竇亞飛，閆永彬

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000

小兒食積是指飲食不當(dāng)，損傷脾胃，引起食物積滯于內(nèi)，出現(xiàn)腹脹、腹痛、嘔吐或泄瀉的一種病癥［1］。若積久不消，遷延失治，可發(fā)展為疳積，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之營養(yǎng)不良、貧血、佝僂病、矮小癥等。西醫(yī)常采用促胃動力藥、助消化藥、抑制胃酸分泌藥等對癥治療［2］，但常治標(biāo)不治本。閆永彬教授為河南中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，從事臨床和科研工作30余年，擅長運用中醫(yī)藥防治小兒消化系統(tǒng)疾病，筆者有幸跟診，現(xiàn)將閆老師治療小兒食積經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

《諸病源候論·小兒雜病諸候》言：“宿食不消候……食傷飽候?！薄毒霸廊珪ば簞t》云：“蓋小兒之病，非外感風(fēng)寒，則內(nèi)傷飲食?！薄栋Y因脈治》提出了“食積咳嗽”“食積喘逆”“食積泄瀉”“食積腹痛?！笔撤e可誘發(fā)小兒感冒、發(fā)熱、乳蛾、咳喘、腹痛、吐瀉、厭食、盜汗、夜啼、抽搐、遺尿等［3］。食積病機為小兒脾胃薄弱、飲食不知自節(jié)、家長喂養(yǎng)不當(dāng)或調(diào)護不周，致乳食停聚中脘，積而不化，氣滯不行。畢可恩將小兒食積劃分為“食積早期、食積化熱、郁熱傷津、脾胃并傷”4個階段［4］，張介安［5］認為，食積分傷食早期、食郁化熱、傷損元氣3個階段。

2 食積兼證

《幼科發(fā)揮》云：“脾胃壯實，四肢安寧，脾胃虛弱，百病峰起。”脾胃乃正氣之本，正氣虛則百病始生［6］。小兒臟腑嬌嫩，脾胃之體成而未全，脾胃之氣全而未壯，《嬰童百問》言：“此由飲食無度，多餐過飽，飽后即睡得之，是為食積?！遍Z老師認為，小兒食積內(nèi)因為脾不足，外因為飲食失宜，可化熱、化郁、化濕。食積內(nèi)存，首傷脾胃，脾失運化，致水谷精微輸布障礙，食積日久，濕熱內(nèi)盛，可出現(xiàn)食積化濕證；水谷精微不能上輸于肺，母病及子，累及于肺，肺金受感，可見食積化熱證；脾失健運，水谷精微不足，氣血生化乏源，肝體無以濡養(yǎng)而肝氣郁滯，可見食積化郁證。

2.1 食積化熱證葉天士《臨證指南醫(yī)案·幼科要略》記載：“襁褓小兒，體屬純陽，所患熱病最多?！遍Z老師認為，小兒乃純陽之體，食積日久，易從陽化熱，可出現(xiàn)發(fā)熱，發(fā)熱特點為：以中度發(fā)熱（38.5℃左右）為主，偶見高熱，多見于午后及夜間；手足心熱，肚熱明顯，伴有不思飲食、口唇干紅、口臭、腹脹或痛、臍周可有輕壓痛、大便干、小便黃、舌質(zhì)紅、苔黃膩或厚膩、脈滑數(shù)。化熱日久，上熏咽喉，灼腐肌膜，潰爛化膿，腐膿成片，發(fā)為乳蛾。該證病機關(guān)鍵為食滯中焦，氣機郁滯，郁久化熱。正如《馮氏錦囊秘錄·雜癥大小合參·幼科發(fā)熱論證》說：“論夫小兒氣稟純陽，血氣壅盛，故臟腑易于生熱，陰陽氣變，薰蒸于外，致令身熱也?！遍Z老師多用枳實導(dǎo)滯方消積祛熱，積滯消則內(nèi)熱蘊蒸無源［7］。

驗案1：患兒，男，5歲3個月，2020年8月22日初診。主訴：易乳蛾，易發(fā)熱，約每月1次?；純浩剿靥羰常噘|(zhì)紅，苔薄黃，脈數(shù)，證屬食積化熱證，治以清熱消積導(dǎo)滯，藥物組成：麩炒枳實6 g，石膏30 g，炒神曲10 g，焦山楂10 g，茯苓10 g，黃芩10 g，黃連6 g，麩炒白術(shù)12 g，澤瀉10 g，白花蛇舌草20 g。顆粒劑，14劑，日1劑，水沖服。復(fù)方小兒雞內(nèi)金咀嚼片3盒，小兒食積膏8貼，貼于神闕穴，日1次，每次4～6 h。

按：乳蛾多為肺胃郁熱，熏蒸咽喉所致。本例患兒平素飲食不節(jié)，食滯中焦，郁而化熱，伏熱上沖咽喉，發(fā)為乳蛾。上方中石膏甘寒，清肺胃實熱，黃芩、黃連苦寒清熱，茯苓、白術(shù)健脾理氣，且防黃芩、黃連苦寒傷胃，炒神曲、焦山楂消食助運，白花蛇舌草清熱解毒。輔以復(fù)方小兒雞內(nèi)金咀嚼片健脾開胃消積，現(xiàn)代研究表明，雞內(nèi)金含有多種氨基酸、維生素、胃激素、類角蛋白及胃蛋白酶等，具有增強胃液分泌、促進消化、加快胃排空的作用［8-9］。配以食積膏穴位貼敷神闕穴，由體表通達臟腑，發(fā)揮健脾消積的作用［10］。

