牛若男，陳 霞

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，江蘇 南京 210000；2.南京市中醫(yī)院，江蘇 南京 210000）

絕經(jīng)是每個(gè)女性必須經(jīng)歷的生理階段。在絕經(jīng)前后的特殊時(shí)間段內(nèi)出現(xiàn)的各種精神及身體功能紊亂的臨床癥狀，統(tǒng)稱為絕經(jīng)先后諸證，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)又稱圍絕經(jīng)期綜合征。女性隨著卵巢功能的逐漸衰退，體內(nèi)雌激素水平波動(dòng)下降，全身多系統(tǒng)出現(xiàn)衰退變化。其中潮熱汗出是圍絕經(jīng)期綜合征最顯著最具特征性的癥狀，嚴(yán)重影響著了圍絕經(jīng)期女性的生活[1]。此癥以絕經(jīng)前1～2年最為明顯，甚時(shí)每日可發(fā)作數(shù)十次，平均持續(xù)1～5年，個(gè)別可持續(xù)10～15年之久[2]。雖然臨床采用激素替代治療（HRT），能有效緩解潮熱出汗的癥狀，但由于其使用的局限性及使用后的諸多不良反應(yīng)，使女性更傾向于接受非激素的方法治療[3]。在非激素治療中中醫(yī)綜合治療可以說是最優(yōu)選擇。中醫(yī)古籍中早就對(duì)“汗證、內(nèi)傷發(fā)熱、郁證、臟躁、百合病”等絕經(jīng)相關(guān)癥狀做出具體論述，辨證清晰，治療多樣，特色明顯，療效可觀，值得學(xué)習(xí)及進(jìn)一步探討。

陳霞教授（以下簡稱陳教授），江蘇省名中醫(yī)、全國中醫(yī)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中西醫(yī)婦科醫(yī)、教、研工作40余年，在絕經(jīng)先后諸證的治療上積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，并形成了獨(dú)到的見解。陳教授以《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“精歸化，化生精”理論為指導(dǎo)，認(rèn)為本病的發(fā)生雖主要責(zé)之于陰精虧虛，但陽的氣化不足普遍存在，不容忽視。在疾病發(fā)展的不同階段應(yīng)首辨陰陽多寡，養(yǎng)陰同時(shí)不忘化氣生精[4]。治療上以清補(bǔ)為主，溫清并用，時(shí)時(shí)滋陰，兼顧溫陽，適當(dāng)清熱。著重調(diào)理心腎二臟，擬創(chuàng)滋腎清心及溫腎寧心兩方，其診療思想及組方特色，值得廣大中醫(yī)學(xué)者砥志研思。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益頗豐，現(xiàn)將陳教授的經(jīng)驗(yàn)整理介紹如下。

1 理 法

1.1 年四十，而陰氣自半也《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》有云：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣。”中醫(yī)學(xué)者普遍認(rèn)為，此句闡述了人至中年，陰精衰竭至半的規(guī)律[5]。陳教授根據(jù)“精氣一元論”學(xué)說，認(rèn)為此句中“陰氣”包括陰精與陽氣二者，并非單指陰精，結(jié)合女子“五七陽明脈衰，面始焦，發(fā)始?jí)櫍涣?，三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白”，總結(jié)出女子機(jī)體功能由盛壯轉(zhuǎn)衰落，是從多氣多血之經(jīng)——陽明經(jīng)，最先開始的[6]。隨后六七，三陽皆衰。漸至七七，才走到?jīng)_任虧損，天癸衰竭的地步。陰陽者，氣血之男女也；氣屬陽，血屬陰。綜上可見，人體在40歲以前，陰陽便開始虧損至半，此時(shí)還不易察覺；之后陰精與陽氣損及大半，氣血皆虛，三陽衰??；到了七七，陽損及陰，陰精亦衰竭至極，氣血已無法支持經(jīng)潮，出現(xiàn)絕經(jīng)。人體的陰陽本是同時(shí)衰退的，但由于“陽化氣，陰成形”的特點(diǎn)，導(dǎo)致日久陰精的虧損較陽氣的不足更加顯而易見。

