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        決策輔導(dǎo)促進(jìn)患者參與醫(yī)療決策的應(yīng)用研究

        2021-12-07 21:39:04鄭紅穎楊林寧胡嘉樂楊艷
        軍事護(hù)理 2021年3期
        關(guān)鍵詞:輔導(dǎo)導(dǎo)師決策

        鄭紅穎,楊林寧,胡嘉樂,楊艷

        (1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院 護(hù)理部,上海 200127;2.上海交通大學(xué) 護(hù)理學(xué)院,上海 200025;3.弗吉尼亞聯(lián)邦大學(xué) 麻醉護(hù)理學(xué)院,美國 里士滿 23284)

        疾病的復(fù)雜多變以及患者多元化的期待和需求,給醫(yī)護(hù)患決策帶來了巨大挑戰(zhàn)[1]。當(dāng)患者面臨偏好敏感性[2]的決策(preference-sensitive decision)時(shí),其決策過程常較為困難,易出現(xiàn)決策沖突和決策困境等問題[3],并進(jìn)一步發(fā)展為決策延遲、決策后悔或醫(yī)患糾紛[4]。決策輔導(dǎo)[5-6]是指當(dāng)患者及其家庭面臨決策問題時(shí),決策導(dǎo)師如護(hù)士通過面對面或者電話、網(wǎng)絡(luò)等遠(yuǎn)程交流的方式,為患者提供個(gè)性化、客觀、中立的決策咨詢和討論的過程。決策輔導(dǎo)[2,6]是輔助臨床決策的常見方法,能夠培養(yǎng)患者的決策技能和知識,明晰患者個(gè)人偏好傾向,權(quán)衡治療方式間的利弊風(fēng)險(xiǎn)。本文就決策輔導(dǎo)的概念、框架、決策導(dǎo)師的培養(yǎng)方式及決策輔導(dǎo)的應(yīng)用進(jìn)行綜述,以期為國內(nèi)學(xué)者開展決策輔導(dǎo)的相關(guān)研究提供參考。

        1 決策輔導(dǎo)概述

        1.1 決策輔導(dǎo)的內(nèi)涵 治療決策是指醫(yī)生和患者基于患者健康狀況、疾病診療信息和醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)等,對采取(或不采取)治療方案做出抉擇的過程[7]?,F(xiàn)階段,常見的決策情境包括治療方式、癌癥篩查、基因檢測、臨終護(hù)理等[2]。醫(yī)患雙方溝通受阻,患者常常存在決策不確定和決策后悔等問題,而決策輔導(dǎo)能夠有效地促進(jìn)雙方互動。臨床常用的決策輔導(dǎo)方法[6]包括咨詢、討論、偏好誘導(dǎo)談話(preference-elicitation interview)、計(jì)劃討論、激勵(empowerment)和決策教育(decision education)等。

        1.2 決策輔導(dǎo)與決策輔助 患者決策輔助工具(patient decision aids,PtDA)能夠有效地傳遞信息[8],但由于患者健康素養(yǎng)的差異,決策輔助工具的接受度有限[9],工具的適用性存在個(gè)體差異[10-11]。決策輔導(dǎo)能夠提供高質(zhì)量的決策咨詢,促進(jìn)雙方信息的互動,改善患者的知識水平,降低患者醫(yī)療成本[6]。國際患者決策輔助標(biāo)準(zhǔn)組織制訂的PtDA質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)(international patient decision aid standards,IPDAS)[5,12]將決策輔導(dǎo)作為其重要維度之一。臨床工作中,決策輔導(dǎo)常常與PtDA配合使用,或獨(dú)立于PtDA單獨(dú)使用[5]。

        1.3 決策輔導(dǎo)的目的及步驟 決策輔導(dǎo)的主要目的[6]是明確患者的價(jià)值觀,培養(yǎng)患者的信心和技能,改善患者的決策準(zhǔn)備度,從而使其更好地與醫(yī)護(hù)人員討論并達(dá)成一致的臨床治療或護(hù)理決策。決策輔導(dǎo)的具體步驟[6]:(1)評估患者的決策需求,如評估患者決策沖突、價(jià)值觀、知識水平和決策支持資源等情況;(2)提供臨床治療及護(hù)理決策相關(guān)的選項(xiàng)信息和利弊信息;(3)驗(yàn)證患者對選項(xiàng)的理解;(4)討論并明確患者的價(jià)值觀;(5)培養(yǎng)患者偏好表達(dá)和資源獲取的能力;(6)監(jiān)督并促進(jìn)決策實(shí)施;(7)評估實(shí)施過程中的需要。

