王佳琦，焦嬌，祿保平

河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046

“輕可去實(shí)”初見于北齊徐之才《藥對(duì)》，他將藥物功用分為“宣、通、補(bǔ)、泄、輕、重、滑、澀、燥、濕”十類，其中“輕可去實(shí)，麻黃、葛根之屬也。”《傷寒雜病論》運(yùn)用苓桂術(shù)甘湯治療痰飲，五苓散治療陰水不化等，均為“輕可去實(shí)”法的具體應(yīng)用。清代溫病學(xué)家葉天士、吳鞠通、王孟英等運(yùn)用“輕可去實(shí)”法治療疾病，常選用植物之葉、花、枝、皮類宣通三焦，祛邪扶正，不僅用于外感疾病，對(duì)于內(nèi)傷雜病以及一些疑難病亦有很好的療效。

毛德西教授是首屆全國(guó)名中醫(yī)，全國(guó)名老中醫(yī)傳承工作室指導(dǎo)老師，第三、第六批國(guó)家老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)臨床工作六十余載，在治療脾胃病方面經(jīng)驗(yàn)豐富。筆者有幸跟隨毛德西教授學(xué)習(xí)，聆聽其辨證論治經(jīng)驗(yàn)，收益頗多?，F(xiàn)將其運(yùn)用“輕可去實(shí)”法治療脾胃病經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)要總結(jié)如下，敬請(qǐng)指正。

1 “輕可去實(shí)”法含義解析

“輕”可包含三種含義：一是指辛散輕揚(yáng)的藥物，此類藥物多具有升浮及透達(dá)肌表的作用?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中提到“輕而揚(yáng)之”——“輕”是指病邪淺浮，病位在表，“揚(yáng)”是順著病勢(shì)向外發(fā)。病邪輕淺在表，可從表解，如麻黃、桂枝、蘇葉等解表發(fā)汗類藥物。二是指藥物質(zhì)量輕、易揮發(fā)的藥物，煎藥時(shí)間短，不可過煎。毛教授常用如藿香、砂仁、丁香、佩蘭等藥以芳香化濕，祛胃之濁氣，因其質(zhì)地輕靈，煎煮時(shí)間不宜過久，以免降低藥物療效。三是指藥物劑量輕靈，藥效能起到“四兩撥千斤”的效果。

“實(shí)”包含以下含義：《素問·通評(píng)虛實(shí)論》云“邪氣盛則實(shí)”，意為邪氣盛在人體表現(xiàn)為實(shí)證，此時(shí)的邪氣是指外感風(fēng)、寒、濕之外邪及痰、食、瘀之內(nèi)生邪氣充于機(jī)體?？v觀脾胃病的致病因素不過外感與內(nèi)傷，但內(nèi)傷占大多數(shù)，如過食寒涼、辛辣、油炸之品，或素體肥胖，痰濕中阻，易內(nèi)生濕熱引起胃痛、泄瀉、痞滿等脾胃病。情志失調(diào)也是脾胃病產(chǎn)生的誘導(dǎo)因素之一，如肝郁日久，木壅克土，極易損傷脾胃。《素問·舉痛論》云：“思則氣結(jié)”，思勞過度，肝氣郁結(jié)，引起脾胃運(yùn)化功能失常，易產(chǎn)生納差、饑不欲食、脘腹脹滿等病理狀態(tài)。

2 脾胃病病機(jī)

2.1 脾胃氣機(jī)失調(diào)易致脾胃病發(fā)生毛教授認(rèn)為，脾胃氣機(jī)失調(diào)是導(dǎo)致脾胃病發(fā)生的根本原因。脾胃為“后天之本，水谷之?！?，脾胃之間納運(yùn)相得、升降相和、燥濕相濟(jì)，方能正常發(fā)揮其樞紐作用?！毒霸廊珪て⑽浮分^：“胃司受納，脾主運(yùn)化，一運(yùn)一納，化生精氣。”《臨證指南醫(yī)案》謂：“納食主胃，運(yùn)化主脾，脾宜升則健，胃宜降則和?！逼⑽竿又薪?，并維持中焦及機(jī)體氣機(jī)的升降。若脾氣不升則易形成腹脹便溏、腸鳴易瀉、小便清長(zhǎng)、脫肛之象；若胃不降濁則易出現(xiàn)呃逆、嘔吐等疾病。脾胃一升一降，發(fā)揮協(xié)同作用，因此，脾胃氣機(jī)失調(diào)，極易導(dǎo)致脾胃病的發(fā)生。