2.2 食積化郁證肝為剛臟，喜條達，主疏泄，其疏泄功能依賴脾胃的健運，脾失健運，乳食停聚中焦，積而不化，氣滯不行，水谷精微輸布障礙，氣血生化乏源，肝體無以濡養(yǎng)致肝氣郁滯。肝疏泄功能失調(diào)可致胸悶太息、納呆腹脹、腸鳴泄瀉、脾氣急躁、易怒［11］。憂思傷脾，脾不升清，胃不降濁，可致火郁、食郁，甚至致濕郁和痰郁。氣行則血行，氣暢則痰、火、濕、食郁皆解。閆老師常以越鞠保和丸行氣解郁，消食化滯。

驗案2：患兒，男，3歲9個月，2020年9月23日初診。主訴：納差1個月余?；純浩剿乜诔簦赘忻?，易咽紅，夜眠欠安，脾氣急躁，大便干，1～2日1行，小便正常，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈數(shù)。診斷為食積化郁證（食、火、氣郁為主），給予越鞠保和丸治療，藥物組成：醋香附10 g，川芎5 g，炒梔子10 g，麩炒蒼術(shù)10 g，炒神曲10 g，焦山楂10 g，茯苓10 g，陳皮6 g，連翹10 g，炒萊菔子10 g，法半夏6 g，檳榔10 g，麩炒枳實6 g，木香10 g，枇杷葉6 g。顆粒劑，7劑，日1劑，水沖服。復(fù)方小兒雞內(nèi)金咀嚼片2盒，小兒食積膏8貼，貼于神闕穴，日1次，每次4～6 h。

按：本例患兒以食、火、氣郁為主，當(dāng)治以扶脾開郁、行氣消食，方選越鞠保和丸加減。方中醋香附行氣解郁，川芎活氣行血，神曲、山楂消食和胃，保和丸消食化滯，理氣和胃，木香、枳實理氣和胃，檳榔行胃腸之氣，消積導(dǎo)滯，枇杷葉降胃氣，清肺熱。研究表明，越鞠保和丸具有加快胃排空、增加腸道蠕動、加強胃蛋白酶活性的功能［12］。

2.3 食積化濕證脾胃是氣機升降樞紐，脾主運化，胃主受納，脾氣散精，脾胃運化失司，可致濕邪內(nèi)生，熱聚脾胃，濕熱內(nèi)盛，出現(xiàn)納差、嘔吐、腹脹滿悶，便溏、泄瀉等癥。小兒脾常不足，乳食不知自節(jié)，偏食嗜食、暴飲暴食，或過食肥甘厚膩，煎炸炙煿，生熱助濕，致胃之脈絡(luò)閉塞不通，正如薛生白所說：“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱?！遍Z老師以三仁湯清熱化濕，宣暢氣機，消食化積，療效顯著。

驗案3：患兒，男，3歲6個月，2020年8月28日初診。主訴：納差2個月余?；純航?個月余納差，惡心，腹脹，無腹痛，舌質(zhì)紅，苔滑膩，脈滑。診斷：食積，中焦?jié)駸嶙C，治以清熱化濕，消食化積。方選三位湯加減，藥物組成：麩炒薏苡仁20 g，淡竹葉10 g，姜厚樸6 g，姜半夏6 g，滑石10 g，炒苦杏仁10 g，焦山楂10 g，炒神曲10 g，通草3 g，豆蔻3 g，太子參10 g，廣藿香10 g。顆粒劑，14劑，日1劑，水沖服。復(fù)方小兒雞內(nèi)金咀嚼片1盒，忌食生冷、甜膩、辛辣之物。治療2周后，納差減輕，偶有干嘔，無惡心，無腹脹，二診在原方基礎(chǔ)上去廣藿香，加蠶沙化濕和胃。1周后電話隨訪，患兒納食可，無惡心、嘔吐，無腹脹。

按：本例患兒為食積中焦?jié)駸嶙C，治以清熱化濕、消積導(dǎo)滯、宣暢氣機。方中杏仁宣上焦氣機，豆蔻暢中焦?jié)駵瘽崂須?，薏苡仁益脾，滲下焦?jié)駸?，使?jié)駸釓南露?，滑石清熱祛濕，通草、淡竹葉淡滲清熱利濕，半夏、厚樸行氣除滿，化濕和胃，麩炒神曲健脾和胃，消食化積，太子參清補脾胃，固護正氣，廣藿香芳香化濕，助脾氣升清，蠶沙和胃化濁［13］。諸藥合用，使氣機宣暢，熱消濕除。

3 結(jié)語

《脾胃論》云：“內(nèi)傷脾胃，百病由生”。閆老師認為，食積不僅僅是一種疾病，還可作為病理產(chǎn)物，影響氣機升降，可化熱、化郁、化濕，治療食積不僅要消積導(dǎo)滯，健運脾胃，還需清熱、行氣解郁、分解濕熱、宣暢氣機。因此，臨證當(dāng)辨熱、郁、濕，依證采用清熱、開郁、化濕三法。平素還需注重飲食調(diào)護，《素問·熱論》言：“病熱少愈，食肉則復(fù)，多食則遺，此其禁也。”［14］乳食宜定時定量，不應(yīng)過饑過飽，忌冷飲、油炸、肥膩之物，“五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充”。注重飲食調(diào)養(yǎng)，才能使脾健胃強，防止食積復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)化為他證。