廖偉增，蔡敏嫻，羅志京，詹安南

1.福建省龍巖市第二醫(yī)院超聲科,福建龍巖 364000；2.福建省龍巖市第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,福建龍巖 364000

ICU機(jī)械通氣多發(fā)傷患者由于肺挫傷、繼發(fā)肺感染、低潮氣量、高濃度氧、體位等原因,多并發(fā)肺不張/實(shí)變[1],造成患者嚴(yán)重肺部損傷,影響患者病情的康復(fù)質(zhì)量。臨床上以早期診斷、對(duì)癥治療、去除誘因?yàn)橹饕委熢瓌t,這離不開(kāi)影像學(xué)的準(zhǔn)確診斷[2]。胸部CT是診斷肺不張/實(shí)變的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3],但胸部CT診斷耗時(shí)較長(zhǎng),且不能進(jìn)行床旁檢查,對(duì)于危重患者有一定風(fēng)險(xiǎn),所以采用超聲輔助診斷成為一種新的措施[4]。超聲能夠在床旁進(jìn)行,且操作簡(jiǎn)便、診斷快速、重復(fù)性好,具有較高的應(yīng)用價(jià)值[5]。為進(jìn)一步探討超聲在診斷結(jié)果上的準(zhǔn)確性及影像學(xué)特點(diǎn),該研究比較了該院2018年8月—2019年12月88例機(jī)械通氣多發(fā)傷患者的超聲與CT檢查結(jié)果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院ICU接受機(jī)械通氣治療的多發(fā)傷患者88例,對(duì)患者行胸部CT與超聲檢查。其中,男性患者69例,女性患者19例；年齡18～88歲,平均年齡(43.44±12.39)歲。全部患者均接受機(jī)械通氣,其中,經(jīng)口插管53例,經(jīng)鼻插管10例,氣管切開(kāi)25例。該次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

納入標(biāo)準(zhǔn):①全部患者均完成胸部CT及超聲檢查,符合機(jī)械通氣多發(fā)傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],具有臨床適應(yīng)證；②全部患者及家屬對(duì)該次研究?jī)?nèi)容及臨床措施清晰了解,自愿參與該次研究,簽署知情同意書(shū)；③所有患者能夠配合臨床診斷工作。

排除標(biāo)準(zhǔn):①不能夠同時(shí)進(jìn)行胸部CT與超聲檢查的患者；②嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者；③不配合臨床治療的患者；④合并嚴(yán)重胸廓畸形或大量皮下氣腫,不能夠進(jìn)行肺部超聲檢查的患者。

1.2 方法

全部患者均進(jìn)行胸部CT與超聲檢查。16排螺旋CT掃描儀進(jìn)行胸部掃描,設(shè)置參數(shù)層厚7 mm,層距7 mm,患者需脫開(kāi)呼吸機(jī),獲得患者呼吸末胸部CT影像資料[7]?；颊呓邮苄夭緾T檢查后20 min內(nèi)進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查,采用M6便攜式超聲診斷儀3C5s凸陣探頭,平臥位,以雙側(cè)前胸部、側(cè)胸部為檢查部位,采用BLUE方案,包括上藍(lán)點(diǎn)、下藍(lán)點(diǎn)、膈肌點(diǎn)、PLAPS點(diǎn)等8個(gè)檢查點(diǎn)。上藍(lán)點(diǎn)為左手第3、第4指間關(guān)節(jié)處,下藍(lán)點(diǎn)為右手掌中心處,膈肌點(diǎn)為右手小指與腋中線交點(diǎn),PLAPS點(diǎn)為下藍(lán)點(diǎn)水平延線與腋后線交點(diǎn)。

當(dāng)出現(xiàn)以下超聲征象時(shí),判斷為肺不張/實(shí)變:①類(lèi)似于等回聲肝組織樣征象；②碎片征,等回聲位于胸膜下；③支氣管充氣征象。并將觀察的CT和超聲病變分為左右兩葉及上下兩區(qū)。其中,呼吸周期中肺組織持續(xù)無(wú)復(fù)張為完全性肺不張/實(shí)變,不同程度肺組織復(fù)張為不全性肺不張/實(shí)變。依據(jù)病變厚度可分為大塊型和部分型,其中≥5 cm為大塊型,＜5 cm為部分型[8]。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析與統(tǒng)計(jì)處理,計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比(%)表示,行χ2檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胸部CT與超聲檢查結(jié)果比較

88例患者共352個(gè)肺區(qū)中,胸部CT有162個(gè)肺區(qū)存在肺不張/實(shí)變,占46.02%,超聲檢查有138個(gè)肺區(qū)存在肺不張/實(shí)變,占39.20%,超聲檢查的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為85.19%、100.00%、93.18%,數(shù)據(jù)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),見(jiàn)表1。其中,胸部CT檢出的162個(gè)肺區(qū)中大塊型92個(gè),部分型70個(gè),超聲檢出的138個(gè)肺區(qū)中大塊型95個(gè),部分型43個(gè),大塊型超聲與CT差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.729,P＞0.05）,部分型二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.860,P＜0.05）,見(jiàn)表2。

