傅利勤，劉浩怡，吳菁

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 關(guān)節(jié)骨病外科，上海 200433；2.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科；3.海軍軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理系 基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)教研室，上海 200433)

關(guān)節(jié)置換是治療終末期骨關(guān)節(jié)病的重要手段和措施，手術(shù)量逐年遞增[1-2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界每年有超過100萬的患者接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[2]，行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者數(shù)量更多[3]。但是，關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后康復(fù)結(jié)局并不盡如人意[2-3]。康復(fù)鍛煉依從性差被視為影響患者康復(fù)結(jié)局的重要因素[4-5]。調(diào)查[6-7]顯示，關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者康復(fù)鍛煉的依從率僅為60%～80%，完全依從率只有30%左右。部分患者表示出院后健康管理服務(wù)的欠缺是其康復(fù)依從性差的主要原因[8]。隨著加速康復(fù)外科理念的推進(jìn)，患者住院時(shí)間明顯縮短[9]，出院后對(duì)于康復(fù)鍛煉指導(dǎo)等具有更多的需求，有必要為其提供系統(tǒng)、連續(xù)的健康服務(wù)。移動(dòng)醫(yī)療因其不受空間、時(shí)間的限制，已被逐步應(yīng)用于關(guān)節(jié)置換患者的健康服務(wù)中。本文對(duì)移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)在關(guān)節(jié)置換患者康復(fù)鍛煉依從性中的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為提高關(guān)節(jié)置換患者康復(fù)鍛煉的依從性提供借鑒和指導(dǎo)。

1 移動(dòng)醫(yī)療的應(yīng)用內(nèi)容

移動(dòng)醫(yī)療通過移動(dòng)設(shè)備進(jìn)行醫(yī)療和健康管理，它將移動(dòng)計(jì)算、醫(yī)學(xué)傳感以及通信技術(shù)融合為一體[10]。隨著近年網(wǎng)絡(luò)的發(fā)展和智能手機(jī)等的普及，移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)已被逐步應(yīng)用到關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者照護(hù)的全過程中[11-13]?；颊呖祻?fù)鍛煉依從性的干預(yù)一般從術(shù)后1周開始，持續(xù)到術(shù)后3個(gè)月[13-15]，也有研究[16]對(duì)依從性的監(jiān)測(cè)和干預(yù)效果的評(píng)估持續(xù)到術(shù)后6個(gè)月。主要應(yīng)用內(nèi)容包括以下幾個(gè)方面。

1.1 康復(fù)鍛煉的信息分享和疑難解答 基于移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)，患者幾乎可以隨時(shí)隨地獲取康復(fù)鍛煉的相關(guān)信息，這些信息可以彩圖、視頻、動(dòng)畫等形式呈現(xiàn)，便捷性、可讀性優(yōu)于傳統(tǒng)的紙質(zhì)健康宣教。在最初依賴于網(wǎng)站、網(wǎng)頁(yè)的基礎(chǔ)上，近年來，隨著移動(dòng)智能手機(jī)和即時(shí)通訊工具的廣泛應(yīng)用，越來越多的患者使用手機(jī)應(yīng)用程序(application，APP)獲取康復(fù)鍛煉的相關(guān)信息[17-18]。

基于網(wǎng)站、網(wǎng)頁(yè)、APP等提供的信息可以為關(guān)節(jié)置換患者在康復(fù)鍛煉過程中存在的共性化問題提供答案，而微信等實(shí)時(shí)通訊APP[17]為患者遇到個(gè)性化問題時(shí)尋求醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)解答提供了便捷、快速的溝通平臺(tái)。醫(yī)護(hù)人員還可基于這些APP將同一類型置換術(shù)后患者邀請(qǐng)到同一個(gè)群中進(jìn)行信息的交流和共享?；颊叱鲈汉蟛粌H可以從醫(yī)護(hù)人員處，還可以從病友處獲得康復(fù)鍛煉的信息，發(fā)揮同伴間監(jiān)督、鼓勵(lì)的作用。洪小麗等[19]通過微信平臺(tái)對(duì)出院后的關(guān)節(jié)置換患者進(jìn)行延續(xù)護(hù)理，主要措施包括定期更新微信平臺(tái)上人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的護(hù)理相關(guān)知識(shí)、鼓勵(lì)患者間交流康復(fù)心得體會(huì)、點(diǎn)對(duì)點(diǎn)微信答疑，結(jié)果顯示，干預(yù)組在術(shù)后6個(gè)月的康復(fù)鍛煉依從性顯著優(yōu)于對(duì)照組。

