譚瓊芳，林潔

湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是女性常見的一種內(nèi)分泌代謝紊亂疾病。PCOS可發(fā)于青春期、育齡期和圍經(jīng)期女性，同時也是導(dǎo)致育齡期女性不孕的常見疾病之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)［1］，育齡期女性患病率為5.61%。PCOS患者的臨床表現(xiàn)高度異質(zhì)，林潔教授經(jīng)過近30年的臨床觀察，將其主要臨床表現(xiàn)分為內(nèi)在表現(xiàn)與外在表現(xiàn)，以便患者可系統(tǒng)認(rèn)知該病，從而避免恐慌與焦慮的心理。其內(nèi)在表現(xiàn)有四，其一為女性卵巢發(fā)生相關(guān)性改變，如單側(cè)或雙側(cè)卵巢呈多囊樣改變，慢性或長期無優(yōu)勢卵泡排出且因持續(xù)性無排卵所致單側(cè)或雙側(cè)卵巢增大等；其二為因雌激素、孕激素發(fā)生失調(diào)，則見子宮內(nèi)膜過薄、過厚或厚薄不均；其三為體內(nèi)性激素及胰島素生成過高；其四為糖脂代謝紊亂。外在表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂，體毛多，肥胖與痤瘡等。

林教授為湖南省中醫(yī)院主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師，師從名老中醫(yī)尤昭玲教授，運(yùn)用中醫(yī)藥治療婦科疾病，認(rèn)為《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“陽化氣，陰成形”是對陰陽作用的高度凝練。筆者有幸跟診，現(xiàn)將林教授從“陽化氣，陰成形”治療PCOS經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 “陽化氣，陰成形”

《素問·陰陽應(yīng)象大論》首提“陽化氣，陰成形”，其云：“故積陽為天，積陰為地，陰靜陽躁，陽生陰長，陽殺陰藏，陽化氣，陰成形”，闡釋天地可分陰陽，陰陽互根互用且對立統(tǒng)一。明清時期，張景岳與張志聰將“陽化氣，陰成形”理論進(jìn)一步發(fā)展。張景岳注：“陽動而散，故化氣；陰靜而凝，故成形?！苯沂娟庩栔匦?。其后張志聰注：“陽化萬物之氣，而吾人之氣，由陽化之，陰成萬物之形，而吾人之形，由陰成之?！标U明萬物與人的變化與其陰陽形影不離。綜合論之，存于天、地、人三者空間的物質(zhì)皆由陰氣陽氣的運(yùn)動變化而成。林教授將“陽化氣，陰成形”的陰陽功能，精辟提煉為陽化陰斂四字。林教授認(rèn)為，氣的運(yùn)動結(jié)果不外為有形與無形。氣作升、出運(yùn)動時，發(fā)揮陽氣主動、發(fā)散特性，使有形物質(zhì)彌散成極其細(xì)微、視之未見的物質(zhì)過程稱為“陽化氣”，氣作降、入運(yùn)動時，發(fā)揮陰氣主靜、凝斂特性將極其細(xì)微、視之未見的物質(zhì)凝聚而成形的過程稱為“陰成形”［2］。

綜上可知，“氣構(gòu)萬物”且“氣乃分陰陽”，然其應(yīng)于人體一身之氣，何為陰氣與陽氣？［3］近代醫(yī)家孫廣仁將氣中具有溫?zé)?、興奮特點(diǎn)的部分歸于一身之陽氣，而具有寒涼、抑制特點(diǎn)的部分則歸于陰氣。陽氣因其溫煦、擴(kuò)散、推動功能使人體生命活動正常運(yùn)轉(zhuǎn)，而陰氣因其柔靜、收斂、凝聚功能使人之陰精滋養(yǎng)于人之全身五臟六腑、四肢百骸、皮肉筋骨等組織器官，但此過程離不開陽氣的引導(dǎo)和推動。宋清江等［4］將“陽化氣，陰成形”之理論高度凝練為人體的運(yùn)動代謝，具體表現(xiàn)為“陽化氣”為無形的能量代謝過程，而“陰成形”為有形的物質(zhì)代謝過程。