        2 決策輔導(dǎo)常用的理論指導(dǎo)框架

        2.1 渥太華決策支持框架(Ottawa decision support framework,ODSF) 渥太華決策支持框架由Legare等[13]提出,共由3個(gè)核心要素構(gòu)成,即決策需求、決策結(jié)果和決策支持,用于指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員和患者做出與健康相關(guān)的決策。該框架強(qiáng)調(diào)決策輔導(dǎo)是患者決策支持過程中的重要方式之一[5],與基于PtDA、選擇網(wǎng)格(option grid)等決策輔助同樣重要,咨詢、偏好討論和激勵等決策輔導(dǎo)方式能夠影響患者的決策需求和決策結(jié)局。目前,ODSF的影響范圍較廣、應(yīng)用較多,已廣泛應(yīng)用于衛(wèi)生健康領(lǐng)域。

        2.2 決策輔導(dǎo)介導(dǎo)的共享決策框架(framework for decision coach-mediated shared decision making) 決策輔導(dǎo)介導(dǎo)的共享決策框架由Stacey等[2]提出,該框架指出醫(yī)護(hù)人員、患者、決策輔導(dǎo)者和目標(biāo)組成了決策的重要要素。決策輔導(dǎo)介導(dǎo)的共享決策框架擴(kuò)展了傳統(tǒng)醫(yī)患的二元結(jié)構(gòu),納入決策導(dǎo)師的角色,能夠促進(jìn)患者參與決策過程,實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量的決策。決策導(dǎo)師應(yīng)由經(jīng)過決策支持培訓(xùn)的專業(yè)醫(yī)護(hù)人員擔(dān)任,具體的實(shí)施步驟:(1)評估決策需求;(2)提供與決策需求相匹配的決策支持,包括基于循證的患者決策輔助工具以及決策輔導(dǎo);(3)監(jiān)督并促進(jìn)患者決策;(4)評估影響決策實(shí)施的阻礙和促進(jìn)因素。

        3 決策導(dǎo)師的培養(yǎng)及實(shí)踐

        3.1 決策導(dǎo)師角色 決策導(dǎo)師(decision coach)又稱決策顧問(decision counselor)、決策教育者(decision educator)、知識經(jīng)紀(jì)人(knowledge broker)[6],是幫助患者參與到醫(yī)療衛(wèi)生決策過程中的專業(yè)人員,但并不干擾患者對相關(guān)決策的選擇。決策導(dǎo)師常常由醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員擔(dān)任,如護(hù)士、社會工作者、心理咨詢師、藥劑師等。國外研究[14]發(fā)現(xiàn),醫(yī)生主導(dǎo)的決策輔導(dǎo)工作存在主觀偏見、時(shí)間成本的問題。臨床護(hù)士[2,15]是決策導(dǎo)師的主要人選之一,相較臨床醫(yī)生決策輔導(dǎo)而言,護(hù)士擔(dān)任決策導(dǎo)師其臨床知識可能稍有欠缺,但能提供更為客觀、中立的決策,同時(shí)能夠提供多學(xué)科合作的契機(jī),實(shí)現(xiàn)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的信息共享,發(fā)掘團(tuán)隊(duì)合作的潛能。

