王佳琦,焦嬌,祿保平
河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450046
“輕可去實(shí)”初見于北齊徐之才《藥對》,他將藥物功用分為“宣、通、補(bǔ)、泄、輕、重、滑、澀、燥、濕”十類,其中“輕可去實(shí),麻黃、葛根之屬也?!薄秱s病論》運(yùn)用苓桂術(shù)甘湯治療痰飲,五苓散治療陰水不化等,均為“輕可去實(shí)”法的具體應(yīng)用。清代溫病學(xué)家葉天士、吳鞠通、王孟英等運(yùn)用“輕可去實(shí)”法治療疾病,常選用植物之葉、花、枝、皮類宣通三焦,祛邪扶正,不僅用于外感疾病,對于內(nèi)傷雜病以及一些疑難病亦有很好的療效。
毛德西教授是首屆全國名中醫(yī),全國名老中醫(yī)傳承工作室指導(dǎo)老師,第三、第六批國家老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師,從事中醫(yī)臨床工作六十余載,在治療脾胃病方面經(jīng)驗(yàn)豐富。筆者有幸跟隨毛德西教授學(xué)習(xí),聆聽其辨證論治經(jīng)驗(yàn),收益頗多?,F(xiàn)將其運(yùn)用“輕可去實(shí)”法治療脾胃病經(jīng)驗(yàn)簡要總結(jié)如下,敬請指正。
“輕”可包含三種含義:一是指辛散輕揚(yáng)的藥物,此類藥物多具有升浮及透達(dá)肌表的作用?!饵S帝內(nèi)經(jīng)·陰陽應(yīng)象大論》中提到“輕而揚(yáng)之”——“輕”是指病邪淺浮,病位在表,“揚(yáng)”是順著病勢向外發(fā)。病邪輕淺在表,可從表解,如麻黃、桂枝、蘇葉等解表發(fā)汗類藥物。二是指藥物質(zhì)量輕、易揮發(fā)的藥物,煎藥時(shí)間短,不可過煎。毛教授常用如藿香、砂仁、丁香、佩蘭等藥以芳香化濕,祛胃之濁氣,因其質(zhì)地輕靈,煎煮時(shí)間不宜過久,以免降低藥物療效。三是指藥物劑量輕靈,藥效能起到“四兩撥千斤”的效果。
“實(shí)”包含以下含義:《素問·通評虛實(shí)論》云“邪氣盛則實(shí)”,意為邪氣盛在人體表現(xiàn)為實(shí)證,此時(shí)的邪氣是指外感風(fēng)、寒、濕之外邪及痰、食、瘀之內(nèi)生邪氣充于機(jī)體??v觀脾胃病的致病因素不過外感與內(nèi)傷,但內(nèi)傷占大多數(shù),如過食寒涼、辛辣、油炸之品,或素體肥胖,痰濕中阻,易內(nèi)生濕熱引起胃痛、泄瀉、痞滿等脾胃病。情志失調(diào)也是脾胃病產(chǎn)生的誘導(dǎo)因素之一,如肝郁日久,木壅克土,極易損傷脾胃?!端貑枴づe痛論》云:“思則氣結(jié)”,思勞過度,肝氣郁結(jié),引起脾胃運(yùn)化功能失常,易產(chǎn)生納差、饑不欲食、脘腹脹滿等病理狀態(tài)。
2.1 脾胃氣機(jī)失調(diào)易致脾胃病發(fā)生毛教授認(rèn)為,脾胃氣機(jī)失調(diào)是導(dǎo)致脾胃病發(fā)生的根本原因。脾胃為“后天之本,水谷之?!?,脾胃之間納運(yùn)相得、升降相和、燥濕相濟(jì),方能正常發(fā)揮其樞紐作用?!毒霸廊珪て⑽浮分^:“胃司受納,脾主運(yùn)化,一運(yùn)一納,化生精氣。”《臨證指南醫(yī)案》謂:“納食主胃,運(yùn)化主脾,脾宜升則健,胃宜降則和?!逼⑽竿又薪梗⒕S持中焦及機(jī)體氣機(jī)的升降。若脾氣不升則易形成腹脹便溏、腸鳴易瀉、小便清長、脫肛之象;若胃不降濁則易出現(xiàn)呃逆、嘔吐等疾病。脾胃一升一降,發(fā)揮協(xié)同作用,因此,脾胃氣機(jī)失調(diào),極易導(dǎo)致脾胃病的發(fā)生。
