鄧賢斌，陳路軍，方艷琳，劉 星，張建松，陳偉容，陳文靜，張 強，何姣娜

（1．廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州510370；2.郴州市中醫(yī)醫(yī)院，湖南 郴州423000）

破格救心湯是在特定的醫(yī)療環(huán)境下，由李可于20世紀60年代初期所創(chuàng)，李可一生大部分時間在窮鄉(xiāng)僻壤、缺醫(yī)少藥的山村行醫(yī)，非危及生命，不敢言醫(yī)，一旦發(fā)病即成九死一生之局屢見不鮮。李可為救危亡于頃刻，勤求古訓，博采眾長，常破格用藥，經(jīng)40年臨床實踐逐漸定型，成功救治千余例心力衰竭、感染重癥[1]1-2，并擇要載于《李可老中醫(yī)急危重癥疑難病經(jīng)驗專輯》。該方破格重用大辛大熱之附子，破陰回陽，而挽垂絕之生命，多用于各種原因?qū)е碌年幗哧柾觯獨獗┟?，心力衰竭休克，生命垂危之證，故名破格救心湯。因超劑量使用毒性藥物，縱使療效出眾，眾多醫(yī)者仍心生畏懼，敬而遠之。為此，筆者從多維度闡釋破格救心湯超常規(guī)劑量使用藥物依據(jù)，用圓運動理論解讀破格救心湯方義，并對破格救心湯的臨床應用進行拓展。

1 破格救心湯

1.1 方藥組成熟附子30～200 g，干姜60 g，炙甘草60 g，高麗參10～30 g（另煎濃汁兌服），山萸肉60～120 g，生龍骨、生牡蠣、磁石各30 g，麝香0.5 g（分次沖服）。病勢緩者，加冷水2 000 mL，溫火煮取1 000 mL，分5次服，每2 h服1次。病危者，開水武火急煎，隨煎隨服，24 h內(nèi)頻服1～3劑。

1.2 超劑量用藥依據(jù)

1.2.1 《傷寒雜病論》本源劑量《傷寒雜病論》成書于東漢末年。因時代變更，度量衡制度隨之演變，導致經(jīng)方本源劑量成迷?，F(xiàn)代專家學者考古得出經(jīng)方1兩折合今之劑量，從1 g至15.6 g不等[2-4]。傅延齡等[5]從常識、醫(yī)理、歷史、文物和文獻等各個方面考證，認為經(jīng)方藥物計量單位1兩為13.8 g。

1.2.2 以知為度《中華人民共和國藥典》對中藥的1 d常用量及最大量做出了規(guī)范。然而中藥的用量并非一成不變，特別是面對急危重癥、陳頑固疾時。仝小林在《方藥量效學》[6]中強調(diào)：“提倡經(jīng)方大劑量，是針對特定的病情——急危重癥，特定的階段——急性發(fā)作，使用大劑量來扼制病勢、控制病情、迅速起效，中病即減、中病即止?！?/p>

《傷寒雜病論》中不乏增加用藥劑量的論述。因病重藥輕，藥未中病，增加藥物劑量，從而達到以知為度的目的，解表類方劑以遍身微似有汗為度，攻下類方劑以得下或快利為度，涌吐類方劑以吐為度。

1.2.3 臨床安全性研究 李可老一生所用附子超過5噸，經(jīng)治患者在1萬例以上，垂死患者有24 h用附子500 g以上者，無一例中毒[1]3。大量的臨床研究[7-8]亦證明了大劑量附子的安全性。盧曉鵬等[9]通過回顧性分析使用破格救心湯真空袋治療的96例危急重癥患者，在治療過程中均未發(fā)現(xiàn)嚴重不良反應，也未發(fā)現(xiàn)血液、肝腎、心臟、消化、泌尿等系統(tǒng)或器官毒性的證據(jù)。黃臻等[10]一項34例破格救心湯治療嚴重心力衰竭安全性研究顯示破格救心湯組治療過程中未出現(xiàn)附子中毒癥狀，治療后復查血常規(guī)、肝腎功能無異常，治療全程無心電圖異常，未出現(xiàn)嚴重不良反應。

2 破格救心湯圓運動方解

2.1 圓運動溯源圓運動理論源于河圖（見圖1）和后天八卦（見圖2）。河圖之象，天一生水，地六成之，為北水；地二生火，天七成之，為南火；天三生木，地八成之，為東木；地四生金，天九成之，為西金；天五生土，地十成之，為中土。河圖四正方位，二陰二陽，左上木火為陽，右下金水為陰，與中央陰土陽土相配，就變成太極圖。此時水為太陰，火為太陽，木為少陽，金為少陰，乃為太極四象?！吨芤住ふf卦傳》云：“帝出乎震，齊乎巽，相見乎離，致役乎坤，說言乎兌，戰(zhàn)乎乾，勞乎坎，成言乎艮?！泵麨楹筇彀素裕素晕痪影朔?，實為陽氣從萌芽，逐漸充盛而釋放，轉(zhuǎn)而收斂潛藏的過程，亦為五行相生的過程。

