1 移動(dòng)健康在糖尿病足延續(xù)護(hù)理中的具體應(yīng)用

移動(dòng)健康主要通過足底溫度監(jiān)控與壓力監(jiān)測(cè)、數(shù)字成像等移動(dòng)技術(shù)實(shí)現(xiàn)對(duì)DF的遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)；通過手機(jī)應(yīng)用程序、網(wǎng)站平臺(tái)、微信、短信、電子文檔等平臺(tái)，提高DF患者自我管理能力，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程會(huì)診功能。

1.1 遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)

1.1.1 基于溫度監(jiān)控的DF潰瘍風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)程監(jiān)控 由于DF潰瘍發(fā)生與足底溫度分布有關(guān)，足潰瘍發(fā)生一周之前可能會(huì)出現(xiàn)足底溫度升高。Frykberg等[12]使用了一種基于物聯(lián)網(wǎng)概念的智能墊子，監(jiān)測(cè)和評(píng)估足潰瘍患者足部溫度的變化。該墊子采用紅外熱成像技術(shù)，通過人體發(fā)出的熱量獲取熱成像，患者只需雙足踩在墊子上20 s，服務(wù)器便可顯示其足底溫度，準(zhǔn)確預(yù)測(cè)DF潰瘍風(fēng)險(xiǎn)，足底溫度升高的患者提示其足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)高。Arts等[13]使用帶有溫度傳感器的稱重秤精確測(cè)量DF患者的足底溫度，因足底溫度不對(duì)稱能高度預(yù)警即將發(fā)生的足潰瘍，研究采取雙足溫度差異>2.2℃作為家庭足部皮溫的監(jiān)測(cè)預(yù)警指標(biāo)，患者赤足站在稱重秤熱標(biāo)尺上約25 s，即可通過顯示器讀取溫度數(shù)據(jù)，該裝置正確預(yù)測(cè)了97%的DF潰瘍，可作為家庭DF足部自我篩查工具。未來可將該技術(shù)與其他mHealth技術(shù)結(jié)合，以期更方便、及時(shí)進(jìn)行患者的足部監(jiān)測(cè)與干預(yù)。

1.1.2 基于光纖傳感器(fiber optic sensor，OFS)系統(tǒng)的足底壓力監(jiān)測(cè) 壓力是足潰瘍形成的危險(xiǎn)因素。Tavares等[14]提出一個(gè)基于OFS系統(tǒng)的無創(chuàng)電子健康架構(gòu)方案，該方案采取雙軸OFS并結(jié)合e-Health技術(shù)，OFS將兩個(gè)同軸光纖布拉格光柵(fiber bragg grating，F(xiàn)BG)元件納入矯形鞋墊，光纖受力時(shí)曲率和損耗值將發(fā)生變化，可通過光功率技術(shù)監(jiān)測(cè)患者行走過程中足底壓力和剪切力。該技術(shù)可提醒患者早期糾正行走姿勢(shì)和方式，并評(píng)估和診斷DF潰瘍。Najafi等[15]研究設(shè)計(jì)了附光纖傳感器系統(tǒng)的智能襪，由5個(gè)嵌入式傳感器的纖維編織而成，分別監(jiān)測(cè)大腳趾、第一跖骨頭、第五跖骨頭、中足和足后的足底溫度與壓力，患者穿著智能襪后，可通過光學(xué)放大器和微處理器，對(duì)每個(gè)傳感器的運(yùn)動(dòng)、溫度和壓力變化進(jìn)行監(jiān)控和存儲(chǔ)。智能襪提高了識(shí)別有潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的足底點(diǎn)的敏感性和特異性，可用于DF的常規(guī)檢查。此外，該種創(chuàng)新傳感器可幫助專家快速評(píng)價(jià)卸載鞋對(duì)于減輕患者足底壓力和剪切力的效果。未來可進(jìn)一步優(yōu)化OFS方案，在不同性別和年齡組患者個(gè)體中驗(yàn)證其功能。