1.2 精歸化，化生精“味歸形，形歸氣，氣歸精，精歸化，精食氣，形食味，化生精，氣生形?！背鲎浴端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》，其系統(tǒng)闡述了藥食氣、味與人體精、氣之間相互化生的關(guān)系[7]。人體陰精依賴氣化功能產(chǎn)生，陽氣的溫煦又是推動(dòng)機(jī)體氣化作用的源泉。由此可推，陰精若要源源不竭，首先要保證陽氣溫煦氣化作用的正常。陳教授認(rèn)為，雖然人體衰老以陰陽同時(shí)虧損開始，但鑒于男女生理特征的不同，相對(duì)于男性而言，女性屬陰，其一生經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)，數(shù)傷于陰血，故任何年齡段的女性，機(jī)體內(nèi)陰精虧損比陽氣的不足更明顯，到了圍絕經(jīng)期才表現(xiàn)出陰虛內(nèi)熱之象。當(dāng)代醫(yī)家有的堅(jiān)持腎陰虛論，認(rèn)為更年期潮熱多汗癥屬肝腎陰虛，陰虛不能內(nèi)守，陽氣浮越汗出[8]。而也有醫(yī)家認(rèn)為此癥主要與腎陽虛有關(guān)，陽氣虛衰不固，體表衛(wèi)氣不足，腠理開合失常，加之陰火內(nèi)生，陽虛陰火轉(zhuǎn)化不及而出現(xiàn)的[9]。陳教授則總結(jié)兩方之說，認(rèn)為“陰在內(nèi)，陽之守也，陽在外，陰之使也”，陰陽之間，精氣之間，互根互用，本不可單獨(dú)論之。本病中陰虛固然明顯，滋陰固然重要，但溫陽化氣生精亦不可忽視。治陰必增陽守，化氣必滋其源[10]。陳教授臨證時(shí)，曾見圍絕經(jīng)期女性雖有潮熱汗出、頭暈耳鳴等癥，但其舌體淡胖舌質(zhì)紫暗，舌邊齒痕明顯，如此若一昧滋腎清肝寧心，不用溫煦氣化之品資助，僅大補(bǔ)陰精，而不化其源頭，陰只能為死陰，無法發(fā)揮“陰成形”的作用，必然收效甚微。

1.3 治病必求于本，本即陰陽盡管陰陽一體，一榮俱榮，一損俱損，但在疾病發(fā)展變化過程中，機(jī)體陰陽兩者虧損程度卻在不斷變化，由此配伍溫煦氣化之品也應(yīng)有所差別。陳教授就醫(yī)門八法而論，認(rèn)為本病治療應(yīng)以清補(bǔ)為主，溫清并用為原則。早期常見手足心熱，手足心汗，偶有夜間盜汗，未見明顯潮熱，此時(shí)以陰虛為主，治療可在滋陰同時(shí)少佐性平或性涼益氣之品，不僅推動(dòng)陰精滋生，更可發(fā)揮固表斂汗之功。中期患者潮熱愈加明顯，甚者日作十余次，可同見急躁易怒及失眠等癥，此階段陰虛漸重，出現(xiàn)心肝內(nèi)熱，這種反?？毫业膬?nèi)熱同時(shí)消耗著人身之氣，所謂“壯火之氣衰、壯火食氣”[11]，故在滋腎基礎(chǔ)上著重清肝寧心，同時(shí)可加一兩味溫陽氣化之品，一求從陽引陰，二對(duì)應(yīng)中醫(yī)治未病思想，可概括為“見陰之病，知陰及氣，當(dāng)先益氣”。晚期潮熱癥狀較前緩解，汗出不顯，反見疲乏倦怠，小便頻數(shù)，手足冰涼，此時(shí)機(jī)體已表現(xiàn)出明顯的陰陽兩虛，而陽虛占主導(dǎo)，故此用藥側(cè)重溫補(bǔ)腎陽，同時(shí)兼顧滋陰寧心。

2 方 藥

陳教授在巧妙結(jié)合清、溫、補(bǔ)三法的基礎(chǔ)上，創(chuàng)立滋腎清心及溫腎寧心方，分別用于陰虛火旺型和陰陽兩虛型圍絕經(jīng)期綜合征。心腎兩者五行分別對(duì)應(yīng)火與水，若心為陽，那么腎就可看做是陰，交通心腎其根本是調(diào)和陰陽[12]。陰平陽秘是人體的生理狀態(tài)，也是中醫(yī)治療疾病的目標(biāo)，對(duì)于絕經(jīng)前后諸癥的治療亦是如此[13]。