圖1 河圖

圖2 后天八卦圖

《黃帝內(nèi)經(jīng)》把河圖和后天八卦之陰陽五行觀引用到中醫(yī)學領(lǐng)域，并在臨床實踐中不斷升華，形成了五臟氣機圓運動圖（見圖3）。如《素問·天元紀大論篇》云：“然天地者，萬物之上下也。左右者，陰陽之道路也；水火者，陰陽之征兆也；金木者，生成之終始也。氣有多少，形有盛衰，上下相召，而損益彰矣?！薄端貑枴に臍庹{(diào)神大論篇》以陽氣的生長收藏概括四季的特點。春三月發(fā)陳以養(yǎng)生，肝應之；夏三月蕃秀以養(yǎng)長，心應之；秋三月容平以養(yǎng)收，肺應之；冬三月閉藏以養(yǎng)藏，腎應之?！端貑枴げ貧夥〞r論篇》云：“脾主長夏”。如此，隨著陽氣的生長化收藏而表現(xiàn)出四（五）季更替，周而復始成循環(huán)無端之圓運動。

圖3 五臟氣機圓運動圖

清代黃元御從氣分陰陽而化生五行立論。氣含陰陽，清者為陽，濁者為陰，清濁之間謂中氣，是為中土。氣之升降化生四象，是為一氣周流，左升右降，土樞四象之圓運動雛形。民國時期彭子益正式提出“圓運動”，并以圓運動理論解釋天地運行規(guī)律、人體生理病理，確立以五臟為中心的圓運動理論，以圓運動理論分析六經(jīng)用藥。李可搜集彭子益講稿，匯編為《圓運動的古中醫(yī)學》。至此，圓運動理論已臻完善。

2.2 破格救心湯圓運動方解本方由《傷寒雜病論》中四逆湯、參附龍牡救逆湯及《醫(yī)學衷中參西錄》中來復湯加減而成。方中重用附子、山茱萸，并加麝香。暗合五行相生，左升右降，中土斡旋，一氣周流之圓運動之理（見圖4）?！端貑枴饨蛔兇笳撈吩唬骸皷|方生風，風生木，其德敷和，其化生榮，其政舒啟，其令風，其變振發(fā)，其災散落?！薄端貑枴り庩枒蟠笳撈吩疲骸皷|方生風，風生木，木生酸，酸生肝”。木氣生發(fā)有序則呈敷和、繁榮、舒啟之象，生發(fā)太過或不及則振發(fā)、散落。張錫純[11]24認為凡人元氣之脫，皆脫在肝。故人虛極者，其肝風必先動，肝風動，即元氣欲脫之兆也。山萸肉，味酸性溫，大能收斂元氣，振作精神，固澀滑脫[11]210。因得木氣最濃，收澀之中兼具條暢之性……肝虛內(nèi)風萌動，且斂正氣而不斂邪氣。故重用山萸肉補肝木制木動生風以防元氣暴散，從而使木氣有序生發(fā)，促木生火?！侗窘?jīng)疏證》云：“姜以中夏發(fā)生，是感火氣以動矣，故其性溫，乃旋交濕令，而姜枝葉長茂，根株橫溢，是感土氣以昌盛矣，故其色黃……則火者其稟，土者其體?！惫矢山翜兀a火助陽以暖土，此火生土也?！盎鹪谏蟿t生濕，火在下則生氣”，干姜之火，必得炙甘草、人參甘溫補中土而伏于土下以生中氣，中氣旋轉(zhuǎn)以溉四旁[12]，此土生金也。牡蠣[13]假海水之沫，凝結(jié)而成形，稟寒水之精，具堅剛之質(zhì)，動則開，靜則合，應坎卦之二陰爻，最得腎水封藏之性；龍骨乃哺乳動物骨骼之化石，蟄伏土中，得萬年醇厚之土氣氤氳而成，最具翕吸之性。龍屬陽而潛于海；磁石吸納上下；三者皆具金之斂降肅殺之性，而導陽熱入寒水中。此金生水。附子大辛大熱，益火之源，以消陰翳，火性迅發(fā)，起效迅猛，通行十二經(jīng)脈，破陰回陽，為回陽救逆第一品。其性走而不守，溫腎水，以助木氣生發(fā)，此水生木也。麝香辛香走竄，開心竅，醒神明。諸藥合力，中氣升降斡旋，四維升降浮沉破“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危”之局，而現(xiàn)一氣周流，陰陽交泰之象，故爾危命再現(xiàn)生機。李可謂本方可挽垂絕之陽，救暴脫之陰。凡內(nèi)外婦兒各科危急重癥，元氣暴脫，心力衰竭休克，生命垂危者有奇效。