1.2 醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者康復(fù)鍛煉情況的評(píng)估 移動(dòng)醫(yī)療為醫(yī)護(hù)人員遠(yuǎn)程了解關(guān)節(jié)置換患者居家康復(fù)鍛煉情況提供了技術(shù)和手段，為實(shí)時(shí)評(píng)估患者康復(fù)鍛煉依從性提供了保障，也為后續(xù)實(shí)施針對(duì)性干預(yù)提供了依據(jù)[20]。對(duì)于患者康復(fù)鍛煉情況的評(píng)估主要通過2種方式進(jìn)行，一是患者的主觀匯報(bào)，即患者基于APP或者微信群等主動(dòng)匯報(bào)康復(fù)鍛煉情況，如鍛煉次數(shù)、時(shí)間、鍛煉效果(關(guān)節(jié)的彎曲程度)等[14,21]；另一種則是依賴于可穿戴設(shè)備[22]或視頻連接[23]等移動(dòng)技術(shù)的客觀監(jiān)測(cè)。患者出院時(shí)被要求盡可能佩戴醫(yī)院提供的移動(dòng)設(shè)備，這些移動(dòng)設(shè)備可通過網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)將信息(如關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍)反饋給醫(yī)護(hù)人員端，醫(yī)護(hù)人員即可根據(jù)可穿戴設(shè)備反饋的指標(biāo)或者參數(shù)客觀評(píng)估患者康復(fù)鍛煉的效果[22]。

1.3 患者的自我監(jiān)測(cè) 可穿戴設(shè)備為醫(yī)護(hù)人員動(dòng)態(tài)評(píng)估患者康復(fù)鍛煉情況提供了工具，同時(shí)也為患者開展自我監(jiān)測(cè)和管理提供了路徑，這有賴于與數(shù)據(jù)可視化技術(shù)的結(jié)合[24]?？梢暬夹g(shù)將可穿戴設(shè)備獲取的數(shù)據(jù)通過APP等以數(shù)據(jù)、圖表等形式呈現(xiàn)給患者，患者不僅可實(shí)時(shí)了解當(dāng)前的關(guān)節(jié)活動(dòng)是否到位，還可看到一段時(shí)間內(nèi)康復(fù)鍛煉質(zhì)與量的變化趨勢(shì)，達(dá)到自我監(jiān)測(cè)的目的。在此基礎(chǔ)上，患者可及時(shí)調(diào)整鍛煉的強(qiáng)度、次數(shù)等，康復(fù)鍛煉依從性得到提升。有研究者[15]要求髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者均佩戴運(yùn)動(dòng)手環(huán)用于記錄步數(shù)，該手環(huán)監(jiān)測(cè)獲得的數(shù)據(jù)可瞬時(shí)傳到手機(jī)或者平板的APP中。所有患者均可基于APP查閱自己每天的步數(shù)，但是實(shí)驗(yàn)組患者看到自己步數(shù)的同時(shí)能看到醫(yī)生為其制定的步數(shù)目標(biāo)，結(jié)果顯示，能看到步數(shù)目標(biāo)的患者的活動(dòng)水平顯著優(yōu)于無目標(biāo)組，提示利用數(shù)據(jù)可視化技術(shù)結(jié)合醫(yī)生為患者制定的鍛煉標(biāo)準(zhǔn)有助于提高患者康復(fù)鍛煉依從性。