2.2 肝郁克脾(胃)導(dǎo)致脾胃不和毛教授認(rèn)為,肝氣郁滯可直接影響脾胃功能的發(fā)揮。《讀醫(yī)隨筆·升降出入論》云:“脾主中央濕土……靜則易郁,必借木氣以疏之?!备卧谖逍兄袨槟?,喜條達(dá),主疏泄,能疏調(diào)人體氣機(jī),以助脾胃升降、運(yùn)化之功。肝氣疏泄失常,郁滯不舒,可克制脾的運(yùn)化,也可以影響胃腑和降;若肝郁日久,克乘脾土或疏泄不及,氣壅脾土,易致肝脾失調(diào)或肝胃不和證,引起胃脘痛、腹脹等疾病。肝郁克脾(胃)是臨床上常見證候,日久則會導(dǎo)致脾虛津虧之消瘦、虛勞;也會導(dǎo)致胃失和降之嘔吐、噎膈等。致虛致實(shí)甚或虛實(shí)夾雜,形成疑難疾病,方藥治療也頗為棘手。
2.3 濕邪凝滯使脾胃功能失和毛教授認(rèn)為,脾胃病多與濕邪相關(guān)。吳鞠通《溫病條辨·濕》言:“脾主濕土之質(zhì),為受濕之區(qū),故中焦?jié)褡C最多?!币虼?,濕邪與中焦脾胃的關(guān)系緊密。濕邪可作為外邪而侵襲人體,現(xiàn)代人因飲食不節(jié)且運(yùn)動不足,痰濕從內(nèi)生;或素體有痰飲,肥胖之人,易受外邪引發(fā),脾胃易被濕所困;夏季貪涼或喜食生冷,損傷脾胃,脾虛不能運(yùn)化,停滯中焦,脾愈虛則濕愈重,反復(fù)無常。從脾胃病辨證分型研究中可發(fā)現(xiàn),胃脘痛有濕熱中阻證;痞滿有痰濕內(nèi)阻證;嘔吐有痰飲內(nèi)阻證;泄瀉有寒濕與濕熱之分等。病機(jī)十九條中有“諸濕腫滿,皆屬于脾”的論述,也表明濕邪作為致病因素和一種病理產(chǎn)物,在脾胃病中具有關(guān)鍵作用。
毛德西教授治療脾胃病,喜用“輕可去實(shí)”法治療,而在“輕可去實(shí)”法中尤其重視芳香類藥物的應(yīng)用,其次是淡滲類藥物。
3.1 芳香化濁法《醫(yī)方考》言:“脾胃喜香而惡穢。”芳香類藥物多質(zhì)地輕,具有醒脾化濕、輕清流動之效。濕邪所致脾胃病在臨床上甚多,多有納呆、口中黏膩、大便次數(shù)增多、便黏膩、苔膩等表現(xiàn)。因此,毛教授臨證時(shí),重視舌診,苔見厚膩、腐膩時(shí),常用芳香輕清之品,以祛濁氣、運(yùn)脾氣。常用藿香三味飲,以醒脾祛濕,調(diào)和脾胃。藿香三味飲[1]由藿香、佩蘭、砂仁組成,具有芳香醒脾化濕之效,且入脾、胃經(jīng),毛教授常用此方祛除中焦?jié)駶?,在臨床中獲得良效。其中,藿香具有芳香和胃止嘔之效,現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,廣藿香醇可改善胃黏膜損傷,減輕氧化應(yīng)激反應(yīng),增強(qiáng)胃黏膜防御的作用[2]。佩蘭芳香除穢惡,具有抗腫瘤、興奮胃平滑肌的作用[3]。砂仁有化濕行氣之功,《本草經(jīng)疏》言:“氣味辛溫而芬芳,香氣入脾……故為開脾胃之要藥?!彼幚硌芯勘砻鳎怂幙纱龠M(jìn)胃腸動力,并可調(diào)節(jié)腸道菌群[4]。
3.2 芳香理氣法