圖4 破格救心湯圓運動圖

3 臨床拓展應用

筆者在臨床中基于目前藥物的現(xiàn)狀對處方進行了細微的加減，又因用藥劑量的大小，對臨床應用進行了拓展。

3.1 改良破格救心湯李可原方中本有磁石，但今入藥之磁石皆煅用，其“磁性”全無，亦即無吸附上下內(nèi)外之性也，反增服藥后滯納中土，故去之。原方本來有麝香，但現(xiàn)在天然麝香罕見，人工麝香亦真假難辨，且價格高昂，亦去之。臨床用之，仍效如桴鼓，且胃腸道不適反應少見。

3.2 大劑量破格救心湯處方：熟附子90～120 g，干姜60～90 g，炙甘草60～90 g，生曬參（或紅參）30～45 g（另燉兌入，或高麗參15～30 g，打粉沖服，切片另燉亦可），山萸肉90～120 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g。本方用量大，破陰散寒，回陽救逆，使中氣斡旋，四維升降浮沉有序，一氣周流。適應證包括臨床常見的各種臟器功能衰竭（尤其是循環(huán)衰竭[14]）、各種休克、膿毒血癥[15-16]等危重癥，屬“陰盛格陽，虛陽浮越”者。王順治[17]認為，應用附子“急病宜量大，緩病宜量小；袪邪宜量大，扶正宜量小；回陽宜量大，溫陽宜量小……補陽散寒宜初量小而后漸量大，回陽救逆宜初量大而漸量小”。救急救危，熟附子用至90～120 g方可破陰散寒，回陽救逆。山萸肉、干姜、炙甘草用量隨附子用量而變化，固脫、厚土且減少附子的毒性。救亡救脫之時，宜使用高麗參大補元氣。若條件有限，可用生曬參或紅參。生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)潛藏之用，各30 g足以，量過大礙胃。使用大劑量附子時，多畏去毒性而懼用。本方通過附子與干姜、炙甘草配伍，久煎等方式，從而達到降低附子毒性、存效增效的目的[18]。

3.3 中劑量破格救心湯處方：熟附子45～60 g，干姜45～60 g，炙甘草45～60 g，生曬參（或紅參或高麗參）30 g（另燉兌入），山萸肉45～60 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g。附子用量為45～60 g，破陰回陽之力度較大劑量弱，適用于大劑量破格救心湯的序貫治療，或隱匿性心力衰竭發(fā)作（平臥則咳嗽、夜間陣發(fā)性呼吸困難）、急慢性心力衰竭穩(wěn)定期、各種休克、吐瀉、出血等辨證屬少陰寒化者，病情一般較重。

3.4 小劑量破格救心湯處方：熟附子15 g，干姜15 g，炙甘草15～30 g，生曬參（或紅參）15 g（另燉兌入），山萸肉15 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g。本方劑量偏小，取“少火生氣”之意，可配合服用金匱腎氣丸，溫養(yǎng)少陰，緩緩圖治。且炙甘草用量一般大于熟附子、干姜用量以土伏火。本方較之人參四逆湯，增加了山萸肉、生龍骨、生牡蠣，溫養(yǎng)腎陽的同時，顧及了陽氣升降，更有利陽氣的生成及潛藏。本方適用于亞健康狀態(tài)、慢性疲勞綜合征、慢性心力衰竭穩(wěn)定期、全身退行性疾病等病情緩，屬少陰寒化者。當下迫于生活或工作壓力，過勞、熬夜、飲食不節(jié)、嗜食生冷而耗傷陽氣出現(xiàn)以精神疲倦、失眠、畏寒為主要表現(xiàn)的亞健康狀態(tài)、慢性疲勞綜合征、全身退行性疾病比比皆是?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩唬骸瓣枤庹?，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！标枤獬渥愎署B(yǎng)神則精，養(yǎng)筋則柔。宜使用小劑量破格救心湯，配合服用金匱腎氣丸以少火生氣之法，使氣壯。

