廖梓群，陳維榮，方 蓉，蔡高陽，鄭培鴻，劉俐敏，林家維

(汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院胃腸外科，廣東 汕頭 515041)

近年來，我國結(jié)腸癌發(fā)病率逐漸升高，其治療以手術(shù)切除為主，目前主要采用腹腔鏡操作，雖然創(chuàng)傷較開腹手術(shù)明顯減輕且術(shù)后恢復(fù)快，但因應(yīng)激反應(yīng)對胃腸動力影響明顯，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，甚至出現(xiàn)腸梗阻，影響患者的術(shù)后康復(fù)[1]。根據(jù)“假飼”原理，咀嚼口香糖能促進結(jié)直腸手術(shù)后腸道功能的恢復(fù)，但有部分患者咀嚼口香糖可引起惡心、嘔吐等不適，考慮與口香糖成分有關(guān)[2]，同時有部分患者不太喜愛口香糖的味道，導(dǎo)致無法實施加速康復(fù)的措施。因此，本研究探討行腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)的結(jié)腸癌患者術(shù)后咀嚼橄欖促進胃腸動力恢復(fù)的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—2020 年6 月在汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院行腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)患者70例。納入標準：(1)經(jīng)腸鏡確診為降結(jié)腸癌或者乙狀結(jié)腸癌，病理為腺癌，分期為II～III期；(2)體力狀況良好，無牙齒松動及咀嚼困難；(3)既往無明確消化道疾病，包括慢性胃炎、胃潰瘍、潰瘍性結(jié)腸炎、腸易激綜合征、腸結(jié)核等。排除標準：(1)腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)為剖腹探查；(2)合并心、肝、腎等內(nèi)科疾病，術(shù)后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護室；(3)既往有重大腹部手術(shù)史或者粘連性腸梗阻。隨機分為2組，其中實驗組38例術(shù)后咀嚼橄欖，對照組32例術(shù)后不咀嚼橄欖。本研究通過汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院倫理委員會審核，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

圍手術(shù)期干預(yù)措施參考《結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國專家共識(2015 版)》[3]，術(shù)前準備同常規(guī)開腹手術(shù)，術(shù)前2 d進食半流質(zhì)飲食，術(shù)前1 d進食全流質(zhì)飲食，口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散2盒。所有患者均由同一組經(jīng)驗豐富的胃腸外科醫(yī)師施行腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)，采用氣管插管靜脈復(fù)合全麻，不常規(guī)留置胃管，術(shù)后予以鎮(zhèn)痛泵止痛，術(shù)后24 h 下床活動，每天步行2 次以上，每次5 m以上，術(shù)后未行關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練。

實驗組術(shù)后6 h開始咀嚼橄欖，每天3次，每次咀嚼5～15 min，直至第1次肛門排氣。夜間不咀嚼橄欖，不使用開塞露納肛、針灸、中藥外敷等干預(yù)措施。對照組不咀嚼橄欖以及不作任何咀嚼動作?；颊咦允鍪欠窀亻T排氣、排便以及腹脹、惡心嘔吐等不適，是否能接受術(shù)后咀嚼橄欖，由同一名研究生及住院醫(yī)師負責(zé)記錄并監(jiān)督患者咀嚼過程。2組患者術(shù)后腸蠕動恢復(fù)和第1次肛門排氣后開始飲水及進食流質(zhì)。

1.3 觀察指標

主要指標為術(shù)后腸蠕動恢復(fù)時間和首次肛門排氣時間。次要指標包括術(shù)后首次排便時間、住院時間，術(shù)后腹脹、惡心、嘔吐、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率。時間從手術(shù)結(jié)束開始計算。術(shù)后腸梗阻定義為全腹腹脹、惡心嘔吐，肛門停止排氣排便，未聞及腸鳴音，持續(xù)時間超過24 h。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行分析，正態(tài)分布的計量資料以±s 表示，組間比較用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，組間比較用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

實驗組和對照組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 實驗組和對照組患者一般資料比較

2.2 術(shù)后胃腸動力恢復(fù)和并發(fā)癥情況

實驗組患者的術(shù)后腸蠕動恢復(fù)時間、首次肛門排氣時間、排便時間和術(shù)后住院時間均短于對照組(均P＜0.05)，見表2。實驗組術(shù)后腹脹的發(fā)生率低于對照組(P＜0.05)，術(shù)后腸梗阻、惡心、嘔吐的發(fā)生率2 組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表2 實驗組和對照組患者術(shù)后胃腸動力恢復(fù)的比較±s)

表2 實驗組和對照組患者術(shù)后胃腸動力恢復(fù)的比較±s)

組別實驗組(n=38)對照組(n=32)t值P值腸蠕動恢復(fù)時間/h 16.4±3.5 43.3±7.4-5.769＜0.001首次排氣時間/h 50.2±8.8 71.4±6.8-11.074＜0.001首次排便時間/h 70.5.9±7.7 81.2±23.7-2.440 0.020術(shù)后住院時間/d 11.2±3.1 16.7±5.1-5.483＜0.001