2.2 肝郁克脾(胃)導(dǎo)致脾胃不和毛教授認(rèn)為，肝氣郁滯可直接影響脾胃功能的發(fā)揮。《讀醫(yī)隨筆·升降出入論》云：“脾主中央濕土……靜則易郁，必借木氣以疏之?！备卧谖逍兄袨槟荆矖l達(dá)，主疏泄，能疏調(diào)人體氣機(jī)，以助脾胃升降、運(yùn)化之功。肝氣疏泄失常，郁滯不舒，可克制脾的運(yùn)化，也可以影響胃腑和降；若肝郁日久，克乘脾土或疏泄不及，氣壅脾土，易致肝脾失調(diào)或肝胃不和證，引起胃脘痛、腹脹等疾病。肝郁克脾(胃)是臨床上常見證候，日久則會(huì)導(dǎo)致脾虛津虧之消瘦、虛勞；也會(huì)導(dǎo)致胃失和降之嘔吐、噎膈等。致虛致實(shí)甚或虛實(shí)夾雜，形成疑難疾病，方藥治療也頗為棘手。

2.3 濕邪凝滯使脾胃功能失和毛教授認(rèn)為，脾胃病多與濕邪相關(guān)。吳鞠通《溫病條辨·濕》言：“脾主濕土之質(zhì)，為受濕之區(qū)，故中焦?jié)褡C最多?！币虼耍瑵裥芭c中焦脾胃的關(guān)系緊密。濕邪可作為外邪而侵襲人體，現(xiàn)代人因飲食不節(jié)且運(yùn)動(dòng)不足，痰濕從內(nèi)生；或素體有痰飲，肥胖之人，易受外邪引發(fā)，脾胃易被濕所困；夏季貪涼或喜食生冷，損傷脾胃，脾虛不能運(yùn)化，停滯中焦，脾愈虛則濕愈重，反復(fù)無(wú)常。從脾胃病辨證分型研究中可發(fā)現(xiàn)，胃脘痛有濕熱中阻證；痞滿有痰濕內(nèi)阻證；嘔吐有痰飲內(nèi)阻證；泄瀉有寒濕與濕熱之分等。病機(jī)十九條中有“諸濕腫滿，皆屬于脾”的論述，也表明濕邪作為致病因素和一種病理產(chǎn)物，在脾胃病中具有關(guān)鍵作用。

3 用藥經(jīng)驗(yàn)

毛德西教授治療脾胃病，喜用“輕可去實(shí)”法治療，而在“輕可去實(shí)”法中尤其重視芳香類藥物的應(yīng)用，其次是淡滲類藥物。

3.1 芳香化濁法《醫(yī)方考》言：“脾胃喜香而惡穢?！狈枷泐愃幬锒噘|(zhì)地輕，具有醒脾化濕、輕清流動(dòng)之效。濕邪所致脾胃病在臨床上甚多，多有納呆、口中黏膩、大便次數(shù)增多、便黏膩、苔膩等表現(xiàn)。因此，毛教授臨證時(shí)，重視舌診，苔見厚膩、腐膩時(shí)，常用芳香輕清之品，以祛濁氣、運(yùn)脾氣。常用藿香三味飲，以醒脾祛濕，調(diào)和脾胃。藿香三味飲[1]由藿香、佩蘭、砂仁組成，具有芳香醒脾化濕之效，且入脾、胃經(jīng)，毛教授常用此方祛除中焦?jié)駶?，在臨床中獲得良效。其中，藿香具有芳香和胃止嘔之效，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，廣藿香醇可改善胃黏膜損傷，減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)，增強(qiáng)胃黏膜防御的作用[2]。佩蘭芳香除穢惡，具有抗腫瘤、興奮胃平滑肌的作用[3]。砂仁有化濕行氣之功，《本草經(jīng)疏》言：“氣味辛溫而芬芳，香氣入脾……故為開脾胃之要藥。”藥理研究表明，此藥可促進(jìn)胃腸動(dòng)力，并可調(diào)節(jié)腸道菌群[4]。

3.2 芳香理氣法

3.2.1 “四花”“三芽”——芳香理氣化滯 因肝脾密切相關(guān)，肝郁克脾所致脾胃病在臨床較為常見，故毛教授治療脾胃病時(shí)喜用“四花”，因其質(zhì)地輕靈，有疏肝健胃，理氣化滯之功。“四花”由厚樸花、佛手花、白扁豆花、代代花組成。厚樸花是厚樸的干燥花蕾，歸脾、胃經(jīng)，有化濕、理氣之效，且偏于走中上焦，研究表明，此藥有抗感染、鎮(zhèn)痛的效果[5]。佛手花歸肝、脾經(jīng)，具有理氣、開郁、和胃之功效。白扁豆花氣微香、味淡，可健脾、和胃、化濕。代代花有消食、理氣、解郁之功，藥理研究表明，其能抗感染、抗腫瘤，并可促進(jìn)胃腸動(dòng)力[6]?！叭俊庇甥溠?、谷芽、稻芽組成，三味藥氣味芳香，且歸脾、胃經(jīng)，具有消食健脾開胃之功。常與“四花”合用治療肝胃不和之胃痛、痞滿、腹脹。