1.4 康復(fù)鍛煉的提醒和督促 醫(yī)護(hù)人員將移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用于康復(fù)鍛煉的提醒和督促主要包括如下2個(gè)途徑：一是針對(duì)所有關(guān)節(jié)置換患者的預(yù)防性的提醒和督促，如借助于移動(dòng)醫(yī)療的各種技術(shù)手段(微信群、移動(dòng)APP等)定時(shí)發(fā)出康復(fù)鍛煉的提醒[11]，因部分患者未能及時(shí)鍛煉的原因?yàn)檫z忘，定時(shí)提醒有效地提高了患者康復(fù)鍛煉的依從性；二是醫(yī)護(hù)人員基于可穿戴設(shè)備、視頻等移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)及時(shí)發(fā)現(xiàn)依從性差的患者，然后針對(duì)性地加以提醒和督促，如通過電話、上門訪視或者在患者就診時(shí)進(jìn)行干預(yù)[13,16]。移動(dòng)醫(yī)療為依從性的實(shí)時(shí)干預(yù)提供了可能和便利，降低了傳統(tǒng)門診隨訪中依從性干預(yù)的滯后性。

2 移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)在關(guān)節(jié)置換患者康復(fù)鍛煉中的應(yīng)用

2.1 關(guān)節(jié)置換康復(fù)鍛煉依從性移動(dòng)醫(yī)療干預(yù)研究的機(jī)構(gòu)和人員構(gòu)成 研究[17]顯示，在關(guān)節(jié)置換患者出院后康復(fù)指導(dǎo)領(lǐng)域，移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)主要是由醫(yī)生、理療師、護(hù)士等共同組成的團(tuán)隊(duì)實(shí)現(xiàn)其康復(fù)鍛煉干預(yù)的功能?？v觀文獻(xiàn)，大部分移動(dòng)醫(yī)療研究的作者來自于醫(yī)院的骨科和康復(fù)理療科，其他還包括健康和行為研究實(shí)驗(yàn)室、數(shù)字醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室等，參與研究的干預(yù)人員以康復(fù)理療師為主，護(hù)士輔助[14-15]，多是以康復(fù)鍛煉指導(dǎo)為核心，康復(fù)理療師主要職責(zé)為評(píng)估和指導(dǎo)患者的康復(fù)鍛煉，護(hù)士主要承擔(dān)溝通協(xié)調(diào)、了解患者需求等任務(wù)。也有少量研究是以護(hù)士為主，如北大人民醫(yī)院鄭群怡等[23]在遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)支持下，由護(hù)士開展視頻查房指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉以提高其依從性；趙麗[18]為促進(jìn)膝關(guān)節(jié)置換患者參與健康照護(hù)，利用APP圖文并茂地向患者介紹康復(fù)鍛煉知識(shí)，干預(yù)后，患者的康復(fù)鍛煉依從性、關(guān)節(jié)功能等均顯著改善。