表1 胸部CT檢查與超聲檢查結(jié)果比較（n）

表2 不同類(lèi)型胸部CT檢查與超聲檢查檢查結(jié)果比較（n）

2.2 超聲影像學(xué)特點(diǎn)分析

根據(jù)超聲圖像可將138個(gè)肺不張/實(shí)變肺區(qū)分為大塊型與部分型,其中,大塊型肺區(qū)92個(gè),部分型肺區(qū)43個(gè)。大塊型表現(xiàn)為完全性肺不張/實(shí)變68個(gè),不全性24個(gè)；部分型中完全性占26個(gè),不全性占17個(gè),且主要征象為碎片樣改變,隨呼吸肺氣體混響回聲進(jìn)入末梢支氣管,不同范圍的病變對(duì)肺復(fù)張的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05）,見(jiàn)表3。

表3 不同類(lèi)型肺不張/實(shí)變超聲檢查結(jié)果比較（n）

3 討論

肺不張是基于患者肺泡內(nèi)氣體減少造成肺泡塌陷、體積縮小形成的肺組織壓縮性病因,屬于可逆過(guò)程[9]。肺實(shí)變是基于肺泡內(nèi)集聚炎性分泌物,肺泡內(nèi)氣體減少,肺通氣功能減弱,原因常為肺部感染或肺挫傷[10]。多發(fā)傷患者機(jī)械通氣后,并發(fā)肺不張/實(shí)變多造成肺組織氣體交換功能損害,繼而引發(fā)其他不良癥狀如低氧血癥、呼吸窘迫等,或造成病理生理改變加重患者病情[11]。

臨床上多采用胸部CT與超聲檢查作為肺不張/實(shí)變的影像學(xué)診斷措施,胸部CT檢查能準(zhǔn)確反映胸腔及肺部的病變,目前仍作為臨床診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。但胸部CT耗時(shí)較長(zhǎng),且對(duì)于部分危重患者需進(jìn)行呼吸支持,或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的,難以形成較好的檢查效果,所以重癥醫(yī)師越來(lái)越重視超聲的應(yīng)用。采用床旁肺部超聲BLUE方案,能夠減少對(duì)患者的移動(dòng),可重復(fù)操作,無(wú)輻射危害,并能夠快速檢查、操作簡(jiǎn)便,具有較高診斷價(jià)值。該次研究中對(duì)比超聲與胸部CT結(jié)果,發(fā)現(xiàn)超聲的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性較好,總體診斷患者肺不張/實(shí)變的效能與胸部CT相當(dāng),特別對(duì)肺換氣功能影響較大的大塊型肺不張/實(shí)變較為一致。這說(shuō)明采用超聲檢查能夠較準(zhǔn)確的反映機(jī)械通氣多發(fā)傷患者的肺不張/實(shí)變情況,對(duì)于床旁診斷工作提供了有效支持。

但該研究發(fā)現(xiàn)超聲對(duì)部分型肺不張/實(shí)變漏診較多（P＜0.05）,可能是由于肺不張/實(shí)變主要發(fā)生在重力部位,病例主要集中在下區(qū),以下葉背段及基底段為主。多發(fā)傷患者體位限制,下藍(lán)點(diǎn)難以完成操作,大部分患者僅能采用BLUE方案8區(qū)探查,早期或輕微的病變?nèi)菀茁┰\。而較大區(qū)段的大塊型肺不張/實(shí)變超聲容易觀察得到。

肺不張/實(shí)變超聲影像學(xué)特點(diǎn)顯著,從碎片征象到組織樣征象,伴或不伴有支氣管充氣征象。大塊型與部分型肺不張/實(shí)變對(duì)肺段的影響也不一樣,前者區(qū)段主要支氣管阻塞,常發(fā)生完全性肺不張/實(shí)變,而部分型肺不張/實(shí)變可能由于影響范圍較小且病變輕微,部分肺泡能隨著呼吸運(yùn)動(dòng)而復(fù)張,二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。超聲病變的范圍和動(dòng)態(tài)圖像的差異正好反映了肺部影像學(xué)特征和換氣功能的一致性,也為超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肺組織復(fù)張?zhí)峁┝死碚撘罁?jù)。

該次研究中指出,88例患者共352個(gè)肺區(qū)中,胸部CT有162個(gè)肺區(qū)存在肺不張/實(shí)變,占46.02%,超聲檢查有138個(gè)肺區(qū)存在肺不張/實(shí)變,占39.20%,超聲檢查的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為85.19%、100.00%、93.18%。該診斷結(jié)果與楊儉新等[12]研究中診斷結(jié)果較為一致,其研究中指出,胸部CT證實(shí)的肺不張/肺實(shí)變中,診斷敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為81.8%、100%、91.4%。該次研究中,特異性與準(zhǔn)確性較其研究略低,與案例數(shù),假陽(yáng)性區(qū)例數(shù)不同相關(guān)。

綜上所述,機(jī)械通氣多發(fā)傷患者肺不張/實(shí)變超聲診斷結(jié)果與胸部CT一致性較好,特別對(duì)于大塊型病變。而超聲顯示的病變范圍和隨呼吸的動(dòng)態(tài)變化一定程度上反映了肺的換氣功能,使其對(duì)指導(dǎo)肺復(fù)張有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。