3.2.2 白豆蔻、丁香、白芷——芳香辛溫入脾胃 白豆蔻、丁香氣味辛、溫，入脾、胃經(jīng)。白豆蔻具有化濕行氣止嘔之效，常用于治療不欲飲食、脘腹脹滿、畏寒嘔吐、氣滯濕阻之證。丁香有溫中降逆之功，常用于治療脾胃虛寒所致嘔吐、呃逆。藥理研究表明，白豆蔻含有的揮發(fā)油及丁香中的有效成分都可促進(jìn)胃液分泌、胃腸動(dòng)力、排除腸道積氣[7-8]。毛教授常將二者合用治療呃逆、噯氣。白芷性辛溫，入脾、胃、肺經(jīng)，具有祛風(fēng)燥濕、消腫止痛的作用，藥理研究表明，白芷黃酮類提取物可抑制如大腸埃希菌、痢疾桿菌等病原微生物[9]。毛教授認(rèn)為，白芷可下腸道腐濁之氣，常與防風(fēng)合用治療胃腸脹滿、矢氣頻多之癥，常獲良效。

3.2.3 木香、陳皮、厚樸——芳香行氣消痞 木香辛、苦、溫，入脾、三焦經(jīng)，其氣味芳香，有行氣止痛健脾之效，藥理研究證明，木香具有促胃動(dòng)力、抗胃潰瘍的作用[10]。陳皮氣味芳香，有健脾理氣之功，能調(diào)節(jié)胃腸平滑肌運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)胃液消化酶分泌[11]。因此，毛教授常用香砂六君子湯治療脾胃虛弱，如不欲飲食、脘腹痞滿等；伴有大便不通時(shí)，常與生白術(shù)、火麻仁、杏仁同用以潤(rùn)腸通便。厚樸入肝、膽經(jīng)，具有下氣溫中，除痞滿之功，毛教授臨證時(shí)常與青皮、陳皮、大腹皮(三皮飲)同用，治療脘腹脹滿之證。三味藥氣味芳香，具有行氣消脹的作用，為毛教授臨床常用藥。

3.3 淡滲利濕法《素問·至真要大論》云：“濕淫于內(nèi)，治以苦熱……以淡泄之?！睗裥八缕⑽覆≡谂R床甚多，濕邪凝滯損傷脾胃功能，故毛教授臨床上常用淡滲利濕法使?jié)裥胺窒猓悦庠餄裉^傷及脾胃之氣，常用茯苓、冬瓜皮、荷葉、薏苡仁、赤小豆、絲瓜皮等藥物以淡滲利濕，化解濕邪。

《本草綱目》言：“茯苓氣味淡而滲……滋水源……利小便”，故毛教授臨證時(shí)常用此藥健脾利濕，常用量為10～30 g。有研究表明，茯苓有抗感染、利尿、保肝、調(diào)節(jié)胃腸功能、提高機(jī)體免疫力等作用[12]。薏苡仁、赤小豆、冬瓜皮都屬于藥食同源的藥物。薏苡仁淡滲利濕，健脾胃、止泄瀉，《本草經(jīng)疏》言其：“味甘能入脾補(bǔ)脾，兼淡能滲濕?！彼幚硌芯勘砻鳎曹尤视锌咕?、提高免疫、抗腫瘤等[13]。赤小豆歸心、小腸經(jīng)，可健脾祛濕、利水消腫。二者既可健脾又可祛濕，因此，毛教授常二者聯(lián)用治療脾胃虛弱兼濕邪內(nèi)滯的病證，表現(xiàn)為不欲飲食、大便溏泄等，常用量為15～30 g。冬瓜皮歸脾、小腸經(jīng)，有利尿消腫之功用，現(xiàn)代藥理研究表明，有抗氧化、解毒、降壓利尿等作用[14]。上三味常與白術(shù)、山藥、雞內(nèi)金(健脾三味)等藥配合使用，以加強(qiáng)健脾化濕之功。