2.2 關(guān)節(jié)置換患者康復(fù)鍛煉穿戴移動(dòng)醫(yī)療設(shè)備 目前，關(guān)節(jié)置換患者康復(fù)鍛煉過程中所用到的移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)主要包括基于智能手機(jī)及平板電腦的通訊軟件(如微信)、APP、可穿戴設(shè)備。其中，可穿戴設(shè)備主要為各種運(yùn)動(dòng)傳感器，一般由氣壓傳感器、加速計(jì)、陀螺儀、磁強(qiáng)計(jì)等組成；種類有手環(huán)[15]、掛脖式[14]、袖帶式[13]，功能包括活動(dòng)監(jiān)測(cè)、關(guān)節(jié)功能評(píng)估和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評(píng)價(jià)[20]。Hoogland等[14]要求髖關(guān)節(jié)置換患者通過APP匯報(bào)康復(fù)鍛煉的次數(shù)等，并要求患者佩戴掛脖式傳感器監(jiān)測(cè)其活動(dòng)情況，康復(fù)理療師根據(jù)APP和傳感器反饋的數(shù)據(jù)每周對(duì)患者進(jìn)行一次電話隨訪。結(jié)果顯示，3個(gè)月后患者鍛煉依從性良好，且患者對(duì)這種自我報(bào)告和設(shè)備監(jiān)測(cè)的方案持積極態(tài)度。Ramkumar等[13]在膝關(guān)節(jié)置換患者中利用患者監(jiān)測(cè)平臺(tái)開展康復(fù)鍛煉依從性的先導(dǎo)研究，該平臺(tái)可收集可穿戴設(shè)備(佩戴于膝關(guān)節(jié)上的袖帶)的傳感器記錄患者的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)情況。有研究[15]還結(jié)合可視化技術(shù)將穿戴設(shè)備所記錄信息呈現(xiàn)給患者?？梢?，隨著移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和更新，相關(guān)技術(shù)也被逐步應(yīng)用到關(guān)節(jié)置換患者出院后的居家康復(fù)鍛煉中。但是也有研究者[25]提出，雖然目前應(yīng)用于關(guān)節(jié)置換患者康復(fù)鍛煉監(jiān)測(cè)的可移動(dòng)設(shè)備很多，但是這些設(shè)備所獲取信息卻因?yàn)楦鞣N原因無法整合，從而限制了監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的分析和應(yīng)用。國(guó)內(nèi)尚未見可穿戴設(shè)備及可視化等技術(shù)在關(guān)節(jié)置換患者照護(hù)領(lǐng)域的應(yīng)用報(bào)道。

3 對(duì)臨床護(hù)理和研究的啟示

3.1 臨床應(yīng)用價(jià)值與前景

3.1.1 移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)為康復(fù)鍛煉依從性的動(dòng)態(tài)評(píng)估和干預(yù)提供了手段和工具 當(dāng)前部分醫(yī)院開展的固定頻率的家庭訪視或者電話隨訪因未考慮患者的實(shí)際或個(gè)性化需求，在評(píng)估患者康復(fù)鍛煉依從性時(shí)缺乏靈活性，未必能真實(shí)反映患者的依從性水平，其效率和成本-效益也受到影響[26]。Snell等[27]在綜述關(guān)節(jié)置換患者康復(fù)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上提出動(dòng)態(tài)評(píng)估患者康復(fù)鍛煉情況的必要性和重要性，認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視患者依從性的波動(dòng)和變化，可以通過密集追蹤評(píng)估了解依從性的時(shí)變特征，鑒別出依從性干預(yù)的潛在靶點(diǎn)，有望更有效提高干預(yù)措施的即時(shí)性、針對(duì)性，而且符合成本-效益最大化的原則。移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)為醫(yī)護(hù)人員跟蹤評(píng)估康復(fù)鍛煉依從性提供了有效的手段和工具，如可穿戴設(shè)備等可自動(dòng)上傳患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)數(shù)據(jù)，患者也可以通過APP等隨時(shí)匯報(bào)自己的康復(fù)鍛煉情況，從而實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、準(zhǔn)確的評(píng)估。

3.1.2 護(hù)士可以借助移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)提高護(hù)理措施的針對(duì)性 目前，國(guó)內(nèi)臨床護(hù)士在關(guān)節(jié)置換患者康復(fù)鍛煉依從性干預(yù)中的角色主要包括院內(nèi)術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)和督促、出院后電話隨訪，但是在中國(guó)醫(yī)療體制改革、全民健康戰(zhàn)略[28]的大背景下，必將發(fā)揮更大的作用，特別是在關(guān)節(jié)置換患者出院后的延續(xù)護(hù)理中。護(hù)士可利用移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)推進(jìn)關(guān)節(jié)置換患者康復(fù)鍛煉、改善預(yù)后，如在平時(shí)工作中利用智能手機(jī)、平板電腦等，為關(guān)節(jié)置換患者提供健康教育；通過建立微信群組或者提供其他溝通渠道(如APP)為患者居家鍛煉提供專業(yè)指導(dǎo)；或與軟件開發(fā)公司合作研制適用于關(guān)節(jié)置換患者康復(fù)鍛煉的APP，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)評(píng)估和干預(yù)的目標(biāo)；有條件的醫(yī)院和科室還可以借助可穿戴設(shè)備等對(duì)患者的居家康復(fù)鍛煉進(jìn)行遠(yuǎn)程的監(jiān)督和評(píng)估，以及時(shí)給予針對(duì)性的提醒和指導(dǎo)，進(jìn)而提高患者術(shù)后康復(fù)鍛煉的依從性。