1.1.3 基于數(shù)字成像技術(shù)的足部遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè) Yap等[16]研究了一種用于評(píng)估和監(jiān)測(cè)DF的標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)字圖像采集的移動(dòng)應(yīng)用程序，其Jaccard相似性指數(shù)值(Jaccard similarity index，JSI)為0.89～0.91，證明了該技術(shù)具有較高可靠性，在未來，標(biāo)準(zhǔn)化的足底照片結(jié)合先進(jìn)的計(jì)算機(jī)視覺算法，可監(jiān)測(cè)DF的足部形狀、質(zhì)地、顏色等變化。Wang等[17]開發(fā)了一個(gè)分析傷口圖像的應(yīng)用程序，能夠在圖像捕捉盒的幫助下捕捉傷口圖像，并能檢測(cè)傷口邊界和確定愈合狀態(tài)。Ploderer等[18]開發(fā)的新的手機(jī)應(yīng)用程序“My Foot Care”，通過使用手機(jī)足底照片和跟蹤功能提供的客觀DF潰瘍大小數(shù)據(jù)來監(jiān)控其進(jìn)展，被證實(shí)具有一定可行性。高光譜成像技術(shù)的發(fā)展為可穿戴設(shè)備的運(yùn)用提供更精準(zhǔn)支持，該技術(shù)可根據(jù)測(cè)量的氧合血紅蛋白和脫氧血紅蛋白水平來評(píng)估潰瘍處或附近的組織氧合，應(yīng)用于預(yù)測(cè)DF潰瘍愈合[19]。高光譜成像作為DF診斷和監(jiān)測(cè)工具的應(yīng)用仍處于起步階段，需行臨床有效性研究。 此外，高光譜成像目前是一種實(shí)驗(yàn)性且昂貴的技術(shù)，僅在臨床環(huán)境中進(jìn)行研究，在家庭環(huán)境下的應(yīng)用尚未開發(fā)。

總之，通過移動(dòng)健康設(shè)備監(jiān)測(cè)DF患者足部溫度變化，足部壓力和潰瘍傷口情況，有利于預(yù)測(cè)或減少足潰瘍發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但不同儀器間的監(jiān)測(cè)敏感性和數(shù)據(jù)測(cè)量的可重復(fù)性，還需要在未來研究中進(jìn)一步驗(yàn)證。

1.2 提高自我管理能力 DF常遷延不愈，積極的居家自我行為管理是患者院外管理亟待落實(shí)的關(guān)鍵性問題，包括控制血糖、足部日常護(hù)理、正確的鞋襪選擇、個(gè)性化鍛煉等。

1.2.1 基于網(wǎng)絡(luò)的自我管理軟件 Ferreira等[20]開發(fā)了一個(gè)基于網(wǎng)絡(luò)的DF自我管理足踝運(yùn)動(dòng)軟件，網(wǎng)頁內(nèi)容包括足部自我評(píng)估、足部護(hù)理、定制足踝運(yùn)動(dòng)以增強(qiáng)肌肉、增加運(yùn)動(dòng)范圍和改善功能三大方面，可根據(jù)患者不同情況制定個(gè)性化治療方案，該軟件基于專家和用戶的高度一致性，被認(rèn)為具有預(yù)防糖尿病多發(fā)性神經(jīng)病并發(fā)癥的潛力，應(yīng)用于DF患者自我監(jiān)測(cè)和個(gè)性化足踝鍛煉。Parmanto等[21]開發(fā)了一個(gè)移動(dòng)應(yīng)用程序，以支持DF患者的足部皮膚狀況監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理咨詢和足部自我護(hù)理，結(jié)果顯示，該軟件可提高患者的自我管理水平，同時(shí)促進(jìn)患者和醫(yī)護(hù)人員的溝通等。Kilic等[22]開發(fā)了一款具有溝通功能、遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)患者信息的手機(jī)APP，通過手機(jī)APP對(duì)患者進(jìn)行足部護(hù)理教育、隨訪及指導(dǎo)，6個(gè)月后患者知識(shí)、行為和自我效能明顯提升。

研究[9]發(fā)現(xiàn)，優(yōu)化APP的人機(jī)交互設(shè)計(jì)，如直觀易用的互動(dòng)界面、易于閱讀理解的文本和敏感識(shí)別的點(diǎn)擊區(qū)域等，可提高患者的積極性與滿意度。如何結(jié)合DF患者的個(gè)人特質(zhì)及具體情況對(duì)實(shí)施綜合性、密集的教育干預(yù)方式具有重要意義。

1.2.2 基于短信、微信的自我管理干預(yù) 短信和微信干預(yù)均因方便經(jīng)濟(jì)廣泛應(yīng)用于醫(yī)療保健領(lǐng)域。Ahmad等[23]的研究發(fā)現(xiàn)，通過手機(jī)短信提示DF患者每天進(jìn)行自身足部健康監(jiān)測(cè)與管理，內(nèi)容包括足部自我檢查、使用保濕霜等足部護(hù)理、合適鞋襪使用和適當(dāng)修剪腳趾甲等，可提高DF患者的護(hù)理知識(shí)知曉度，改善預(yù)防行為。Lazo-porras等[24]等利用短消息和語音信息形式的mHealth組件，提醒患者進(jìn)行足部護(hù)理，可有效預(yù)防DF潰瘍復(fù)發(fā)。覃雪梅等[25]基于微信平臺(tái)對(duì)DF患者進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，建立多學(xué)科管理小組，通過在微信群以文字、視頻和圖片或動(dòng)畫形式發(fā)送疾病知識(shí)內(nèi)容，醫(yī)患和病友之間加強(qiáng)互動(dòng)，6個(gè)月后明顯提高了DF患者的自我管理行為與自我效能，有助于預(yù)防糖尿病高危足。醫(yī)護(hù)人員通過微信設(shè)置的定期復(fù)查提醒功能，給予患者及時(shí)就診檢查反饋，有助于了解患者病情進(jìn)展，提高患者遵醫(yī)行為及滿意度，可作為一種延伸性醫(yī)療服務(wù)[26]。