3.2.1 “四花”“三芽”——芳香理氣化滯 因肝脾密切相關(guān),肝郁克脾所致脾胃病在臨床較為常見,故毛教授治療脾胃病時(shí)喜用“四花”,因其質(zhì)地輕靈,有疏肝健胃,理氣化滯之功?!八幕ā庇珊駱慊?、佛手花、白扁豆花、代代花組成。厚樸花是厚樸的干燥花蕾,歸脾、胃經(jīng),有化濕、理氣之效,且偏于走中上焦,研究表明,此藥有抗感染、鎮(zhèn)痛的效果[5]。佛手花歸肝、脾經(jīng),具有理氣、開郁、和胃之功效。白扁豆花氣微香、味淡,可健脾、和胃、化濕。代代花有消食、理氣、解郁之功,藥理研究表明,其能抗感染、抗腫瘤,并可促進(jìn)胃腸動力[6]?!叭俊庇甥溠?、谷芽、稻芽組成,三味藥氣味芳香,且歸脾、胃經(jīng),具有消食健脾開胃之功。常與“四花”合用治療肝胃不和之胃痛、痞滿、腹脹。
3.2.2 白豆蔻、丁香、白芷——芳香辛溫入脾胃 白豆蔻、丁香氣味辛、溫,入脾、胃經(jīng)。白豆蔻具有化濕行氣止嘔之效,常用于治療不欲飲食、脘腹脹滿、畏寒嘔吐、氣滯濕阻之證。丁香有溫中降逆之功,常用于治療脾胃虛寒所致嘔吐、呃逆。藥理研究表明,白豆蔻含有的揮發(fā)油及丁香中的有效成分都可促進(jìn)胃液分泌、胃腸動力、排除腸道積氣[7-8]。毛教授常將二者合用治療呃逆、噯氣。白芷性辛溫,入脾、胃、肺經(jīng),具有祛風(fēng)燥濕、消腫止痛的作用,藥理研究表明,白芷黃酮類提取物可抑制如大腸埃希菌、痢疾桿菌等病原微生物[9]。毛教授認(rèn)為,白芷可下腸道腐濁之氣,常與防風(fēng)合用治療胃腸脹滿、矢氣頻多之癥,常獲良效。
3.2.3 木香、陳皮、厚樸——芳香行氣消痞 木香辛、苦、溫,入脾、三焦經(jīng),其氣味芳香,有行氣止痛健脾之效,藥理研究證明,木香具有促胃動力、抗胃潰瘍的作用[10]。陳皮氣味芳香,有健脾理氣之功,能調(diào)節(jié)胃腸平滑肌運(yùn)動,促進(jìn)胃液消化酶分泌[11]。因此,毛教授常用香砂六君子湯治療脾胃虛弱,如不欲飲食、脘腹痞滿等;伴有大便不通時(shí),常與生白術(shù)、火麻仁、杏仁同用以潤腸通便。厚樸入肝、膽經(jīng),具有下氣溫中,除痞滿之功,毛教授臨證時(shí)常與青皮、陳皮、大腹皮(三皮飲)同用,治療脘腹脹滿之證。三味藥氣味芳香,具有行氣消脹的作用,為毛教授臨床常用藥。
3.3 淡滲利濕法《素問·至真要大論》云:“濕淫于內(nèi),治以苦熱……以淡泄之?!睗裥八缕⑽覆≡谂R床甚多,濕邪凝滯損傷脾胃功能,故毛教授臨床上常用淡滲利濕法使?jié)裥胺窒?,以免燥濕太過傷及脾胃之氣,常用茯苓、冬瓜皮、荷葉、薏苡仁、赤小豆、絲瓜皮等藥物以淡滲利濕,化解濕邪。
《本草綱目》言:“茯苓氣味淡而滲……滋水源……利小便”,故毛教授臨證時(shí)常用此藥健脾利濕,常用量為10~30 g。有研究表明,茯苓有抗感染、利尿、保肝、調(diào)節(jié)胃腸功能、提高機(jī)體免疫力等作用[12]。薏苡仁、赤小豆、冬瓜皮都屬于藥食同源的藥物。薏苡仁淡滲利濕,健脾胃、止泄瀉,《本草經(jīng)疏》言其:“味甘能入脾補(bǔ)脾,兼淡能滲濕?!彼幚硌芯勘砻鳎曹尤视锌咕?、提高免疫、抗腫瘤等[13]。赤小豆歸心、小腸經(jīng),可健脾祛濕、利水消腫。二者既可健脾又可祛濕,因此,毛教授常二者聯(lián)用治療脾胃虛弱兼濕邪內(nèi)滯的病證,表現(xiàn)為不欲飲食、大便溏泄等,常用量為15~30 g。冬瓜皮歸脾、小腸經(jīng),有利尿消腫之功用,現(xiàn)代藥理研究表明,有抗氧化、解毒、降壓利尿等作用[14]。上三味常與白術(shù)、山藥、雞內(nèi)金(健脾三味)等藥配合使用,以加強(qiáng)健脾化濕之功。