4 典型病案

案1：孫某，女，46歲，2019年12月25日初診。主訴：胃脘部脹痛不適2個(gè)月余。刻診：胃脘部疼痛伴有脹滿，食涼后胃痛，食辛辣刺激后反酸胃灼熱，平素脾氣急躁，納差，眠可，大便偏干，日1次，小便可，經(jīng)帶可，脈弦細(xì)，苔白膩。2019年9月胃鏡檢查示：糜爛性胃炎。中醫(yī)診斷：胃脘痛肝郁氣滯證。治法：理氣止痛，芳香化濁。方用藿香九氣湯合四逆散加減。藥物組成：廣藿香、佩蘭各10 g，砂仁(后下)8 g，厚樸花、代代花、白扁豆花各10 g，麥芽、炒稻芽、炒谷芽各10 g，北柴胡8 g，白芍、麩炒枳實(shí)、佛手花、炒川楝子、生甘草各10 g，日1劑，水煎服。服藥15劑后，胃脘部脹痛大減，反酸胃灼熱減輕，仍納食欠佳，續(xù)守上方，去白芍、川楝子，加焦山楂、焦神曲、焦麥芽各10 g，再服15劑，兩周后復(fù)診癥狀基本消失。

按語(yǔ)：該患者平素脾氣急躁，肝郁日久，傷及脾胃，引起胃脘部疼痛伴脹滿；肝郁化熱傷胃，可見反酸胃灼熱。方藥選用藿香九氣湯合四逆散加減。藿香九氣湯由藿香、佩蘭、砂仁、生麥芽、谷芽、稻芽、厚樸花、佛手花、代代花九種藥物組成，是毛教授經(jīng)驗(yàn)方。其中，藿香、佩蘭、砂仁具有芳香化濕之效，臨床上癥見不思飲食、胃脘痞悶、口臭、流涎等，毛教授常使用此三味藥芳香化濕，醒脾和胃，常獲良效；麥芽、谷芽、稻芽歸脾、胃經(jīng)，具有健脾消食兼疏肝氣之功效；厚樸花、佛手花、代代花屬于花類藥物，具有理氣寬中之效，入脾、胃、肝經(jīng)，共奏健脾化濕，理氣消脹之功效。四逆散起到疏肝理脾之功，再加川楝子疏肝瀉熱，行氣止痛，白扁豆花與其余“三花”合用，增強(qiáng)化濕之功。

案2：余某，男，50歲，2019年11月6日初診。主訴：胃脘部疼痛半個(gè)月，加重3 d?；颊甙雮€(gè)月前因飲食寒涼后出現(xiàn)胃脘部疼痛不適，自行口服奧美拉唑腸溶膠囊，效果欠佳，3 d前胃脘部癥狀加重，今前來(lái)名醫(yī)堂就診?？淘\：胃脘部疼痛不適、痞滿，偶有食物反流，打嗝不暢，平素怕冷，咳嗽咽癢，頭暈沉，納呆，眠差，大便日2次，質(zhì)稀，欲大便時(shí)小腹有墜脹感，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：胃脘痛 脾胃虛寒兼氣滯證；治法：溫中行氣，健脾燥濕；方用厚樸溫中湯加減。藥物組成：姜厚樸10 g，茯苓10 g，干姜6 g，草豆蔻10 g，陳皮10 g，木香8 g，廣藿香10 g，佩蘭10 g，砂仁10 g，青皮10 g，大腹皮 10 g，甘草10 g，生姜10 g，日1劑，水煎服，共15劑。二診：服藥后自覺胃脘部疼痛減輕，小腹下墜感較前減輕，仍覺不易消化，食欲較差，上方干姜改為8 g，加炒山楂15 g，麩炒薏苡仁30 g，續(xù)服15劑。三診：偶有胃脘部疼痛，時(shí)有小腹下墜，自覺食欲不振，腰酸困，大便稀，次數(shù)較多。給予廣藿香10 g，佩蘭 10 g，麥芽30 g，姜厚樸10 g，炒白扁豆10 g，麩炒枳殼10 g，續(xù)斷15 g，燙狗脊15 g，炒雞內(nèi)金10 g，焦神曲10 g，生姜6 g，共15劑。1個(gè)月后電話隨訪，未訴不適。

按語(yǔ)：患者因飲食寒涼出現(xiàn)胃脘部疼痛不適，脾胃被寒濕所傷，氣機(jī)郁阻中焦，不通則痛，故見患者胃脘部疼痛、痞滿、不思飲食；胃氣郁滯上逆則見食物反流、打嗝不暢。治療應(yīng)溫中行氣，健脾燥濕。方中厚樸行氣消脹，草豆蔻溫中散寒除滿，陳皮、木香芳香行氣消痞，茯苓健脾利濕，干姜、生姜溫胃散寒，甘草調(diào)和諸藥。加入廣藿香、佩蘭、麥芽三味以芳香化濁，加強(qiáng)祛濕之功；青皮、陳皮、大腹皮氣味芳香，行氣消脹。毛教授小劑量運(yùn)用方劑，以免加重脾胃負(fù)擔(dān)，并靈活運(yùn)用芳香類藥物，體現(xiàn)“輕可去實(shí)”的思想。