4 驗案舉隅

4.1 肺部感染，膿毒血癥，多器官功能障礙綜合征（MODS）案 患者，男，82歲，2015年11月2日初診。主訴：咳嗽、胸悶氣促8 d?；颊哂?015年10月25日出現(xiàn)咳嗽，胸悶氣促，自行服用阿莫西林克拉維酸鉀，癥狀無明顯改善。2015年10月28日出現(xiàn)昏昏欲睡，收入院治療。入院完善相關(guān)檢查（2015年10月28日），血常規(guī)：紅細胞2.38×1012/L，血紅蛋白67.2 g/L，白細胞9.65×109/L，嗜中性粒細胞百分比89.31%；腎功能：尿素24.8 mmol/L，尿酸607.7 μmol/L，肌酐346.4 umol/L；降鈣素原0.79 mg/L；C反應蛋白178.66 mg/L；B型鈉尿肽前體7 533 pg/mL；胸片：考慮雙下肺感染；右肺門影增濃，雙側(cè)肋膈角稍變鈍，心血管疾患待查。予抗感染、解痙平喘、化痰等治療5 d，患者癥狀無明顯改善。復查降鈣素原2.47 mg/L；C反應蛋白153.09 mg/L。感染加重?；颊呶窇州斠海庵莒o脈條件差，且反復住院，多次建立深靜脈通道，再次行深靜脈置管術(shù)難度相對較大（頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈等均多次穿刺，目前右側(cè)頸內(nèi)穿刺部位仍有疼痛）。與患者及家屬溝通后，暫停補液，以中醫(yī)治療為主?？淘\：兩顴潮紅，昏昏欲睡，咳嗽，咳痰，胸悶氣促，活動后明顯加重。胃納差，大便干，小便少；舌淡，少苔，左寸關(guān)沉弱，尺滑，右脈浮滑大。既往有高血壓病3級極高危、高血壓腎病慢性腎臟?。–KD）5期、重度貧血、冠心病經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)后、胃2/3切除術(shù)后殘胃炎病史。西醫(yī)診斷：肺部感染；膿毒血癥；多臟器功能不全；高血壓病3級極高危；高血壓腎病CKD5期；冠心病PCI術(shù)后。中醫(yī)診斷：肺熱病（少陰寒化，陰盛格陽證）。治以溫養(yǎng)少陰，破陰回陽，方用大劑量破格救心湯加減。處方：附片90 g，干姜30 g，炙甘草60 g，山茱萸90 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，生曬參30 g（另燉兌入），砂仁10 g，苦杏仁30 g，紫菀30 g，款冬花30 g，生半夏30 g，白芥子30 g，茯苓60 g。2劑，1劑/d，水煎服，加水1 500 mL，大火燒開，小火煎2 h，煮取約450 mL，分3次溫服。服藥2劑后，患者精神好轉(zhuǎn)，咳嗽咳痰、氣促明顯改善，胃納改善，大便通暢，尿量增多。守方續(xù)服4劑。

2診：2015年11月8日，患者氣促改善，精神好轉(zhuǎn)，無明顯咳嗽咳痰；舌淡紅，少苔，脈滑。復查C反應蛋白12.35 mg/L，降鈣素原0.30 mg/L。胸部X片示：雙下肺感染較前吸收。于次日帶藥出院。續(xù)予小劑量破格救心湯加減以溫養(yǎng)少陰，處方：附片15 g，炮姜15 g，炙甘草30 g，山萸肉30 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，生曬參10 g（另煎兌入），砂仁10 g，茯苓30 g。7劑，1劑/d，水煎服，加水1 000 mL，大火燒開，小火煎1.5 h，煮取約300 mL，分2次溫服。配合服用金匱腎氣丸（大蜜丸）1粒/d。半年內(nèi)患者病情穩(wěn)定，未住院治療。

按語：患者年過80，基礎(chǔ)疾病多，久病及腎，腎水虧耗，胃乃“水谷之?！?，胃大部切除，腐熟水谷之所受損，氣血生化乏源。先后天兩本虛損，衛(wèi)表不固，復感外邪直中足少陰腎，腎陽不足，陰盛格陽于上，腎水耗竭，水不涵木，肝木化風欲脫，故見兩顴潮紅，胸悶喘促。木不化火，君火不明則昏昏欲睡。中土失運，并從濕化，則納差，咳痰。土不生金，陽明燥金失于順降則大便干。舌淡，少苔乃陰陽兩虛，津不上呈之象。左寸關(guān)沉弱，尺滑主腎為寒邪所乘，水不生木，木不生火。右脈浮滑大為陽明燥金順降不及之象。病情危重，病勢緊急，陽氣欲脫，急予大劑量破格救心湯回陽救逆。熟附子破陰寒，回真陽，補腎水，使水生木，山萸肉補肝木，制風動以促木生火，干姜補火生土，炙甘草、人參厚中土以生金，龍骨、牡蠣導熱入寒水以金生水。加白芥子、半夏、紫菀、款冬花、杏仁降陽明，化痰濁。如此則浮陽潛入水中，恢復一氣周流，轉(zhuǎn)危為安。陰盛格陽之局已破，痰濁化，仍少陰寒化，脾腎虛損，故予小劑量破格救心湯并配合服用金匱腎氣丸溫養(yǎng)先后天以善后。