2 “陽化氣，陰成形”與PCOS

2.1 “陽化氣，陰成形”與PCOS卵泡發(fā)育排卵是女性月經(jīng)來潮及妊娠的關(guān)鍵步驟。青春期之后，女性建立穩(wěn)定的性腺軸，每月在性腺軸的調(diào)攝下卵泡發(fā)育由小及大至排出，一般一個月經(jīng)周期只排出一個成熟卵泡。林教授通過應(yīng)用導(dǎo)師尤昭玲教授［5］提出的“時空限定動態(tài)觀”理論闡述卵泡的生長發(fā)育過程，竇卵泡的發(fā)育、生長卵泡的增長、優(yōu)勢卵泡的迅速增長至成熟卵泡的排出，此過程包含“陽化氣，陰成形”的動態(tài)轉(zhuǎn)化。在規(guī)律的月經(jīng)周期中，卵泡的生長發(fā)育以排卵期為界，月經(jīng)后期至排卵期的陰陽變化并非單一的陰長陽消至重陰轉(zhuǎn)陽的過程，其如魚型八卦圖：陰中有陽，陽中有陰。

PCOS的卵泡發(fā)育異常與“陽化氣，陰成形”功能失衡相關(guān)。卵泡發(fā)育階段若“陰成形”不足，“陽化氣”相對過盛，日久必傷陰氣，進(jìn)一步加重“陰成形”不足，因其精微物質(zhì)不足無以充養(yǎng)卵泡，甚至使卵泡閉鎖或無卵泡形成；若“陰成形”太過，“陽化氣”相對不足，表現(xiàn)為陽氣失溫，氣機(jī)運(yùn)行失常，寒、濕、痰、瘀等病理產(chǎn)物混結(jié)成形，積聚于卵巢，影響卵泡的生長發(fā)育以及排出，同時亦可致卵巢體型增大乃至變生他物如囊腫、包塊甚至腫瘤等［6］。

2.2 “陽化氣，陰成形”與PCOS子宮變化子宮內(nèi)膜由增生期轉(zhuǎn)化為分泌期，最后發(fā)生剝脫后又重新進(jìn)入下一個周期循環(huán)，此循環(huán)蘊(yùn)含著月經(jīng)的四期陰陽變化，四期為經(jīng)后期、排卵期、經(jīng)前期及行經(jīng)期，其伴隨的陰陽變化為陽消陰長，至重陰轉(zhuǎn)陽，后陽長陰消，終而復(fù)始。

“陽化氣”與“陰成形”的功能失調(diào)常見兩種陰陽失衡表現(xiàn)。其一是“陰成形”不足，“陽化氣”相對過盛，子宮內(nèi)膜的生長缺乏或無陰精的滋養(yǎng)，彩超下可視子宮內(nèi)膜厚度分型為薄型內(nèi)膜（注：月經(jīng)周期≥14 d，內(nèi)膜 ＜7 mm）；其二是“陰成形”太過，“陽化氣”乏力，其濕濁、痰濁、瘀濁等病理產(chǎn)物堆積于子宮，且因陽化氣乏力，難以動血以排經(jīng)血，彩超下示子宮內(nèi)膜厚度分型為厚型內(nèi)膜（注：月經(jīng)周期≤14 d，內(nèi)膜厚度 ＞14 mm）［7］。

2.3 “陽化氣，陰成形”與內(nèi)分泌代謝林教授發(fā)現(xiàn)，PCOS的患者中發(fā)生高雄激素、胰島素抵抗及糖脂等內(nèi)分泌代謝紊亂者多見于肥胖型女性，而體型偏瘦的女性多表現(xiàn)為性激素水平增高?！端貑栃C(jī)原病式》云：“蓋人之肥瘦，由血?dú)馓搶?shí)使然也，血實(shí)氣虛則肥，氣實(shí)血虛則瘦?！爆F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)，肥者“陰成形”太過，濕濁與痰濁等病理產(chǎn)物是導(dǎo)致人體發(fā)生高雄激素、胰島素抵抗及糖脂代謝紊亂的原因；瘦者“陽化氣”太過，神經(jīng)內(nèi)分泌代謝因子增多致女性雌激素、泌乳素等性激素增高［8－10］。

3 從“陽化氣，陰成形”論治PCOS

林教授發(fā)現(xiàn)，PCOS具有兩大特點(diǎn)，一是發(fā)病時間無規(guī)律性，二是不可治愈性。治療上亦根據(jù)患者有無懷孕要求制定治療方案，無孕求者調(diào)經(jīng)，有孕求者助孕。