案3：王某，女，33歲，2020年5月6日初診。主訴：反復(fù)腹瀉1年余?？淘\：腹瀉，每天4～5次，腹痛，體型偏瘦，伴有反酸、胃灼熱，咽部堵塞感，納差，眠可，小便正常，舌質(zhì)暗紅，苔黃白略厚，脈弦細(xì)沉。腸鏡結(jié)果示：結(jié)腸炎。中醫(yī)診斷：泄瀉脾胃虛弱夾濕證；治法：健脾益氣，祛濕止瀉；方用參苓白術(shù)散加減。藥物組成：黨參 10 g，茯苓 10 g，白術(shù) 10 g，炒白扁豆 10 g，陳皮 10 g，蓮子 10 g，甘草 10 g，山藥 30 g，砂仁(后下)8 g，薏苡仁 30 g，桔梗 10 g，炒山楂 15 g，麩煨肉豆蔻 10 g，石榴皮 10 g，葛根 10 g，黃芩 8 g，黃連 6 g，木香 8 g，日1劑，水煎服，共15劑。二診：服藥后腹瀉腹痛減輕，飯后腸鳴音亢進(jìn)，經(jīng)期腹瀉加重，大便每天2～3次，苔黃膩，脈弦細(xì)。上方去炒白扁豆，加茵陳 15 g，木賊 10 g，共15劑。半個(gè)月后患者前來(lái)復(fù)診，未訴腹痛腹瀉，要求繼續(xù)門診調(diào)理，以鞏固治療。

按語(yǔ)：李東垣曰：“脾胃虛則百病生，調(diào)理中州，其首務(wù)也?！被颊叻磸?fù)腹瀉1年，病程較長(zhǎng)，脾胃功能虛弱，脾虛不運(yùn)，易生濕邪，濕滯內(nèi)生，遂成泄瀉。治療應(yīng)健脾益氣，祛濕止瀉，方用參苓白術(shù)散加減。方中黨參、白術(shù)、茯苓、甘草為四君子湯，可健脾益氣；砂仁、陳皮芳香理氣，健脾化濕；白扁豆、山藥、蓮子、薏苡仁可健脾利濕；桔梗為舟楫之藥可通天氣于地道矣。病程日久，濕邪易化熱，葛根芩連湯可解表清里。加入炒山楂、麩煨肉豆蔻、石榴皮以澀腸止瀉。小劑量運(yùn)用木香、黃連，起到清熱化濕、行氣止痛之效。久瀉以扶正為主，全方偏于淡滲利濕，避免使用苦寒之品，燥濕太過，傷及脾氣。

5 總結(jié)

“輕可去實(shí)”法可廣泛用于治療脾胃病，毛教授應(yīng)用“輕可去實(shí)”法治療脾胃病時(shí)，善用芳香類及淡滲類藥物，臨床療效顯著。脾胃為后天之本，在脾胃病病機(jī)方面，毛教授認(rèn)為，脾胃病的發(fā)生多與脾胃氣機(jī)失調(diào)有關(guān)，維護(hù)脾胃升降秩序是治療脾胃病的基礎(chǔ)；結(jié)合現(xiàn)代社會(huì)因素，應(yīng)重視肝氣郁滯或疏泄不及可克伐脾土，影響脾胃功能正常運(yùn)行；濕易困脾，濕邪所致脾胃病在臨床甚多，切不可忽視濕邪在脾胃病中的重要地位。芳香類藥物走脾胃二經(jīng)，可升清氣、降濁氣，恢復(fù)脾胃升降功能；淡滲利濕類藥物可使?jié)裥胺窒咝?，避免燥濕傷陰。毛教授臨證時(shí)靈活應(yīng)用芳香化濁法、芳香理氣法、淡滲利濕法治療脾胃病，巧妙運(yùn)用質(zhì)地輕靈，同時(shí)不傷脾胃的藥物祛除實(shí)邪，慎用苦寒?dāng)∥钢?。在藥物煎煮方面，毛教授重視藥物煎煮方法，如藿香、佩蘭、“四花”等芳香類藥物應(yīng)后下，煎煮時(shí)間不宜過久，10～15 min為宜，以免降低藥效，常小劑量運(yùn)用方劑，以免加重脾胃的負(fù)擔(dān)。