案1:孫某,女,46歲,2019年12月25日初診。主訴:胃脘部脹痛不適2個(gè)月余。刻診:胃脘部疼痛伴有脹滿,食涼后胃痛,食辛辣刺激后反酸胃灼熱,平素脾氣急躁,納差,眠可,大便偏干,日1次,小便可,經(jīng)帶可,脈弦細(xì),苔白膩。2019年9月胃鏡檢查示:糜爛性胃炎。中醫(yī)診斷:胃脘痛肝郁氣滯證。治法:理氣止痛,芳香化濁。方用藿香九氣湯合四逆散加減。藥物組成:廣藿香、佩蘭各10 g,砂仁(后下)8 g,厚樸花、代代花、白扁豆花各10 g,麥芽、炒稻芽、炒谷芽各10 g,北柴胡8 g,白芍、麩炒枳實(shí)、佛手花、炒川楝子、生甘草各10 g,日1劑,水煎服。服藥15劑后,胃脘部脹痛大減,反酸胃灼熱減輕,仍納食欠佳,續(xù)守上方,去白芍、川楝子,加焦山楂、焦神曲、焦麥芽各10 g,再服15劑,兩周后復(fù)診癥狀基本消失。
按語:該患者平素脾氣急躁,肝郁日久,傷及脾胃,引起胃脘部疼痛伴脹滿;肝郁化熱傷胃,可見反酸胃灼熱。方藥選用藿香九氣湯合四逆散加減。藿香九氣湯由藿香、佩蘭、砂仁、生麥芽、谷芽、稻芽、厚樸花、佛手花、代代花九種藥物組成,是毛教授經(jīng)驗(yàn)方。其中,藿香、佩蘭、砂仁具有芳香化濕之效,臨床上癥見不思飲食、胃脘痞悶、口臭、流涎等,毛教授常使用此三味藥芳香化濕,醒脾和胃,常獲良效;麥芽、谷芽、稻芽歸脾、胃經(jīng),具有健脾消食兼疏肝氣之功效;厚樸花、佛手花、代代花屬于花類藥物,具有理氣寬中之效,入脾、胃、肝經(jīng),共奏健脾化濕,理氣消脹之功效。四逆散起到疏肝理脾之功,再加川楝子疏肝瀉熱,行氣止痛,白扁豆花與其余“三花”合用,增強(qiáng)化濕之功。
案2:余某,男,50歲,2019年11月6日初診。主訴:胃脘部疼痛半個(gè)月,加重3 d。患者半個(gè)月前因飲食寒涼后出現(xiàn)胃脘部疼痛不適,自行口服奧美拉唑腸溶膠囊,效果欠佳,3 d前胃脘部癥狀加重,今前來名醫(yī)堂就診??淘\:胃脘部疼痛不適、痞滿,偶有食物反流,打嗝不暢,平素怕冷,咳嗽咽癢,頭暈沉,納呆,眠差,大便日2次,質(zhì)稀,欲大便時(shí)小腹有墜脹感,舌質(zhì)淡紅,苔白膩,脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷:胃脘痛 脾胃虛寒兼氣滯證;治法:溫中行氣,健脾燥濕;方用厚樸溫中湯加減。藥物組成:姜厚樸10 g,茯苓10 g,干姜6 g,草豆蔻10 g,陳皮10 g,木香8 g,廣藿香10 g,佩蘭10 g,砂仁10 g,青皮10 g,大腹皮 10 g,甘草10 g,生姜10 g,日1劑,水煎服,共15劑。二診:服藥后自覺胃脘部疼痛減輕,小腹下墜感較前減輕,仍覺不易消化,食欲較差,上方干姜改為8 g,加炒山楂15 g,麩炒薏苡仁30 g,續(xù)服15劑。三診:偶有胃脘部疼痛,時(shí)有小腹下墜,自覺食欲不振,腰酸困,大便稀,次數(shù)較多。給予廣藿香10 g,佩蘭 10 g,麥芽30 g,姜厚樸10 g,炒白扁豆10 g,麩炒枳殼10 g,續(xù)斷15 g,燙狗脊15 g,炒雞內(nèi)金10 g,焦神曲10 g,生姜6 g,共15劑。1個(gè)月后電話隨訪,未訴不適。
