廖梓群，陳維榮，方 蓉，蔡高陽(yáng)，鄭培鴻，劉俐敏，林家維

(汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院胃腸外科，廣東 汕頭 515041)

近年來(lái)，我國(guó)結(jié)腸癌發(fā)病率逐漸升高，其治療以手術(shù)切除為主，目前主要采用腹腔鏡操作，雖然創(chuàng)傷較開(kāi)腹手術(shù)明顯減輕且術(shù)后恢復(fù)快，但因應(yīng)激反應(yīng)對(duì)胃腸動(dòng)力影響明顯，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，甚至出現(xiàn)腸梗阻，影響患者的術(shù)后康復(fù)[1]。根據(jù)“假飼”原理，咀嚼口香糖能促進(jìn)結(jié)直腸手術(shù)后腸道功能的恢復(fù)，但有部分患者咀嚼口香糖可引起惡心、嘔吐等不適，考慮與口香糖成分有關(guān)[2]，同時(shí)有部分患者不太喜愛(ài)口香糖的味道，導(dǎo)致無(wú)法實(shí)施加速康復(fù)的措施。因此，本研究探討行腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)的結(jié)腸癌患者術(shù)后咀嚼橄欖促進(jìn)胃腸動(dòng)力恢復(fù)的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—2020 年6 月在汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院行腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)患者70例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)腸鏡確診為降結(jié)腸癌或者乙狀結(jié)腸癌，病理為腺癌，分期為II～I(xiàn)II期；(2)體力狀況良好，無(wú)牙齒松動(dòng)及咀嚼困難；(3)既往無(wú)明確消化道疾病，包括慢性胃炎、胃潰瘍、潰瘍性結(jié)腸炎、腸易激綜合征、腸結(jié)核等。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)為剖腹探查；(2)合并心、肝、腎等內(nèi)科疾病，術(shù)后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室；(3)既往有重大腹部手術(shù)史或者粘連性腸梗阻。隨機(jī)分為2組，其中實(shí)驗(yàn)組38例術(shù)后咀嚼橄欖，對(duì)照組32例術(shù)后不咀嚼橄欖。本研究通過(guò)汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

圍手術(shù)期干預(yù)措施參考《結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國(guó)專家共識(shí)(2015 版)》[3]，術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)，術(shù)前2 d進(jìn)食半流質(zhì)飲食，術(shù)前1 d進(jìn)食全流質(zhì)飲食，口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散2盒。所有患者均由同一組經(jīng)驗(yàn)豐富的胃腸外科醫(yī)師施行腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)，采用氣管插管靜脈復(fù)合全麻，不常規(guī)留置胃管，術(shù)后予以鎮(zhèn)痛泵止痛，術(shù)后24 h 下床活動(dòng)，每天步行2 次以上，每次5 m以上，術(shù)后未行關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練。

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后6 h開(kāi)始咀嚼橄欖，每天3次，每次咀嚼5～15 min，直至第1次肛門排氣。夜間不咀嚼橄欖，不使用開(kāi)塞露納肛、針灸、中藥外敷等干預(yù)措施。對(duì)照組不咀嚼橄欖以及不作任何咀嚼動(dòng)作?；颊咦允鍪欠窀亻T排氣、排便以及腹脹、惡心嘔吐等不適，是否能接受術(shù)后咀嚼橄欖，由同一名研究生及住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄并監(jiān)督患者咀嚼過(guò)程。2組患者術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)和第1次肛門排氣后開(kāi)始飲水及進(jìn)食流質(zhì)。

1.3 觀察指標(biāo)

主要指標(biāo)為術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間和首次肛門排氣時(shí)間。次要指標(biāo)包括術(shù)后首次排便時(shí)間、住院時(shí)間，術(shù)后腹脹、惡心、嘔吐、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率。時(shí)間從手術(shù)結(jié)束開(kāi)始計(jì)算。術(shù)后腸梗阻定義為全腹腹脹、惡心嘔吐，肛門停止排氣排便，未聞及腸鳴音，持續(xù)時(shí)間超過(guò)24 h。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s 表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者一般資料比較

2.2 術(shù)后胃腸動(dòng)力恢復(fù)和并發(fā)癥情況

實(shí)驗(yàn)組患者的術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組(均P＜0.05)，見(jiàn)表2。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后腹脹的發(fā)生率低于對(duì)照組(P＜0.05)，術(shù)后腸梗阻、惡心、嘔吐的發(fā)生率2 組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3。

表2 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者術(shù)后胃腸動(dòng)力恢復(fù)的比較±s)

表2 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者術(shù)后胃腸動(dòng)力恢復(fù)的比較±s)

組別實(shí)驗(yàn)組(n=38)對(duì)照組(n=32)t值P值腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間/h 16.4±3.5 43.3±7.4-5.769＜0.001首次排氣時(shí)間/h 50.2±8.8 71.4±6.8-11.074＜0.001首次排便時(shí)間/h 70.5.9±7.7 81.2±23.7-2.440 0.020術(shù)后住院時(shí)間/d 11.2±3.1 16.7±5.1-5.483＜0.001