1.3 實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程會(huì)診功能

1.3.1 基于社交網(wǎng)絡(luò)的遠(yuǎn)程會(huì)診 Facebook為醫(yī)生、護(hù)士和醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)提供了一個(gè)社交平臺(tái)，患者可借助平臺(tái)向DF患者及其照顧者分享個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和DF最新研究等方面真實(shí)有用的足部保健信息[27]。Orbita公司設(shè)計(jì)的Orbita Voice平臺(tái)，通過智能語音技術(shù)結(jié)合編程的語音智能設(shè)備，指導(dǎo)患者或其護(hù)理者每天更換敷料，并評(píng)估潰瘍前病變的足部溫度，進(jìn)行足部檢查以防潰瘍惡化，方便家庭管理DF。此外，語音設(shè)備可警示患者檢查每天運(yùn)動(dòng)目標(biāo)是否達(dá)標(biāo)或負(fù)重運(yùn)動(dòng)超過可接受活動(dòng)閾值[28]。Eva等[29]開發(fā)傳統(tǒng)語言教育性視頻對(duì)DF患者進(jìn)行足部護(hù)理知識(shí)指導(dǎo)，將種族因素整合到傳統(tǒng)語言中，以克服知識(shí)轉(zhuǎn)移過程中的溝通障礙，其視頻內(nèi)容包括觀察潰瘍前征兆、修剪腳趾甲、穿襪子和檢查鞋類等，結(jié)果表明在診斷為糖尿病并有DF風(fēng)險(xiǎn)患者中，使用DF護(hù)理教育視頻可增強(qiáng)患者對(duì)DF護(hù)理知識(shí)的了解，以及早發(fā)現(xiàn)并預(yù)防DF潰瘍風(fēng)險(xiǎn)。

1.3.2 基于電子文檔的遠(yuǎn)程會(huì)診 交互式網(wǎng)絡(luò)潰瘍記錄電子文檔為醫(yī)護(hù)人員提供了一個(gè)系統(tǒng)的工作過程，通過交互式網(wǎng)絡(luò)潰瘍記錄和移動(dòng)電話進(jìn)行遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢。Ge等[30]開發(fā)了利用采集終端、傷口描述、數(shù)據(jù)庫及相關(guān)軟件建立的傷口信息管理系統(tǒng)，Kolltveit等[31]利用基于網(wǎng)絡(luò)的交互式潰瘍記錄電子文檔使醫(yī)生和護(hù)士更系統(tǒng)地進(jìn)行傷口評(píng)估和記錄，醫(yī)護(hù)人員在足潰瘍惡化期間對(duì)患者進(jìn)行更全面的評(píng)估，有助于提供整體護(hù)理。Smith-strm等[32]在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，社區(qū)護(hù)士每周通過交互式網(wǎng)絡(luò)潰瘍記錄方式進(jìn)行遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢，每6周與醫(yī)療專家進(jìn)行咨詢和溝通，結(jié)果與每?jī)芍艿介T診進(jìn)行潰瘍傷口愈合治療相比，遠(yuǎn)程醫(yī)療組截肢患者的比例明顯降低，且提高了該醫(yī)療專業(yè)人員的傷口護(hù)理知識(shí)和技能。既能節(jié)省醫(yī)患時(shí)間，又可提高醫(yī)護(hù)人員專業(yè)技能，提升醫(yī)患雙方治療滿意度。未來可通過多種mHealth設(shè)備幫助患者進(jìn)行居家管理，更好實(shí)現(xiàn)多學(xué)科遠(yuǎn)程會(huì)診功能，使患者參與DF長(zhǎng)期管理更積極主動(dòng)。