        3.2 能力培養(yǎng) 鑒于醫(yī)護(hù)人員的決策輔導(dǎo)能力有限以及臨床環(huán)境因素的限制,決策導(dǎo)師的培養(yǎng)及臨床實(shí)踐面臨著巨大的挑戰(zhàn)。Stacey等[2]認(rèn)為,決策導(dǎo)師的技能培訓(xùn)需要經(jīng)過3個(gè)階段:暴露—沉浸—勝任。暴露階段需要了解決策支持中的跨專業(yè)角色及決策輔導(dǎo)的實(shí)踐內(nèi)容;沉浸階段通過工作坊、個(gè)案討論的形式,采用角色扮演、模擬患者的方式進(jìn)行決策輔導(dǎo)能力的培養(yǎng)與實(shí)踐;勝任階段是指決策導(dǎo)師能夠提供高質(zhì)量的決策輔導(dǎo),并承擔(dān)起指導(dǎo)新手決策導(dǎo)師的工作。目前,提高決策輔導(dǎo)知識和技能的方式[16]包括:(1)ODSF教程;(2)高質(zhì)量決策輔導(dǎo)和角色扮演的技能培訓(xùn)班;(3)決策支持工具的使用培訓(xùn);(4)使用決策支持工具的反饋。

        3.3 實(shí)踐方式 在臨床決策過程中,常常有兩種不同的方式整合患者、臨床醫(yī)生和決策導(dǎo)師的角色:(1)決策導(dǎo)師獨(dú)立于醫(yī)療機(jī)構(gòu),僅提供決策咨詢,患者最終需要回到醫(yī)療機(jī)構(gòu)作出決定[17];(2)決策導(dǎo)師作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員,可由醫(yī)護(hù)人員或社會工作者擔(dān)任,采用團(tuán)隊(duì)會議或咨詢顧問的方式提供決策輔導(dǎo)[18]。決策導(dǎo)師在決策輔導(dǎo)過程中常常采用不同的方式,如面對面咨詢、電話、視頻、鏈接、應(yīng)用程序或多種媒體的組合形式[19]。電話輔導(dǎo)的方式能夠給患者提供便利,成本較低;面對面決策輔導(dǎo)可采用或不采用各類決策支持工具,應(yīng)用范圍廣;遠(yuǎn)程決策輔導(dǎo)可以使用鏈接、視頻或應(yīng)用程序等工具,簡單便捷,可操作性強(qiáng)。

        4 決策輔導(dǎo)的應(yīng)用

        4.1 癌癥治療 癌癥的治療方式越來越多樣化,癌癥患者在決策過程中會經(jīng)歷震驚和不確定等復(fù)雜情緒。基于決策導(dǎo)師的決策輔導(dǎo),能夠培養(yǎng)患者決策信心,提高患者疾病相關(guān)知識的準(zhǔn)備度。Berger-hoger等[18]的研究中,由經(jīng)過醫(yī)療決策能力和決策輔導(dǎo)能力課程培訓(xùn)的??谱o(hù)士對乳腺導(dǎo)管原位癌患者進(jìn)行治療決策輔導(dǎo),護(hù)士給予PtDA后,患者預(yù)約護(hù)士進(jìn)行決策輔導(dǎo),經(jīng)過充分的討論治療偏好,再與醫(yī)生預(yù)約做出最終的治療決策和后續(xù)安排。結(jié)果顯示,護(hù)士主導(dǎo)的決策輔導(dǎo)項(xiàng)目是可行的,護(hù)士能夠完善患者知識,提高決策參與度。Berry等[20]采用P3P(personal patient profile-prostate)決策支持系統(tǒng)對局限性前列腺癌進(jìn)行用戶偏好的識別,并定制了個(gè)性化的教育內(nèi)容,輔導(dǎo)患者與醫(yī)生溝通。結(jié)果顯示,該方式實(shí)用性較高,有助于減少患者的決策沖突,促進(jìn)患者選擇符合自身選擇偏好的治療方式。

        4.2 癌癥篩查 癌癥篩查能夠幫助患者盡早發(fā)現(xiàn)癌癥,但是受眾對于是否需要癌癥篩查存在困惑,決策導(dǎo)師能夠幫助患者了解決策內(nèi)容,明晰篩查相關(guān)信息,促進(jìn)患者參與決策。Lowenstein等[21]的研究中,護(hù)士通過平板電腦中的應(yīng)用程序?qū)Ψ伟┖Y查的人群進(jìn)行決策輔導(dǎo),向其介紹輻射暴露、年度篩查和后續(xù)檢測等信息,包括決策介紹、討論、利弊了解、偏好討論和制訂個(gè)性化計(jì)劃6個(gè)步驟。結(jié)果顯示,進(jìn)行決策輔導(dǎo)的人群對肺癌篩查有著更深入的了解,并報(bào)告了更好的共享決策過程。Ilic等[22]也發(fā)現(xiàn),全科醫(yī)生、護(hù)士和考慮前列腺癌篩查的男性都認(rèn)為護(hù)士主導(dǎo)的決策輔導(dǎo),有助于男性對前列腺癌篩查做出知情選擇,更好地幫助醫(yī)患雙方利用有限的咨詢時(shí)間,并進(jìn)行有效的健康教育。