4.2 擴張型心肌病，心力衰竭案 患者，男，44歲，2020年9月2日初診。主訴：胸悶，活動后氣促1年，加重1 d?；颊哂?019年9月出現(xiàn)胸悶，活動后氣促乏力，未重視。昨日患者勞累氣促加重，遂至我院就診，并收入院治療。完善相關(guān)檢查，心臟彩超：左房內(nèi)徑為35 mm，左室內(nèi)徑為57 mm，左室收縮功能為38%，左室舒張功能為23%；左心增大，左室壁運動彌漫性減弱；主動脈瓣及三尖瓣輕度關(guān)閉不全，左室收縮功能、舒張功能降低。B型腦鈉肽前體1 230 pg/mL。刻診：胸悶，氣促，活動時加重，平臥則咳嗽，精神疲倦，胃納差，小便少，大便尚調(diào)，夜寐欠佳；舌淡紅，苔薄白，脈沉細。西醫(yī)診斷：擴張型心肌??；慢性心力衰竭急性失代償。中醫(yī)診斷：心衰病（少陰寒化，水氣凌心證）。治以溫陽化飲，方用中劑量破格救心湯加減。處方：炮附片60 g，干姜45 g，炙甘草60 g，生曬參30 g，山萸肉60 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，茯苓60 g。5劑，1劑/d，水煎服。加水1 500 mL，大火燒開，小火煎2 h，煮取約450 mL，分3次溫服。

2診：2020年9月7日，患者胸悶氣促明顯改善，尿量增多；舌淡紅，苔薄白，脈沉細。輔助檢查：B型腦鈉肽前體320 pg/mL。續(xù)擬溫養(yǎng)少陰之法，予中劑量破格救心湯加減。處方：炮附片45 g，干姜15 g，炙甘草30 g，人參15 g，山萸肉45 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，茯苓30 g。5劑，1劑/d，水煎服。加水1 500 mL，大火燒開，小火煎2 h，煮取約450 mL，分3次溫服。配合服用金匱腎氣丸（大蜜丸）1粒/次，2次/d。

3診：2020年9月12日，患者胸悶氣促改善，爬2層樓時氣促，無胸悶，平臥無咳嗽。精神好轉(zhuǎn);舌淡紅，苔薄白，脈沉細?？捎鑾幊鲈?。續(xù)擬溫養(yǎng)少陰之法，予小劑量破格救心湯加減。處方：炮附片15 g，干姜15 g，炙甘草30 g，人參15 g，山萸肉15 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，茯苓30 g。15劑，1劑/d，水煎服。加水1 000 mL，大火燒開，小火煎1.5 h，煮取約300 mL，分2次溫服。配合服用金匱腎氣丸（大蜜丸）1粒/次，2次/d。

患者服完15劑后，門診隨診，繼續(xù)守3診處方服用30劑，1劑/d，水煎服。加水1 000 mL，大火燒開，小火煎1.5 h，煮取約300 mL，分2次溫服。至今心衰未發(fā)作。2021年2月2日復查心臟彩超：左房內(nèi)徑32 mm，左室內(nèi)徑51 mm，左室收縮功能56%，左室舒張功能29%；左室壁運動彌漫性減弱；左室收縮功能、舒張功能測值正常。

按語：患者為公司職員，雖值壯年，然作息不規(guī)律，久坐、熬夜、過勞。久坐傷腎，夜不能寐，陽不入陰，耗傷陽氣。久則心陽不展，水液失腎陽之溫煦，不循常道，上凌于心則胸悶，下則制約腎陽，有逼迫陽氣上脫之勢，故初診擬中劑量破格救心湯加茯苓溫潛陽氣，溫養(yǎng)化飲。2診、3診時，患者胸悶氣促改善，精神好轉(zhuǎn)，可安然入睡，陽氣得潛，君火明，相火歸位，即當逐漸減少附子用量，即以小劑量破格救心湯配合金匱腎氣丸，以少火生氣，調(diào)補腎精，恢復人體一氣周流之圓運動。