2 移動(dòng)健康在糖尿病足延續(xù)護(hù)理應(yīng)用中的問題及建議

2.1 提高遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)的穩(wěn)定性與普及率 臨床實(shí)踐指南[34]強(qiáng)調(diào)糖尿病患者每日足底測(cè)溫應(yīng)納入標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防保健，不同的病理表現(xiàn)出不同的測(cè)溫表型，使得熱數(shù)據(jù)更好地為適當(dāng)?shù)淖o(hù)理提供信息，未來可應(yīng)用基于溫度監(jiān)控的DF潰瘍風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)程監(jiān)控。遠(yuǎn)程醫(yī)療腳墊的應(yīng)用，可幫助專家快速檢查卸載鞋對(duì)于減輕剪切力和有害足底壓力的效果，實(shí)現(xiàn)對(duì)各種類型的溫度模式分類管理。但足底壓力監(jiān)測(cè)所需實(shí)驗(yàn)室設(shè)備較昂貴，識(shí)別足部解剖范圍有限，遠(yuǎn)程監(jiān)控儀器的敏感性和數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性需進(jìn)一步驗(yàn)證，需闡明提高低風(fēng)險(xiǎn)人群的分類準(zhǔn)確性和實(shí)用性[10,12]。

2.2 完善移動(dòng)醫(yī)療功能 DF移動(dòng)醫(yī)療與應(yīng)用程序存在功能待完善、樣本量小、干預(yù)時(shí)間短等問題，且老年人和低收入人群手機(jī)擁有率低，足部護(hù)理準(zhǔn)確性尚未得到評(píng)估驗(yàn)證，但多種干預(yù)方式結(jié)合如語音識(shí)別技術(shù)結(jié)合便捷式設(shè)備促進(jìn)及時(shí)干預(yù)為未來趨勢(shì)，APP功能也需進(jìn)一步完善，如識(shí)別、分類DF高?；颊吒深A(yù)的技術(shù)，開展個(gè)性化指導(dǎo)與健康教育，以滿足不同需求患者。

2.3 建立多學(xué)科多方式聯(lián)合的遠(yuǎn)程醫(yī)療體系 DF指南推薦的MDT診療模式[33]強(qiáng)調(diào)各學(xué)科間的密切合作。基于移動(dòng)醫(yī)療的遠(yuǎn)程會(huì)診比醫(yī)院診療更具挑戰(zhàn)性，存在技術(shù)及知識(shí)應(yīng)用等方面障礙，建議加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員之間有效溝通，制定mHealth實(shí)踐指南，鼓勵(lì)多學(xué)科合作，如臨床醫(yī)生、足科醫(yī)生、營養(yǎng)師、護(hù)士等[34]。激勵(lì)患者或護(hù)理人員采取有效策略，提高足部評(píng)估的有效性與會(huì)診效率；安排患者與足病醫(yī)生、營養(yǎng)科醫(yī)生及時(shí)預(yù)約等。

2.4 提高患者使用依從性 移動(dòng)醫(yī)療對(duì)DF患者要求較高，如要求患者保持細(xì)致的記錄，依賴患者識(shí)別警報(bào)和觸發(fā)干預(yù)等[12]，工作流程較繁瑣。DF患者多為老年人群，存在不同程度的行動(dòng)障礙，管理智能手機(jī)方面靈活性較低[35]；拍攝傷口照片時(shí)行動(dòng)受限；缺乏使用APP的經(jīng)驗(yàn)，導(dǎo)致不喜歡使用智能手機(jī)；當(dāng)患者依從性降低時(shí)，無法確保每一次警報(bào)都能成功與患者溝通，也影響移動(dòng)醫(yī)療的干預(yù)效果。因此，建議針對(duì)人群特點(diǎn)，加強(qiáng)設(shè)備使用、傷口護(hù)理和圖像拍攝等知識(shí)和技術(shù)方面培訓(xùn)，使用過程中與患者積極互動(dòng)。此外開發(fā)者應(yīng)考慮移動(dòng)醫(yī)療的推送形式和內(nèi)容，使用大字體字體，明亮清晰的屏幕移動(dòng)應(yīng)用程序，提供合適遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)方案，以促進(jìn)mHealth順利應(yīng)用于DF延續(xù)護(hù)理[36]。

3 小結(jié)

DF是糖尿病最具破壞性的并發(fā)癥之一，在人們的軀體、心理和家庭均造成較大影響。mHealth在DF延續(xù)護(hù)理尤為重要。mHealth通過各種遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)技術(shù)、APP、社交媒體和短信平臺(tái)等可實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)，提高自我管理能力和遠(yuǎn)程會(huì)診功能?；趍Health在DF延續(xù)護(hù)理應(yīng)用中的問題，提出提高遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)的穩(wěn)定性與普及率、完善移動(dòng)醫(yī)療功能、建立多學(xué)科多方式聯(lián)合的遠(yuǎn)程醫(yī)療體系和提高患者使用依從性建議，構(gòu)建適合我國DF患者的mHealth延續(xù)護(hù)理模式是本研究進(jìn)一步探索的方向。