表3 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者術(shù)后胃腸道并發(fā)癥的比較

3 討論

近年來(lái)，加速康復(fù)外科的措施不斷普及和開(kāi)展，并受到廣泛重視。加速康復(fù)外科的理念為通過(guò)多學(xué)科共同參與和規(guī)范化管理，從而減少圍手術(shù)期并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，使患者盡早恢復(fù)機(jī)體功能[4]。因此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)聯(lián)合麻醉學(xué)分會(huì)發(fā)布《加速康復(fù)外科中國(guó)專家共識(shí)及路徑管理指南(2018 版)》，其中針對(duì)結(jié)直腸手術(shù)，為了預(yù)防術(shù)后腸麻痹，提倡腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，盡早恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，咀嚼口香糖等[5]。但是，加速康復(fù)外科路徑來(lái)自臨床實(shí)踐，必須根據(jù)患者需求、診療過(guò)程、科室及醫(yī)院的具體情況，在保證安全的前提下，個(gè)體化和漸進(jìn)式地開(kāi)展和完善。醫(yī)患雙方的有效溝通，良好的依從性是成功實(shí)施加速康復(fù)外科的關(guān)鍵。

其中，咀嚼口香糖是一項(xiàng)便宜的干預(yù)措施，國(guó)內(nèi)外研究[6-8]表明咀嚼口香糖是能促進(jìn)結(jié)直腸手術(shù)后胃腸動(dòng)力恢復(fù)，其中咀嚼運(yùn)動(dòng)作為一種“假飼”，可刺激機(jī)體的攝食功能，提高血漿中促胃液素、神經(jīng)降壓素、胰腺多肽的濃度，促進(jìn)堿性十二指腸液分泌，還通過(guò)刺激頭迷走神經(jīng)反射促進(jìn)胃腸動(dòng)力，從而加快術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)。但也有報(bào)道[9]認(rèn)為，部分患者咀嚼口香糖可引起惡心、嘔吐等不適，考慮與口香糖成分有關(guān)，而且口香糖較軟，咀嚼后變小，可發(fā)生誤服并引起肺部感染，甚至呼吸心跳驟停。在西方國(guó)家，人們平時(shí)有咀嚼口香糖習(xí)慣，但潮汕地區(qū)有相當(dāng)一部分患者不太喜愛(ài)口香糖的味道，因此，難以全面推廣術(shù)后咀嚼口香糖，需結(jié)合地方特色，尋找合適的替代品，提高患者的依從性。

潮汕地區(qū)盛產(chǎn)橄欖，本地區(qū)人群尤其是中老年人普遍喜愛(ài)咀嚼橄欖。在《本草綱目》中記載“橄欖果實(shí)味澀性溫……生啖、煮汁能解諸毒、開(kāi)胃下氣……”。近年來(lái)有多篇文獻(xiàn)報(bào)道關(guān)于橄欖及其所含成分對(duì)消化系統(tǒng)的影響，比如，彭勃等[10]研究橄欖解酒飲對(duì)小鼠急性酒精性肝損傷模型胃腸組織病理學(xué)的影響時(shí)，發(fā)現(xiàn)橄欖解酒飲具有加快胃排空、促進(jìn)腸蠕動(dòng)和保護(hù)胃腸道黏膜的作用；徐葉惠等[11]研究發(fā)現(xiàn)腸道淋巴瘤患者化療前口服橄欖油可有效降低了化療后的便秘、惡心、嘔吐等癥狀。Roslan[12]等通過(guò)薈萃分析證實(shí)了咀嚼口香糖在胃腸外科手術(shù)后運(yùn)用的安全性和有效性，研究對(duì)象主要是直腸癌患者。但通過(guò)咀嚼橄欖能否促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)尚未見(jiàn)報(bào)道，而且針對(duì)結(jié)腸癌行腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)的加速康復(fù)外科方面研究較少受到關(guān)注。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間和第1 次肛門排氣、排便時(shí)間均較對(duì)照組縮短，術(shù)后腹脹發(fā)生率低，住院時(shí)間減少，提示咀嚼橄欖能夠促進(jìn)腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)后胃腸動(dòng)力的恢復(fù)，而且味道口感良好，符合本地區(qū)飲食習(xí)慣，可為本地區(qū)外科術(shù)后快速康復(fù)方案提供參考。

在實(shí)施術(shù)后咀嚼橄欖過(guò)程中，需注意以下幾點(diǎn)：(1)避免咀嚼時(shí)間過(guò)長(zhǎng)及用力過(guò)度；(2)注意口腔情況，如牙齒松動(dòng)、牙齦腫脹或疼痛流血等，則立即停止咀嚼橄欖；(3)加強(qiáng)對(duì)患者的宣教，提高依從性，在患者麻醉清醒后才開(kāi)始執(zhí)行，避免誤吸和誤食；(4)注意觀察腹部情況，如出現(xiàn)術(shù)后腸麻痹，應(yīng)該暫停實(shí)施。本研究存在不足之處，未同時(shí)設(shè)置多個(gè)實(shí)驗(yàn)組和不同的咀嚼頻率，無(wú)法判斷不同咀嚼物(如口香糖、綠茶葉等)的優(yōu)劣性，以及咀嚼時(shí)間窗的合理性，需擴(kuò)大病例數(shù)進(jìn)一步進(jìn)行評(píng)估。

綜上所述，腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)后咀嚼橄欖有利于患者胃腸動(dòng)力恢復(fù)，從而促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)，提高術(shù)后生活質(zhì)量，患者樂(lè)于接受，操作簡(jiǎn)單，能縮短住院時(shí)間和減少費(fèi)用，該方法安全性高，符合潮汕地區(qū)生活習(xí)慣，值得在本地區(qū)推廣應(yīng)用。