3.2 移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用中應(yīng)研究的問題

3.2.1 新興移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)與依從性干預(yù)的結(jié)合 目前，我國(guó)在利用移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)開展咨詢服務(wù)和健康教育中都已經(jīng)有了非常有益的探索，如慢性病患者的服藥、癥狀管理等，今后還有很多拓展空間[29]。對(duì)于如何在傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上借助可穿戴設(shè)備及可視化技術(shù)，甚至是大數(shù)據(jù)分析[30]，為關(guān)節(jié)置換患者提供便捷、可及且有效的康復(fù)鍛煉支持有待進(jìn)一步探索。如有研究者[15]嘗試了數(shù)據(jù)可視化技術(shù)在關(guān)節(jié)置換患者的康復(fù)鍛煉依從性中的應(yīng)用，而同屬于可視化技術(shù)的三維可視化技術(shù)等是否也可借鑒并在依從性干預(yù)中發(fā)揮作用值得探討。

3.2.2 移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)的成本效益分析 移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)的應(yīng)用雖然具有便捷性，但是對(duì)于網(wǎng)絡(luò)、設(shè)備的要求較高，前期的物力投入較大；且目前研究雖然顯示了移動(dòng)醫(yī)療在關(guān)節(jié)置換康復(fù)鍛煉依從性干預(yù)中的顯著效果，但是對(duì)于開展過程中的人力、財(cái)力等少有涉及。僅見Correia等[31]對(duì)依從性干預(yù)中的人力成本進(jìn)行了評(píng)估，該研究發(fā)現(xiàn)基于可穿戴設(shè)備開展的康復(fù)鍛煉和傳統(tǒng)干預(yù)相比，治療時(shí)間顯著縮短即人力成本降低。今后研究還需開展移動(dòng)醫(yī)療在關(guān)節(jié)置換患者康復(fù)鍛煉領(lǐng)域的設(shè)備、費(fèi)用等成本效益分析及其遠(yuǎn)期應(yīng)用效果，讓更多的關(guān)節(jié)置換患者從移動(dòng)醫(yī)療中受益。

3.2.3 移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)在以老年人為主體的關(guān)節(jié)置換患者中的推廣 雖然近年來移動(dòng)醫(yī)療用戶數(shù)量逐年增長(zhǎng)，但是老年用戶比例并不高。且從關(guān)節(jié)置換患者的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可見，關(guān)節(jié)置換手術(shù)的實(shí)施對(duì)象以老年人居多[3]。而老年人因其認(rèn)知能力、使用態(tài)度、客觀條件等因素的制約[32-33]，使用智能手機(jī)的比率、頻率、流暢度等都不高，出院居家康復(fù)中更缺乏醫(yī)護(hù)人員、家屬的實(shí)時(shí)陪伴和指導(dǎo)，可能會(huì)影響老年關(guān)節(jié)置換患者對(duì)移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)的采納和應(yīng)用，進(jìn)而影響干預(yù)措施的可及性和覆蓋率。所以，如何讓老年關(guān)節(jié)置換患者接受移動(dòng)醫(yī)療、如何將移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)更簡(jiǎn)單地呈現(xiàn)給老年關(guān)節(jié)置換患者也是開展相關(guān)研究需解決的關(guān)鍵問題。