2.1 從心、肝、腎論治，滋陰清熱為主，兼顧溫陽化氣滋腎清心方顧名思義以清補(bǔ)為主，重在滋腎陰以安心神，安心神助滋腎陰。本方以鉤藤、黃連、蓮子心安心神、除煩燥、交心腎為主，充分體現(xiàn)“欲補(bǔ)腎者寧心，心寧則腎自升，心靜則腎亦靜”的治方理念[14]。臣以山茱萸、枸杞子、鱉甲以滋腎養(yǎng)陰，益腎填精。另外由于此證患者常有肝火上炎，急躁易怒之征象，陳教授習(xí)慣加用炒牡丹皮、炒赤芍、丹參等清熱涼血同時(shí)養(yǎng)血活血，前兩者炒用以便降低寒涼礙胃之性。最后方中一味淫羊藿為點(diǎn)睛之筆。淫羊藿味辛、甘、性溫，歸肝、腎經(jīng)。藥食五味以辛甘發(fā)散為陽，加之性溫，陳教授常用其補(bǔ)腎壯陽，強(qiáng)筋骨。現(xiàn)代藥理研究也證實(shí)，淫羊藿具有性激素樣作用，可延緩卵巢的衰老[15]。陳教授認(rèn)為，本病患者雖系腎陰虧虛，方中并用大量滋陰之品，補(bǔ)腎之陰精，但陰不可以無陽，非氣無以成形也。淫羊藿配在眾多寒涼藥中實(shí)為去性取用，取其氣化陰精之用。且滋陰清熱之品，有傷人體陽氣之虞[16]。常有患者用藥后大便稀溏，一日大便數(shù)次，此時(shí)方中可加少許炒白術(shù)、焦山楂、焦神曲等顧護(hù)脾土，結(jié)合淫羊藿可同時(shí)溫護(hù)脾腎之陽。臨床上若患者汗出較多，可加浮小麥、煅牡蠣等斂汗，《金匱要略論注》載：“小麥能和肝陰之客熱，而養(yǎng)心液，且有消煩止汗之功?！比艋颊咭姑虑芳?，予百合、合歡皮、酸棗仁安神助眠。大便秘結(jié)者，可加柏子仁、炒枳殼，并改丹參為當(dāng)歸，養(yǎng)血同時(shí)潤燥通便。陰虛內(nèi)熱明顯者，加炒梔子配合炒牡丹皮清肝火，或加麥冬、生地黃養(yǎng)陰寧心。

2.2 溫腎助陽同時(shí)不忘滋陰，調(diào)和氣血對(duì)于陰陽兩虛的患者，雖仍要滋陰，但需溫陽滋陰。溫腎寧心方便是側(cè)重溫補(bǔ)兼調(diào)和氣血，配以寧心的組方。方以淫羊藿、巴戟天溫腎助陽為主，同時(shí)用熟地黃滋養(yǎng)陰精，使陰得陽以溫化，陽得陰以化生。臣以黃連、肉桂交通心腎。鉤藤，是陳教授臨床中最常用的清心寧心之品，因其味甘性涼，清熱同時(shí)不傷正，加之入肝與心包經(jīng)，清木火之熱，而寧心安神。正如《本草綱目》云：“鉤藤，手、足厥陰藥也。足厥陰主風(fēng)，手厥陰主火，驚癇眩運(yùn)，皆肝風(fēng)相火之病，鉤藤通心包于肝木，風(fēng)靜火熄，則諸癥自除?！比粜年柹峡好黠@，可配伍蓮子心，加強(qiáng)清心安神之力，若肝火旺盛，急躁失眠，可同菊花、牡丹皮共用，清肝瀉肝同時(shí)，配合菊花升發(fā)之性，取“火郁發(fā)之”之意[17]。此方中鉤藤助黃連清心寧心，沉降心神，交通心腎。且二者于眾溫補(bǔ)之品中，可佐制其溫燥之性。配伍丹參養(yǎng)血活血，茯苓健脾益氣，和氣中之血藥郁金，以行氣活血。使全方溫而不熱，補(bǔ)而不滯。夜寐欠佳，多夢易醒加遠(yuǎn)志、酸棗仁；汗出偏多可用浮小麥、五味子收澀斂陰；還可用一味煅牡蠣，一則重鎮(zhèn)安神，二則固澀收斂。服藥后若患者口干失眠，可加重黃連用量，改熟地黃為生地黃，或加少量麥冬、五味子以增強(qiáng)滋陰斂陰之功；若患者日間出汗，動(dòng)則亦甚，予生黃芪補(bǔ)氣固表聯(lián)合太子參益氣養(yǎng)陰；若患者抑郁寡歡，悲傷欲哭，可用佛手、綠萼梅、玫瑰花等理氣解郁之品，但同時(shí)應(yīng)配伍白芍滋養(yǎng)肝之陰血；須發(fā)早白、脫發(fā)嚴(yán)重者加制何首烏、桑葚等益腎填精；視物昏花，雙目干澀者加菟絲子、決明子等。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，女，51歲，2020年10月17日初診。主訴：烘熱汗出間作1年?，F(xiàn)病史：患者年逾七七，月經(jīng)紊亂近1年，期間烘熱汗出間作，平均4～5次/d，平素自覺疲乏無力，昏昏欲睡，心慌胸悶。末次月經(jīng)：2020年8月。刻下癥：帶下量少，納食可，小便頻數(shù)，無尿急尿痛，大便如常。舌淡紫，胖大有齒痕，苔薄白，脈細(xì)。查性激素：FSH 114.16 IU/L，E2 19.21 pg/mL，TSH 2.194 μIU/mL。中醫(yī)診斷：經(jīng)斷先后諸證，腎陰陽兩虛證；西醫(yī)診斷：圍絕經(jīng)期綜合征。治法：溫腎益精寧心。方藥：淫羊藿10 g，巴戟天10 g，肉桂3 g，黃連3 g，全當(dāng)歸10 g，丹參10 g，郁金10 g，茯苓10 g，鉤藤（后下）10 g，太子參10 g，麥冬10 g，炙黃芪10 g，醋五味子6 g，浮小麥（包煎）30 g，煅牡蠣（先煎）30 g，佛手6 g。14劑，水煎服，1劑/d，早晚飯后溫服。還少膠囊口服，5粒/次，2次/d。