        4.3 慢病管理 糖尿病等慢性病患者的自我管理過程中,決策導(dǎo)師能夠幫助患者賦權(quán),積極參與生活。Swoboda等[23]將Ⅱ型糖尿病患者隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組,干預(yù)組參與了面對面的動機(jī)性訪談和基于電話的決策輔導(dǎo),對照組接受了衛(wèi)生保健資源的信息指導(dǎo)。結(jié)果顯示,干預(yù)組的患者賦權(quán)程度高于對照組,且干預(yù)組干預(yù)后的飲食質(zhì)量、糖尿病自我效能和患者賦權(quán)顯著提高,痛苦和抑郁癥狀顯著減輕。Chhatriwalla等[24]對考慮心臟支架植入的患者進(jìn)行決策輔導(dǎo),由護(hù)士采用選擇網(wǎng)格工具進(jìn)行,同時(shí)采用動機(jī)性訪談的方法,引出患者對話題的看法,并鼓勵患者表達(dá)他們的偏好。結(jié)果發(fā)現(xiàn),接受選擇網(wǎng)格工具和決策輔導(dǎo)的患者,知識得分更高,且能更頻繁地參與到?jīng)Q策中。Scuffham等[25]發(fā)現(xiàn),采用電話決策輔導(dǎo)的方式對慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、心力衰竭、腰痛等慢性病患者進(jìn)行干預(yù),從成果效用的角度而言能夠減少醫(yī)療費(fèi)用的支出。

        4.4 基因檢測 部分基因突變會導(dǎo)致癌癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)提高,如乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的2種突變基因BRCA1/2基因?;驒z測技術(shù)可用于癌癥風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測,決策導(dǎo)師在基因檢測咨詢過程中起著重要作用。Lerman等[17]對有乳腺癌家族史且有BRCA1基因檢測需求的女性進(jìn)行決策輔導(dǎo),決策導(dǎo)師采用半結(jié)構(gòu)式訪談的方法,主要內(nèi)容包括:(1)有家族史的經(jīng)歷和體驗(yàn);(2)BRCA1可能的檢測結(jié)果的影響;(3)不進(jìn)行基因檢測的預(yù)期結(jié)果;(4)應(yīng)對資源和技能;(5)與家人和朋友溝通的傾向,整體干預(yù)的時(shí)間約為75~90 min。Chiavari等[26]對有生育或基因檢測等問題的年輕女性癌癥患者進(jìn)行決策輔導(dǎo),決策導(dǎo)師根據(jù)患者決策需求,基于ODSF按照提供信息、澄清價(jià)值觀、識別患者可獲及的資源和形成計(jì)劃的步驟為患者提供決策輔導(dǎo),每次輔導(dǎo)約1 h。結(jié)果顯示,決策輔導(dǎo)有助于促進(jìn)決策的制訂,減少決策沖突。

        4.5 其他 決策導(dǎo)師在免疫疾病治療、家庭決策和多元文化患者決策的過程中,也發(fā)揮了至關(guān)重要的作用。Rahn等[14]針對多發(fā)性硬化癥患者,由護(hù)士作為決策導(dǎo)師,通過“DECIMS-Wiki”這一程序提供基于循證的決策選項(xiàng)信息,決策輔導(dǎo)具體步驟包括:回顧問題、關(guān)鍵信息、每個(gè)選擇的利弊信息、患者的期望、決定和安排。結(jié)果顯示,護(hù)士主導(dǎo)的決策輔導(dǎo)能夠讓多發(fā)性硬化癥患者更積極地參與決策過程。Moore等[27]對面臨早產(chǎn)的家庭使用PtDA并進(jìn)行決策輔導(dǎo),結(jié)果發(fā)現(xiàn),基于PtDA的決策輔導(dǎo)是可行的,減少了決策沖突,并能夠促進(jìn)共享決策。Alegria等[28]采用3階段方法對多元文化的患者進(jìn)行決策輔導(dǎo)培訓(xùn):第一階段(決策和機(jī)構(gòu))即告知患者在就醫(yī)過程中的角色、選擇和機(jī)構(gòu);第二階段(角色、過程和原因)教給患者治療決策的技能;第三階段(自我效能和鞏固)鼓勵患者詢問病情和治療選擇相關(guān)的問題。結(jié)果顯示,該方式能夠明顯改善患者感知的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量。