3.1 生活干預(yù)關(guān)于PCOS的最新指南中，治療皆首推生活方式的干預(yù)［11－12］。干預(yù)途徑首重建立健康的飲食習(xí)慣并養(yǎng)成良好的起居作息，選擇適合的運(yùn)動方式，嚴(yán)重者，需進(jìn)行正確的心理疏導(dǎo)。林教授強(qiáng)調(diào)，生活方式干預(yù)需順應(yīng)自然，以養(yǎng)其身，依女子體型不同給予不同建議。陰陽平衡者，身型一般較勻稱，膳食方面，營養(yǎng)均衡，忌食發(fā)物（如豬蹄、鯽魚、泥鰍等），少食或勿食油炸、寒涼、辛辣之品，水果忌食西瓜、香蕉、榴蓮；運(yùn)動方面，有計(jì)劃、有規(guī)律地進(jìn)行有氧鍛煉，戒煙戒酒、規(guī)律睡眠、情志舒暢。陽旺者，體型偏瘦，飲食方面，可多食用偏陰類物質(zhì)以充養(yǎng)形體，如高蛋白質(zhì)、高能量食物（大豆類、干果類、蛋類、魚類、肉類、奶類），其余方面同陰陽平衡者。陰盛者，體型偏肥胖，飲食上忌食甜品、油炸、肥甘厚膩、碳酸飲料等阻礙陽長之品，運(yùn)動方面，宜選游泳、步行、太極拳等有氧運(yùn)動以調(diào)動全身之陽氣，鼓舞陽氣的溫煦、推動功能。

3.2 辨證論治林教授深受導(dǎo)師尤昭玲教授的思想影響，將PCOS患者從胖、瘦兩種體型辨證施治。瘦型PCOS患者的發(fā)病之本為“陽化氣”太過，其標(biāo)為“陰成形”不足，正如朱丹溪云：“氣有余便是火”?；鹨讉騽友瑥亩鴵p耗人體之陰精，陰精不足則人之形體難充，臨床常見形體偏瘦，易躁易怒，失眠多夢，面背部痤瘡，口干喜冷飲，帶下量少，色黃質(zhì)黏，大便易結(jié)，多辨為心肝火旺證。林教授采用以丹梔逍遙散為基礎(chǔ)方化裁的自擬經(jīng)驗(yàn)方——多囊Ⅰ號方治療。“女子以血為本，以肝為先”，方中柴胡、牡丹皮、炒梔子、全當(dāng)歸養(yǎng)血瀉火，柔肝疏肝；《靈樞·口問》云：“心動則五臟六腑皆搖”，方中玄參、蓮子心清心寧心，沙參、石斛、桑椹、覆盆子、菟絲子滋補(bǔ)腎陰，元陰得充則沖任二脈、胞宮胞絡(luò)得養(yǎng)；荔枝核行散，桔梗宣散，三七花、月季花活血，甘草調(diào)和諸藥，共奏清肝寧心，滋陰排卵之效。胖型PCOS患者發(fā)病之本為“陽化氣”乏力，“陰成形”太過。張景岳曰：“氣不足便是寒”，陽氣溫煦、推動功能乏力，致精、血、津液運(yùn)行不暢，內(nèi)生痰、濕、瘀等病理產(chǎn)物。多辨為脾胃虛弱證，脾虛痰濕證，腎虛血瘀證，臨床癥見形體肥胖，肢體乏力，嗜睡鼾鳴，喜食甜膩之品，帶下量多，色清質(zhì)稀，大便稀黏。林教授采用以導(dǎo)痰湯的基礎(chǔ)方化裁的自擬經(jīng)驗(yàn)方——多囊Ⅱ號方治療?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸爸T濕腫滿，皆屬于脾”，《證治匯補(bǔ)·痰證》曰：“脾為生痰之源”，闡述痰濕需從脾論治，多囊Ⅱ號方中黨參、黃芪、白術(shù)健脾祛濕，薏苡仁、澤蘭、土貝母、大腹皮、土茯苓利水滲濕，蓮子心清心安神，紫石英、淫羊藿、石斛、覆盆子溫腎壯陽，荔枝核、桔梗、三七花調(diào)動陽氣，助卵外排，甘草調(diào)和諸藥。月經(jīng)2月未行者，可用當(dāng)歸、川芎、益母草等活血化瘀之品；經(jīng)行15 d未凈者，可選茜草、海螵蛸、煅牡蠣、血余炭等止血之品；月經(jīng)1月2行者，調(diào)經(jīng)前先辨陰陽盛衰再予藥物治療。

4 結(jié)語

對于PCOS的治療，大多醫(yī)家從活血化瘀，化痰祛濕著手，然氣血運(yùn)行不暢僅為本病發(fā)病的中間機(jī)制，并非發(fā)病之源。林教授基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“陽化氣，陰成形”理論，揭示本病發(fā)病之源為陰陽功能失調(diào)。PCOS臨床表現(xiàn)不一、發(fā)病時間無規(guī)律且多不可治愈，林教授針對PCOS患者不同體質(zhì)，分別采用多囊Ⅰ號方、多囊Ⅱ號方進(jìn)行治療，取得良好療效。