2診：2020年11月2日?；颊咴V諸證好轉(zhuǎn)，偶有潮熱汗出，數(shù)日1次，心慌胸悶伴頭暈，月經(jīng)仍未潮，納寐二便調(diào)。舌淡紫有齒痕苔薄，脈細(xì)。前方去麥冬、五味子，加生地黃10 g、紅花6 g增強(qiáng)養(yǎng)血活血、滋腎養(yǎng)陰之功。14劑，水煎服，1劑/d，早晚飯后溫服。坤泰膠囊口服，3粒/次，3次/d。

3診：2020年11月20日?；颊咴V無明顯潮熱汗出，無頭暈等不適，心慌胸悶明顯好轉(zhuǎn)，納寐二便如常。舌淡苔薄，脈細(xì)。恰逢霜降節(jié)后，進(jìn)補(bǔ)之時(shí)，予膏方綜合調(diào)理。方藥：炒太子參15 g，麩炒白術(shù)15 g，茯苓10 g，丹參10 g，赤芍10 g，景天三七15 g，醋春柴胡10 g，郁金10 g，梅花6 g，木香10 g，焦山楂10 g，沉香曲6 g，枸杞子10 g，酒山茱萸10 g，淫羊藿10 g，續(xù)斷10 g，桑寄生10 g，炒牡丹皮10 g，煅牡蠣10 g，大棗6 g，炙甘草3 g。制成膏方，每次1勺，早晚溫水沖服。

按語：該患者51歲，月經(jīng)紊亂，結(jié)合臨床潮熱汗出的癥狀，西醫(yī)診斷為圍絕經(jīng)期綜合征，中醫(yī)診斷為經(jīng)斷先后諸癥。腎陰漸虧，天癸將竭，故經(jīng)水漸少甚或停閉不行，陰精不足，虛熱內(nèi)擾，迫津外出可見潮熱汗出。原本陽氣虧損不顯，但陰虛日久，陽無以化，氣無所載之形，則故氣愈虛，陽愈虧。漸至無以養(yǎng)神，無以實(shí)四肢肌肉，出現(xiàn)疲乏無力，昏昏欲睡，氣虛不固則小便頻數(shù)。心陽不足，則心慌胸悶。腎陰陽俱虛，與心失交，導(dǎo)致心神不寧。治以溫陽為要，同時(shí)養(yǎng)陰寧心，益氣養(yǎng)血，方選陳霞教授經(jīng)驗(yàn)方溫腎寧心方加減。方中淫羊藿、巴戟天共為君藥，重在溫腎陽，助氣化，配麥冬、太子參養(yǎng)陰，以氣化生精，陰陽同補(bǔ)。合用交泰丸，交通心腎，肉桂溫腎陽以助心陽，黃連再加上鉤藤清心之力更強(qiáng)，清心寧心安神。當(dāng)歸、丹參養(yǎng)血活血，炙黃芪、茯苓益氣健脾還可固表，郁金一味活血行氣，使補(bǔ)氣養(yǎng)血同時(shí)，助氣血運(yùn)行。五味子和浮小麥酸收斂汗。牡蠣重在鎮(zhèn)降以安神，與清心藥同用，使心神寧，心氣降。該患者來診時(shí)表情淡漠，查促甲狀腺素未見明顯異常，考慮肝氣不舒，遂予加佛手配合郁金疏肝解郁。如此全方標(biāo)本兼顧，陰陽氣血同補(bǔ)，心腎同治，同時(shí)不忘顧護(hù)脾胃，疏肝解郁共奏交通心腎之功。而3診時(shí)該患者病情穩(wěn)定，癥狀均較前好轉(zhuǎn)，此時(shí)正值冬藏之際，陳教授認(rèn)為“人以天地之氣生，四時(shí)之法成，若治不法天之紀(jì)，不用地之理，則災(zāi)害至矣?！比祟愴槕?yīng)自然，調(diào)理機(jī)體，則百病不生。故予膏方滋補(bǔ)調(diào)理，其法仍以滋腎溫陽，益氣養(yǎng)血為主，同時(shí)解郁安神，以期達(dá)到陰平陽秘的狀態(tài)。