        5 決策輔導(dǎo)常見工具

        5.1 渥太華決策指導(dǎo)工具 渥太華個(gè)人決策指導(dǎo)工具(Ottawa personal decision guide,OPDG)[29]由加拿大渥太華醫(yī)院研究所研制,是一份2頁紙的表格,目前已經(jīng)被翻譯成了中文、法語、德語等多國語言(https://decisionaid.ohri.ca/decguide.html)。該表格包括明確決策內(nèi)容、探索決策認(rèn)知價(jià)值觀和確定性、明確決策需求、制訂決策計(jì)劃4個(gè)步驟[29],決策導(dǎo)師可以使用該表格按照以上4個(gè)步驟幫助患者完成決策過程并記錄相關(guān)信息,從而有針對性地進(jìn)行決策輔導(dǎo)。由于該工具內(nèi)容簡潔明了,臨床應(yīng)用性強(qiáng),故又在此基礎(chǔ)上形成了渥太華雙人決策指導(dǎo)工具 (Ottawa personal decision guide for two,OPDGx2)以及渥太華家庭決策指導(dǎo)工具(Ottawa family decision guide,OFDG)[15],能夠應(yīng)用于不同的人群進(jìn)行決策輔導(dǎo)。

        5.2 患者決策輔助工具 患者決策輔助工具[8,30]是一種以循證為基礎(chǔ)的工具,采用手冊、網(wǎng)頁、視頻等方式為患者提供健康相關(guān)的選項(xiàng)及其對應(yīng)的信息,如益處和風(fēng)險(xiǎn)等,幫助患者做出選擇。近年來,癌癥治療、疾病篩查、心血管疾病和精神疾病等領(lǐng)域研發(fā)了大量的患者決策輔助工具,應(yīng)用范圍較廣。加拿大渥太華醫(yī)院研究所的決策輔助庫(decision aid library inventory,DALI)中收錄了大量的決策輔助工具,以供國內(nèi)外研究者下載和使用(https://decisionaid.ohri.ca/cochinvent.php)。同時(shí),國際患者決策輔助標(biāo)準(zhǔn)組織制訂了PtDA質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn),以規(guī)范決策輔助工具的質(zhì)量[5,12]。決策導(dǎo)師能夠應(yīng)用決策輔助工具同時(shí)結(jié)合自身的決策輔導(dǎo)技能,改善PtDA在實(shí)際運(yùn)用中由于患者健康素養(yǎng)差異導(dǎo)致的應(yīng)用局限性,幫助患者更好地明確決策偏好,改善患者的健康結(jié)局,促進(jìn)臨床推廣。

        5.3 選擇網(wǎng)格 選擇網(wǎng)格[31-32]是一種簡單易懂的工具,在一頁紙中采用網(wǎng)格的形式,在循證的前提下將常見問題的答案可能選項(xiàng)呈現(xiàn)出來。目前,國外應(yīng)用最多的是28格選擇網(wǎng)格,醫(yī)護(hù)人員可以通過訪問其官網(wǎng)(www.optiongrid.org),選擇所需要的選擇網(wǎng)格進(jìn)行下載。臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用該類工具能夠減輕工作壓力和負(fù)擔(dān),促進(jìn)醫(yī)患雙方信息的交流;且網(wǎng)格的布局方式,更加方便患者對可選擇的參與方式進(jìn)行比較。該工具基于循證的結(jié)果,簡潔明了,可讀性強(qiáng),臨床可用性高,可靈活應(yīng)用,對醫(yī)患間的溝通過程有著積極的影響[33]。

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