表3 實驗組和對照組患者術(shù)后胃腸道并發(fā)癥的比較

3 討論

近年來，加速康復(fù)外科的措施不斷普及和開展，并受到廣泛重視。加速康復(fù)外科的理念為通過多學(xué)科共同參與和規(guī)范化管理，從而減少圍手術(shù)期并發(fā)癥，縮短住院時間，使患者盡早恢復(fù)機體功能[4]。因此，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會聯(lián)合麻醉學(xué)分會發(fā)布《加速康復(fù)外科中國專家共識及路徑管理指南(2018 版)》，其中針對結(jié)直腸手術(shù)，為了預(yù)防術(shù)后腸麻痹，提倡腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，盡早恢復(fù)經(jīng)口進食，咀嚼口香糖等[5]。但是，加速康復(fù)外科路徑來自臨床實踐，必須根據(jù)患者需求、診療過程、科室及醫(yī)院的具體情況，在保證安全的前提下，個體化和漸進式地開展和完善。醫(yī)患雙方的有效溝通，良好的依從性是成功實施加速康復(fù)外科的關(guān)鍵。

其中，咀嚼口香糖是一項便宜的干預(yù)措施，國內(nèi)外研究[6-8]表明咀嚼口香糖是能促進結(jié)直腸手術(shù)后胃腸動力恢復(fù)，其中咀嚼運動作為一種“假飼”，可刺激機體的攝食功能，提高血漿中促胃液素、神經(jīng)降壓素、胰腺多肽的濃度，促進堿性十二指腸液分泌，還通過刺激頭迷走神經(jīng)反射促進胃腸動力，從而加快術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)。但也有報道[9]認為，部分患者咀嚼口香糖可引起惡心、嘔吐等不適，考慮與口香糖成分有關(guān)，而且口香糖較軟，咀嚼后變小，可發(fā)生誤服并引起肺部感染，甚至呼吸心跳驟停。在西方國家，人們平時有咀嚼口香糖習(xí)慣，但潮汕地區(qū)有相當一部分患者不太喜愛口香糖的味道，因此，難以全面推廣術(shù)后咀嚼口香糖，需結(jié)合地方特色，尋找合適的替代品，提高患者的依從性。

潮汕地區(qū)盛產(chǎn)橄欖，本地區(qū)人群尤其是中老年人普遍喜愛咀嚼橄欖。在《本草綱目》中記載“橄欖果實味澀性溫……生啖、煮汁能解諸毒、開胃下氣……”。近年來有多篇文獻報道關(guān)于橄欖及其所含成分對消化系統(tǒng)的影響，比如，彭勃等[10]研究橄欖解酒飲對小鼠急性酒精性肝損傷模型胃腸組織病理學(xué)的影響時，發(fā)現(xiàn)橄欖解酒飲具有加快胃排空、促進腸蠕動和保護胃腸道黏膜的作用；徐葉惠等[11]研究發(fā)現(xiàn)腸道淋巴瘤患者化療前口服橄欖油可有效降低了化療后的便秘、惡心、嘔吐等癥狀。Roslan[12]等通過薈萃分析證實了咀嚼口香糖在胃腸外科手術(shù)后運用的安全性和有效性，研究對象主要是直腸癌患者。但通過咀嚼橄欖能否促進胃腸功能恢復(fù)尚未見報道，而且針對結(jié)腸癌行腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)的加速康復(fù)外科方面研究較少受到關(guān)注。本研究結(jié)果顯示，實驗組患者術(shù)后腸蠕動恢復(fù)時間和第1 次肛門排氣、排便時間均較對照組縮短，術(shù)后腹脹發(fā)生率低，住院時間減少，提示咀嚼橄欖能夠促進腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)后胃腸動力的恢復(fù)，而且味道口感良好，符合本地區(qū)飲食習(xí)慣，可為本地區(qū)外科術(shù)后快速康復(fù)方案提供參考。

在實施術(shù)后咀嚼橄欖過程中，需注意以下幾點：(1)避免咀嚼時間過長及用力過度；(2)注意口腔情況，如牙齒松動、牙齦腫脹或疼痛流血等，則立即停止咀嚼橄欖；(3)加強對患者的宣教，提高依從性，在患者麻醉清醒后才開始執(zhí)行，避免誤吸和誤食；(4)注意觀察腹部情況，如出現(xiàn)術(shù)后腸麻痹，應(yīng)該暫停實施。本研究存在不足之處，未同時設(shè)置多個實驗組和不同的咀嚼頻率，無法判斷不同咀嚼物(如口香糖、綠茶葉等)的優(yōu)劣性，以及咀嚼時間窗的合理性，需擴大病例數(shù)進一步進行評估。

綜上所述，腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)后咀嚼橄欖有利于患者胃腸動力恢復(fù)，從而促進術(shù)后快速康復(fù)，提高術(shù)后生活質(zhì)量，患者樂于接受，操作簡單，能縮短住院時間和減少費用，該方法安全性高，符合潮汕地區(qū)生活習(xí)慣，值得在本地區(qū)推廣應(yīng)用。