按語:患者因飲食寒涼出現(xiàn)胃脘部疼痛不適,脾胃被寒濕所傷,氣機(jī)郁阻中焦,不通則痛,故見患者胃脘部疼痛、痞滿、不思飲食;胃氣郁滯上逆則見食物反流、打嗝不暢。治療應(yīng)溫中行氣,健脾燥濕。方中厚樸行氣消脹,草豆蔻溫中散寒除滿,陳皮、木香芳香行氣消痞,茯苓健脾利濕,干姜、生姜溫胃散寒,甘草調(diào)和諸藥。加入廣藿香、佩蘭、麥芽三味以芳香化濁,加強(qiáng)祛濕之功;青皮、陳皮、大腹皮氣味芳香,行氣消脹。毛教授小劑量運(yùn)用方劑,以免加重脾胃負(fù)擔(dān),并靈活運(yùn)用芳香類藥物,體現(xiàn)“輕可去實(shí)”的思想。
案3:王某,女,33歲,2020年5月6日初診。主訴:反復(fù)腹瀉1年余??淘\:腹瀉,每天4~5次,腹痛,體型偏瘦,伴有反酸、胃灼熱,咽部堵塞感,納差,眠可,小便正常,舌質(zhì)暗紅,苔黃白略厚,脈弦細(xì)沉。腸鏡結(jié)果示:結(jié)腸炎。中醫(yī)診斷:泄瀉脾胃虛弱夾濕證;治法:健脾益氣,祛濕止瀉;方用參苓白術(shù)散加減。藥物組成:黨參 10 g,茯苓 10 g,白術(shù) 10 g,炒白扁豆 10 g,陳皮 10 g,蓮子 10 g,甘草 10 g,山藥 30 g,砂仁(后下)8 g,薏苡仁 30 g,桔梗 10 g,炒山楂 15 g,麩煨肉豆蔻 10 g,石榴皮 10 g,葛根 10 g,黃芩 8 g,黃連 6 g,木香 8 g,日1劑,水煎服,共15劑。二診:服藥后腹瀉腹痛減輕,飯后腸鳴音亢進(jìn),經(jīng)期腹瀉加重,大便每天2~3次,苔黃膩,脈弦細(xì)。上方去炒白扁豆,加茵陳 15 g,木賊 10 g,共15劑。半個(gè)月后患者前來復(fù)診,未訴腹痛腹瀉,要求繼續(xù)門診調(diào)理,以鞏固治療。
按語:李東垣曰:“脾胃虛則百病生,調(diào)理中州,其首務(wù)也?!被颊叻磸?fù)腹瀉1年,病程較長,脾胃功能虛弱,脾虛不運(yùn),易生濕邪,濕滯內(nèi)生,遂成泄瀉。治療應(yīng)健脾益氣,祛濕止瀉,方用參苓白術(shù)散加減。方中黨參、白術(shù)、茯苓、甘草為四君子湯,可健脾益氣;砂仁、陳皮芳香理氣,健脾化濕;白扁豆、山藥、蓮子、薏苡仁可健脾利濕;桔梗為舟楫之藥可通天氣于地道矣。病程日久,濕邪易化熱,葛根芩連湯可解表清里。加入炒山楂、麩煨肉豆蔻、石榴皮以澀腸止瀉。小劑量運(yùn)用木香、黃連,起到清熱化濕、行氣止痛之效。久瀉以扶正為主,全方偏于淡滲利濕,避免使用苦寒之品,燥濕太過,傷及脾氣。
“輕可去實(shí)”法可廣泛用于治療脾胃病,毛教授應(yīng)用“輕可去實(shí)”法治療脾胃病時(shí),善用芳香類及淡滲類藥物,臨床療效顯著。脾胃為后天之本,在脾胃病病機(jī)方面,毛教授認(rèn)為,脾胃病的發(fā)生多與脾胃氣機(jī)失調(diào)有關(guān),維護(hù)脾胃升降秩序是治療脾胃病的基礎(chǔ);結(jié)合現(xiàn)代社會因素,應(yīng)重視肝氣郁滯或疏泄不及可克伐脾土,影響脾胃功能正常運(yùn)行;濕易困脾,濕邪所致脾胃病在臨床甚多,切不可忽視濕邪在脾胃病中的重要地位。芳香類藥物走脾胃二經(jīng),可升清氣、降濁氣,恢復(fù)脾胃升降功能;淡滲利濕類藥物可使?jié)裥胺窒咝?,避免燥濕傷陰。毛教授臨證時(shí)靈活應(yīng)用芳香化濁法、芳香理氣法、淡滲利濕法治療脾胃病,巧妙運(yùn)用質(zhì)地輕靈,同時(shí)不傷脾胃的藥物祛除實(shí)邪,慎用苦寒?dāng)∥钢?。在藥物煎煮方面,毛教授重視藥物煎煮方法,如藿香、佩蘭、“四花”等芳香類藥物應(yīng)后下,煎煮時(shí)間不宜過久,10~15 min為宜,以免降低藥效,常小劑量運(yùn)用方劑,以免加重脾胃的負(fù)擔(dān)。